Ребамипид (он же ребагит) — «чудо-препарат», который любят назначать российские гастроэнтерологи Об этом препарате…

Ребамипид (он же ребагит) — «чудо-препарат», который любят назначать российские гастроэнтерологи

Об этом препарате хорошую статью написал врач-гастроэнтеролог и популяризатор доказательной медицины Андрей Харитонов:

«Волшебная таблетка» при желудочно-кишечных заболеваниях
Харитонов Андрей Геннадьевич

Поговорим о ребамипиде (Р). Созданный более 30 лет назад, не зарегистрированный в США и Европе этот препарат неожиданно стал популярным в России. Из каждого утюга звучит хвалебная песнь о том, насколько он хорош при различных патологиях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). И сразу хочется разобраться, так ли это.

Р. изначально исследовался в качестве средства для лечения язвенной болезни желудка. Молекула Р. подавляет синтез воспалительных молекул (цитокинов и хемокинов), уменьшает активность провоспалительных клеток, снижая таким образом активность воспаления в слизистой оболочке желудка. Кроме того, стимулируя выработку некоторых веществ (эпидермальный фактор роста и т.д.), Р. способствует восстановлению желудочного эпителия. В исследованиях показано ускорение заживления крупных (>1 см) язв желудка после эрадикации при применении Р. в течение 7 недель [PMID: 17701133]. Включение Р. в состав эрадикационной терапии повышает эффективность лечения (ОШ 1,737, мета-анализ PMID: 25521728)

Еще одной доказанной (и прописанной в инструкции к препарату) точкой приложения Р. является поражение ЖКТ нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), включая НПВП-гастро- и энтеропатии. Известно, что основная причина эрозий и язв на фоне НПВП – снижение синтеза простагландинов. Р. стимулирует выработку простагландинов E2 и I2. Метаанализ показал большую эффективность Р. по сравнению с плацебо в профилактике и лечении НПВП-гастроэнтеропатий [PMID: 23456504]. Другой мета-анализ показал эффективность комбинации ингибиторов протонной помпы и Р. в лечении аспирин-индуцированных гастроэнтеропатия [PMID: 34475825].

Еще одно показание для назначения Р. — «хронический гастрит». Рандомизированные исследования показали, что Р. снижает выраженность активности воспаления (нейтрофильной инфильтрации) в слизистой оболочке желудка [PMID: 26060821 и PMID: 26369655] в случае длительного (до 6-12 месяцев) применения.

Это все показания, описанные в инструкции к Р. Теперь разберем ряд других показаний, которые рассматриваются в России.

1) Гастрит с атрофией и кишечной метаплазией.

Есть данные небольшого рандомизированного исследования (178 больных), в котором препарат был эффективен в снижении выраженности кишечной метаплазии в желудке при длительном применении [PMID: 26060821]. В 2022 году опубликованы результаты исследования, показавшего, что использование Р. в течение года уменьшает выраженность атрофии и метаплазии только в антральном отделе (но не в теле!) желудка у лиц, которые перенесли эндоскопическую резекцию слизистой по поводу дисплазии или раннего рака желудка [PMID: 34052947]. И где здесь про «ребамипид может вылечить метаплазию»?

2) Функциональная диспепсия (ФД).

В 4-недельном японском исследовании Р.был не более эффективен, чем плацебо в купировании симптомов ФД в целом, хотя по некоторым проявлениям (вздутие, боль, отрыжка) и улучшению качества жизни достоверные различия все-таки были найдены [PMID: 170740210].

Эти данные подтвердил и мета-анализ клинических исследований, проведенный в 2018 и включавший 17 исследований (2170 больных с органической диспепсией и ФД, PMID: 29192375). При органической диспепсии Р. был достоверно эффективнее плацебо (не зря же в показаниях есть НПВП-гастропатия!). А вот для ФД потребовалось выполнить субанализ, чтобы показать, что при приеме препарата снижалась выраженность симптомов в баллах. Короче, «наскребли по сусекам» достоверность, но хоть какая-то доказательная база появилась.

Р. не включен в канадско-американские(2017), корейские (2020) и японские (2022) рекомендации по лечению ФД. Рекомендации по ФД из Азии (Таиланд, 2019) рассматривают возможность применения Р. у лиц с ФД, не ответивших на терапию ингибиторами протонной помпы.

А что же российские рекомендации? Версия рекомендаций от 2016 года не содержит ни слова о Р., но впереди нас ждёт обновление. А про хвалебные песни и утюги я написал выше.

3) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Исследований Р. при ГЭРБ мало. Заслуживает внимание разве что статья, в которой сравнивалась эффективность комбинации Р. с ингибитором протонной помпы эзомепразолом и монотерапия эзомепразолом в течение 4 недель [PMID: 27282265]. Снижение выраженности симптомов было достоверно большим в группе пациентов, получавших комбинированную терапию.

Ах, да, еще была небольшое исследование [PMID: 20198424]: 40 больных с ГЭРБ и 2 месяца терапии (лансопразол + Р. и просто лансопразол). В ходе динамического наблюдения у лиц из первой группы терапии достоверно реже наблюдался рецидив заболевания в течение года.

Несмотря на ограниченность данных, Р. был включен в отечественные рекомендации по лечению ГЭРБ. Не поспешили ли?

4) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК).

Часто сталкиваюсь с назначениями врачей Р. при язвенном колите (ЯК). А вот откуда растут ноги: в отечественных статьях по Р. (есть у нас такая особенность — писать не о болезнях, а о препарате) рассказывается о том, что он может быть эффективным при этой патологии. В качестве аргументов приводят три статьи японских авторов (11 + 11 + 20 пациентов с ЯК и отсутствие группы плацебо). Маловато для доказательной медицины, не находите?

Не назначайте и не используйте Р. для лечения ВЗК!

5) Микроскопический колит (МК).

Поскольку российских рекомендаций по МК нет, то вроде бы и Р. туда не включить. Однако в 2021 году был опубликован огромный и интересный труд отечественных ученых – Мультидисциплинарный национальный консенсус по синдрому повышенной эпителиальной проницаемости. В одном из разделов рассматриваются перспективы применения Р. при МК. Так как в качестве возможного (но недоказанного на 100%) механизма развития болезни можно рассматривать повышенную кишечную проницаемость, а Р. на нее влияет позитивно, то это (цитирую) «делает обоснованным изучение возможностей цитопропротективной терапии» при МК.

Ох, напоминает это всё старый анекдот: «Рыба живет в воде, шерсти у нее конечно нет, но вот если бы она у нее была, то в ней обязательно водились бы блохи».

6) Синдром раздраженного кишечника (СРК).

Это я оставил на закуску. Сплошь и рядом вижу назначения Р. при СРК, якобы для лечения воспаления и снижения все той же повышенной кишечной (эпителиальной) проницаемости. Хотите узнать, сколько исследований Р. при СРК есть?

Ноль. Zero.

Есть указание все в том же Мультидисциплинарном национальном консенсусе о том, что Р. может быть применен при СРК, но никаких даже самых натянутых обоснований не представлено.

Р. не включен не в одну из актуальных рекомендаций по лечению СРК: британцы, американцы, канадцы и даже японцы (а Р. впервые создан в их стране) не верят на слово, им подавай качественные исследования. А исследований пока нет.

Не назначайте и не используйте Р. для лечения СРК!

Резюме.

Меня часто упрекают в нелюбви к Р. Это не «нелюбовь». Я хорошо отношусь к препарату, если он назначается по показаниям.

Коллеги, услышав о новом популярном препарате, давайте не будем верить на слово представителям фармкомпаний и докладчикам в красивых костюмах на конференциях. Постараемся найти научные данные, подтверждающие их слова.
Источник: канал Андрея Геннадьевича Харитонова
https://vk.cc/ch7hCd

Ранее в паблике «Доказательная медицина» про ребамипид был опубликован материал:

О проблемах российской гастроэнтерологии, увязшей в мифах и заблуждениях.
…К таким докладчикам приходят фармкомпании и покупают рекламу в докладе на медицинской конференции. Врачи слушают, записывают и назначают… В России включают в рекомендации препараты, которым по 30–40 лет и качественных исследований которых так и не провели. Даже страна-разработчик пишет (про ребамипид): «Эффективность крайне сомнительна».
https://vk.com/wall-136637198_115513

#гастроэнтерология