РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ.
ВВЕДЕНИЕ. Функциональные нарушения работы кишечника (преимущественно толстой кишки) являются наиболее распространенной формой гастроэнтерологических заболеваний среди взрослого населения. Истинную заболеваемость определить чрезвычайно трудно, поскольку 2/3 больных не обращаются за медицинской помощью, и тем не менее такие больные составляют не менее 12% приема врача общей практики и более 30% приема гастроэнтеролога.
До последнего времени функциональные заболевания кишечника описываются под различными наименованиями: спастический запор, раздраженная кишка, синдром раздраженной толстой кишки, слизистая колика, спастическая толстая кишка, функциональная колопатия, неврогенный слизистый колит, дискинезия толстой кишки, невроз кишечника и другие.
В англо-американской литературе наибольшее распространение получил термин «раздраженная толстая кишка», а среди отечественных гастроэнтерологов – «функциональные дискинезии толстой кишки». Отсутствие общепринятой классификации и обоснованных критериев дифференциальной диагностики ошибочно позволяло рассматривать эти различные состояния как единое заболевание, имеющее множество синонимов.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Первая международная классификация функциональных гастроинтестинальных заболеваний была принята на 134-м Международном конгрессе гастроэнтерологов в 1988 году, где рабочая группа ведущих специалистов представила следующее определение функциональных заболеваний ЖКТ: возможная комбинация постоянных или рецидивирующих гастроинтестинальных симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими отклонениями от нормы.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Известно, что многие (если не все) гастроинтестинальные нарушения имеют сходство как с точки зрения механизма их развития (патофизиология), так и с точки зрения клинических проявлений. Хотя разделение их на симптоматические подгруппы носит довольно условный характер, с точки зрения клинической диагностики, проведения исследований и разработки адекватных схем терапии такое разделение оправданно и принесет очевидную пользу клиницистам.
Согласно РИМСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ функциональные расстройства толстой кишки выделены в специальную рубрику С. К данной группе следует относить симптомы, исходящие из средней или нижней части гастроинтестинального тракта, включая боли в животе, вздутие живота, различные расстройства дефекации.
Важно подчеркнуть, что если эти симптомы связаны с другими органическими заболеваниями, их не следует диагностировать как функциональные расстройства. Так, нарушения моторики толстой кишки возникают у больных сахарным диабетом (вследствие диабетической нейропатии), у больных системной склеродермией из-за разрастания соединительной ткани в стенки кишки, нарушения моторики при тиреотоксикозе, гипотиреозе и др.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ТОЛСТОЙ КИШКИ:
С1. Синдром раздраженной толстой кишки.
С2. Функциональное вздутие живота.
СЗ. Функциональный запор.
С4. Функциональная диарея.
С5. Неспецифические функциональные расстройства толстой кишки.
Большинство симптомов достаточно тесно коррелируют с физиологическими проявлениями, характеризующими моторику толстой кишки, чувствительность и рецепторный аппарат, секрецию и всасывание различных ингредиентов, но пока эти показатели малодоступны для обоснования диагноза. Поскольку отсутствуют патогномоничные объективные маркеры заболевания, симптомы являются основным критерием классификации и диагностики функциональных нарушений толстой кишки.
С1. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ. Синдром раздраженной толстой кишки (СРТК) – это наиболее часто встречающаяся форма функциональных дискинезий толстой кишки. По данным эпидемиологических рандомизированных исследований, СРТК был выявлен у 24% женщин и у 11% мужчин.
Социально-экономические факторы во многом определяют частоту выявления синдрома раздраженной кишки в клинической практике. Нередко интимный характер симптоматики и ложная стыдливость заставляют многих пациентов (особенно молодых людей) избегать встреч с врачами. Редко с такими жалобами обращаются лица с низким интеллектом и образованием.
Патогенез синдрома раздраженного кишечника до конца не изучен, но главными проявлениями являются моторные расстройства толстой кишки и ее чувствительности (висцеральная гипералгезия). При этом преобладают тенденции атипичного усиления двигательной активности кишечной стенки.
Преимущественно функциональная природа данного синдрома подчеркивается высокой частотой его сочетания с отклонениями в психоэмоциональной сфере. Для больных характерны истерически-агрессивные реакции, эмоциональные, фобические, навязчивые расстройства. Тревожно-депрессивные состояния выявляются у 70-80% больных. Существует мнение, что изменения психики существуют задолго до появления первых кишечных симптомов и носят пограничный характер от патохарактерологических реакций до явных изменений личности. Остается неясным, насколько симптомы СРТК представляют нормальное восприятие ненормальной функции или ненормальное восприятие нормальной функции; тем не менее функция действительно оказывается нарушенной.
Хронические психические перегрузки, физическое перенапряжение могут явиться пусковым моментом в развитии синдрома раздраженной кишки. Стрессовые гормоны, выделяющиеся при этих состояниях, могут вызвать освобождение некоторых цитокинов, включая интерлейкины 1 и 6, и повышенную воспалительную реакцию на обычные стимулы, такие как пища или легкие инфекции.
В качестве пускового момента часто выступает острая кишечная инфекция, которая способна непосредственно повреждать нейромышечный аппарат стенки кишки. Вероятно, в развитии болезни играют определенную роль пищевая аллергия и нарушенная толерантность к некоторым компонентам пищи.
Связь психических расстройств с нарушением функции кишки не является исключительным феноменом, т.к. и в стенке кишки, и в мозговых структурах представлены одни и те же нейротрансмиттеры, обеспечивающие все основные регуляторные процессы на межнейронном уровне (гистамин, серотонин, брадикинин, холецистокинин, соматостатин, нейротензин, ВИП, и т.д.).
Установлена роль эндогенных опиоидных пептидов – энкефалинов, эндорфинов и других лигандов, выделяемых и в головном мозге, и в желудочно-кишечном тракте, – в регулировании чувства голода и аппетита, в их влиянии на моторику и секрецию кишки через опиатные рецепторы.
Имеется корреляция между клиническими проявлениями СРТК и концентрацией мотилина, панкреатического полипептида и гастрина.
В сложном патогенезе имеют значение эндокринные нарушения: климакс, дисменорея, предменструальный синдром, гиподинамия, ожирение, статическое перенапряжение. Изменение баланса медиаторов и порога, чувствительности висцеральных рецепторов определяют восприятие боли и неприятных ощущений у больных СРТК на более низком пороге возбудимости, чем у здоровых.
Нарушения нервной регуляции двигательной функции кишечника проявляются многообразными расстройствами пассажа кишечного содержимого и дефекации.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА СРТК.
Критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника (Рим): постоянные или рецидивирующие симптомы на протяжении не менее трех месяцев. Боль или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после дефекации, или сопровождаются изменением частоты стула, или сопровождаются изменением консистенции стула в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:
– изменение частоты стула (> 3 раз в день или < 3 раз в неделю);
– изменение консистенции стула;
– нарушение пассажа стула (тужение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника);
– выделение слизи;
– вздутие живота.
Хотя считают, что диагноз СРТК подтверждается лишь после тщательного обследования и исключения органических поражений кишечника, прежде всего опухоли и воспаления, тщательный анализ истории заболевания и особенностей симптоматики помогает избежать неоправданных дорогостоящих исследований.
Измененное настроение, нарушение личности, болезненное поведение и психические расстройства являются наиболее общими и встречаются у 70-80% больных СРТК.
Боль, связанная с дефекацией, указывает на толстокишечное происхождение, тогда как возникновение ее после физических упражнений, движений, мочеиспускания и во время менструаций заставляет предполагать другие причины.
Изменения стула имеет свои особенности: кал может быть твердым даже при частой дефекации, а натуживание может иметь место и при мягком и водянистом кале. Некоторые больные отмечают запор, поскольку испытывают непродуктивные позывы на «стул» и чувство неполного опорожнения после них, которые заставляют больного сильно тужиться после отхождения первой порции кала. У больных позыв на дефекацию иногда возникает сразу после еды, что можно объяснить влиянием холецистокинина или гастрина на моторику кишки.
Гастроколитический синдром провоцируется также жирной пищей. Физикальное обследование является важным для исключения других серьезных заболеваний. Общее состояние больных с раздраженной кишкой обычно вполне удовлетворительное и не соответствует обилию разнообразных жалоб, в том числе невротического характера. При осмотре пациента выявляется болезненность по ходу толстой кишки, спазмированные участки, нередко вздутие и урчание правой подвздошной области. Часто пальпаторно определяемая болезненность не совпадает с локализацией болей, описываемых больным. Хорошо собранный анамнез заболевания и проведенный анализ симптоматики должны дополняться жесткой или гибкой сигмоидоскопией, при которой может быть получена полезная информация (не только исключение новообразований или язвенного колита). Резкая болезненность при выполнении ректоскопии дополняет симптоматику СРТК, а обнаружение меланоза толстой кишки свидетельствует о хроническом запоре и злоупотреблении слабительными средствами.
При ректоскопии можно обнаружить и другие косвенные признаки раздраженной кишки: обильную слизь, мелкие комки кала на стенках или плотный комковидный кал. Биопсию прямой кишки выполняют только при серьезных подозрениях на наличие микроскопического или коллагенового колита.
Обследование пациентов должно включать анализ крови, СОЭ, С-реактивный протеин. Дальнейшее обследование зависит от индивидуальной ситуации и может включать исследование кала на скрытую кровь, дальнейшее исследование толстой кишки (ирригоскопия с двойным контрастированием или колоноскопия). Предпринимаемые «лишние» исследования хорошо помогают для убеждения пациента в правильности диагноза. Как правило, первоначальный диагноз СРТК устанавливается на долгие годы и редко требует пересмотра.
Следует иметь в виду, что синдром раздраженной кишки может сочетаться с любым другим гастроэнтерологическим заболеванием, поэтому изменение в клинической картине и появление у пациента лихорадки, анемии, похудания, признаков кишечного кровотечения обязаны настораживать в отношении серьезных органических заболеваний ЖКТ.
РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ТАКТИКА ПРИ СРТК.
В ранней диагностике, своевременном и адекватном лечении, предотвращении развития осложнений и рецидивов заболеваний ЖКТ большое значение имеет проведение реабилитационных мероприятий, их преемственность и комплексность.
В комплексном плане реабилитации больных с заболеваниями органов пищеварения на всех этапах лечения больного дифференцированное, патогенетически обоснованное применение различных лечебных средств обеспечивает повышение эффективности лечения, а также способствует восстановлению работоспособности пациента и поддержанию ее на необходимом уровне.
Индивидуальная программа лечения больных определяется правильностью диагноза, основанного на вышеперечисленных критериях.
1. Уверенное поведение врача должно убедить пациента в правильности диагноза и устранить сомнения в наличии рака или другого тяжелого заболевания. Чрезвычайно важная задача – заставить больного поверить, что его симптоматика хотя и отягощает его самочувствие, но носит функциональный характер и не представляет угрозы для жизни и здоровья. Смерть родственника от рака ободочной или прямой кишки может заставить человека сфокусировать внимание на ранее игнорируемых кишечных симптомах, и в этом случае все лечение сводится к убеждению пациента в необоснованности его опасений.
2. Персонализация стрессовых ситуаций в жизни пациента, мотивы беспокойства, тревоги и депрессии. Необходимо проследить роль этих факторов в образовании кишечных симптомов. Большинство пациентов с СРТК нуждаются в психологической поддержке (лучше психотерапевта) и назначении на 1-2 месяца психотропных средств.
В зависимости от преобладания тревожно-депрессивного состояния или соматизированного невроза это могут быть малые дозы амитриптиллина по 1/2 табл. (25 мг) 1-2 раза в сутки; коаксил по 12,5 мг 3 раза в сутки; эглонил 100-200 мг в сутки.
З. Питание больных должно быть разнообразным и полноценным. Как правило, больные в течение многих лет находятся на «щадящей» диете, и попытки ее расширения встречают недоверие и сопротивление со стороны пациента. Следует исключить блюда, плохо переносимые больными, особенно цельное молоко (если вызывает вздутие, урчание в животе, отрыжку). Хотя больные нуждаются в большем количестве грубоволокнистой клетчатки, не следует сразу назначать большое количество фруктов и овощей, особенно бобовых, которые вызывают метеоризм и усиление болей в животе из-за растяжения кишки газом. Проще и легче добиться необходимого эффекта при назначении пшеничных или ржаных отрубей. Проросшее зерно или пшеничные отруби в дозе не менее 25 г в сутки уменьшают запоры и делают твердый кал более объемным и мягким, тем самым усиливают моторно-эвакуаторную функцию кишки. С этой же целью используют коммерческие формы пищевых волокон (мукофальк и др.).
При запоре и назначении в связи с ним пищевых волокон, необходимо рекомендовать не менее 2 литров жидкости в сутки (лучше компоты из сухофруктов). При диарее также полезны пищевые волокна, но без большого количества жидкости.
4. Медикаментозная терапия должна быть оправданна и тщательно подобрана. При длительно существующих запорах непросто отказаться от приема слабительных или очистительных клизм и надеяться на получение быстрого эффекта от отрубей. Следует добиться отказа от приема слабительных раздражающего действия и перейти на прием осмотических слабительных, увеличивающих секрецию воды в просвет кишки, – лактулеза по 30-50 мл 1-2 раза вдень (нормазе, дуфалак) или назначить комбинированные слабительные, содержащие достаточное количество пищевых волокон (агиолакс, регулакс).
Если в клинической картине преобладает диарея, то закрепляющий эффект может быть достигнут с помощью смекты (по 3 пакетика в день) или хилака по 40 капель 2-3 раза в день. Действие смекты обусловлено ее адсорбирующей способностью, защитой слизистой оболочки кишки, снижающей секрецию воды и электролитов, газообразование. Препарат можно применять длительно в течение двух-трех месяцев.
В ситуациях, когда доминирующими симптомами являются абдоминальная боль и вздутие живота, наиболее эффективны спазмомен-40 (1-2 табл. 2-3 раза в сутки), бускопан (10 мг по 3-5 раз в сутки) и метеоспазмил (1 капсула 2-3 раза в сутки). Нередко симптомы заболевания оказываются весьма стойкими и «выводящими из строя» и не поддаются медикаментозной коррекции.
5. Дифференцированное, патогенетически обоснованное применение средств физиотерапии и кинезотерапии на всех этапах лечения больного обеспечивает повышение эффективности лечения.
