РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ (продолжение).
ОСНОВНЫМИ ЗАДАЧАМИ ЛФК ЯВЛЯЮТСЯ: 1) улучшение кровообращения в брюшной полости и малом тазу для уменьшения и ликвидации нарушений моторной функции кишечника;
2) воздействие на вегетативную и центральную нервную систему для положительного влияния на нервно-гyморальную регуляцию пищеварительных процессов, для улучшения и нормализации нарушенных болезненным процессом функций вегетативной нервной системы и согласованного взаимодействия поперечно-полосатой и гладкой мышечной ткани во время различных эмоциональных и физических нагрузок;
3) воздействие на эмоционально-психическую сферу для восстановления нормальной реакции пациента на объем нагрузок и снижения уровня тревожности.
Влияние физических упражнений на деятельность пищеварительной системы рассматривается как результат рефлекторного взаимодействия двигательного и висцерального анализаторов. Пассаж каловых масс вдоль толстой кишки осуществляется благодаря согласованной деятельности мышц толстой кишки и брюшной полости. Скелетные мышцы, участвующие в процессе транспорта кишечного содержимого по кишечнику, представлены диафрагмой, мышцами брюшной стенки (квадратная мышца поясницы, большая поясничная мышца, малая поясничная мышца, подвздошная мышца, прямая мышца живота, пирамидальная мышца, наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, поперечная мышца живота).
Эффективная эвакуация кишечного содержимого через анальное отверстие определяется, в свою очередь, согласованной деятельностью мышц сигмовидной и прямой кишок с мышцами тазового дна (мочеполовая диафрагма, мышца, поднимающая задний проход, наружный сжиматель заднего прохода), внутренними мышцами таза (внутренняя запирательная мышца, грушевидная мышца, копчиковая мышца).
Рефлекторно на процесс эффективного транспорта кишечного содержимого и его эвакуацию оказывают влияние мышцы – разгибатели спины в пояснично-крестцовом регионе туловища и ягодичные мышцы. Возникающий во время мышечной деятельности поток проприоцептивных импульсов обусловливает приспособление вегетативных функций к потребностям активно действующего организма.
Влияние физических упражнений зависит от характера используемых движений, их дозировки, ритма и темпа выполнения, времени приема пищи и состояния организма в целом (Г.Н. Пропастин, 1976).
В связи с сильно выраженной эмоциональной окрашенностью патологии толстого кишечника большое значение имеет окружающая обстановка, в которой происходит терапевтическое воздействие на пациента.
При назначении лечебной гимнастики особое внимание обращается на щадящее отношение к органам брюшной полости, и поэтому упражнения для брюшного пресса вводятся строго последовательно, а дозировка их регламентируется с учетом наличия болевого синдрома, тяжести течения, а также фазы заболевания (частичная или полная ремиссия).
Терапевтический эффект от специальных физических упражнений будет более выражен, ЕСЛИ ОНИ БУДУТ ВЫПОЛНЯТЬСЯ ГРУППАМИ МЫШЦ, КОТОРЫЕ ИННЕРВИРУЮТСЯ ТЕМИ ЖЕ СЕГМЕНТАМИ СПИННОГО МОЗГА, ЧТО И «ЗАБОЛЕВШИЙ» ОРГАН (А.Р. Киричинский, 1974). Поэтому выбор и обоснование специальных физических упражнений тесно связаны с сегментарной иннервацией мышц и определенных органов пищеварения.
Курс лечебной гимнастики при СРТК состоит из трех этапов, определяемых динамикой клинического состояния пациента.
К специальным физическим упражнениям относятся:
– дыхательные;
– на расслабление;
– для мышц передней стенки живота;
– для мышц задней стенки живота;
– для внутренней группы мышц таза;
– для наружной группы мышц таза;
– для мышц тазовой диафрагмы;
– для мышц мочеполовой диафрагмы;
– для мышц бедра.
При заболеваниях кишечника НАИБОЛЬШУЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИМЕЕТ СЕГМЕНТАРНЫЙ МАССАЖ. При проведении массажа воздействуют на спину и таз в положении больного лежа и сидя. Начинается воздействие в исходном положении лежа на животе, у позвоночника в области крестцовых, поясничных и грудных сегментов до Th VII, снизу вверх; затем переходят к массажу области таза в положении сидя. Процедуру заканчивают сотрясением таза.
При запорах после воздействия на грудные сегменты и таз массируют толстую кишку через переднюю брюшную стенку путем поглаживаний, растираний, сотрясений и вибраций, сначала нисходящий, затем поперечный и в конце восходящий отдел толстой кишки, обязательно по ходу часовой стрелки.
При спастическом запоре массаж расслабляющий: легкие поглаживания, растирания, нежные вибрации, при атоническом запоре – массаж стимулирующий.
При СРТК применяется также точечный массаж 2-3 сеанса в день в течение двух недель. При спастических запорах массируют вторую группу точек. Метод успокаивающий, путем легкого поглаживания с вращением в замедленном темпе в течение 3-5 мин. При атонических запорах массируют первую группу точек тонизирующим методом, приемом глубокого надавливания с вибрацией в течение 0,5-1 мин.
Массаж (точечный) при метеоризме должен быть успокаивающим, прием массажа – легкое надавливание с вращением по часовой стрелке в течение 3-5 мин. на каждую точку.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: гидротерапия (души, сидячие и общие ванны), аппаратная физиотерапия и др. – способствуют восстановлению нарушенной регуляторной функции вегетативной нервной системы, нормализации двигательной и эвакуаторной функций кишечника, оказывают общеукрепляющее, противовоспалительное, антиспазматическое и обезболивающее действие.
Лечение питьевыми минеральными водами направлено на восстановление нормальной моторно-эвакуаторной и секреторной функций кишечника (степень минерализации, минеральный состав, температура и режим приема минеральных вод). При неустойчивом стуле рекомендуется питье вод слабой и средней минерализации (в пределах до 8-10 г/ дм3): Машук-19 (М – 5,5-6,5), Сочинская (М – 5,0-7,0), Славяновская (М – 3,5), Смирновская (М – 3,5), Ессентуки № 4 (М – 8,6) и др. Воду принимают по 200 мл 3 раза в день, температура воды повышается до 38-45 0С.
Диареи в фазе затухающего обострения лечат водами малой минерализации с преобладанием ионов гидрокарбоната, сульфата и кальция: Смирновская, Славяновская. Прием воды начинают с 50-100 мл 1-2 раза в день с постепенным увеличением дозы до 150-200 мл 2-3 раза в день при температуре воды 38-40 0С. Исследования показали, что гидрокарбонатному иону в сочетании с ионами кальция свойственно противовоспалительное действие благодаря их способности снижать проницаемость клеточных мембран, разжижать слизь, устранять бродильные процессы, подавлять чрезмерно повышенную моторную активность кишечника.
Применение минеральной воды внутрь при поносах функционального и невоспалительного происхождения может в отдельных случаях усиливать поносы, поэтому ее использование должно осуществляться сугубо индивидуально.
Если основной причиной нарушения опорожнения кишечника являются запоры с пониженным тонусом мускулатуры кишечника, то показаны минеральные воды повышенной минерализации (7-12 г/дм3 и выше), с преобладанием ионов сульфата, хлора, магния и натрия (Славяновская). Можно также использовать и другие виды минеральных вод (Машук-19, Нарзан, Сочинская и др.), добавляя в них по ½-3/4 чайной ложки слабительной соли на стакан (сульфат магния). Отчетливое послабляющее действие наблюдается при приеме сульфатно-натриевых и магниевых вод, таких как Баталинская (содержащая свыше 13 г/ дм3 сульфата при общей минерализации 21 г/дм3). Баталинскую минеральную воду назначают по 50-100 мл на стакан воды утром натощак в течение продолжительного времени с перерывами в две недели. Указанные минеральные воды следует лить в неподогретом виде, комнатной температуры (20-24 0С), 3-4 раза в день по 1 стакану за 1-1,5 часа до еды. Клиническая практика свидетельствует, что неподогретая минеральная вода оказывает в ряде случаев неблагоприятное влияние на нарушенные функции печени, желчного пузыря, желудка. Но в то же время доказано, что при атонических состояниях кишечника подогретая до 42 0С минеральная вода способствует в не меньшей мере, чем прохладная, усилению перистальтики и мышечного тонуса кишечника. Эти факты указывают на необходимость индивидуального подхода в назначении лечебного питья.
Обычно минеральные воды применяются в комплексе лечебных мероприятий, оказывающих общее успокаивающее действие, влияющих на повышение иммунитета, снижение возбудимости мышечной мускулатуры и т.д.
В комплекс включается гидротерапия в различных видах (души, сидячие и общие ванны), аппаратная физиотерапия (УВЧ, электрофорез с новокаином, УФО).
При пониженной двигательной функции кишечника и ослаблении тонуса брюшной стенки полезны сидячие ванны (28–30 0С) с растиранием кожи живота в течение 3-5 мин., прохладные и холодные души, купания.
При повышенной деятельности функции кишечника оправданны веерный и струевый души, общие ванны с добавлением лекарственных препаратов (хвойные, солянохвойные, ромашковые, шалфейные, валериановые и др.). Для купирования болевого синдрома применяют иглорефлексотерапию. Курс лечения составляет 10-15 процедур и подбирается строго индивидуально в зависимости от клинического эффекта. Повторные курсы необходимы через 2-3 месяца и направлены на закрепление достигнутого эффекта.
Настойчивое, тщательно подобранное лечение позволяет добиться положительного результата у 75-85% больных. Неудовлетворенные лечением больные не должны подвергаться неоправданному хирургическому вмешательству. Дальнейшее наблюдение таких пациентов должно включать повторную госпитализацию и совместное наблюдение с участием психотерапевта.
ЛЕЧЕБНАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА.
Курс ЛФК в стационаре составляет 10-15 занятий. Назначается лечебная гимнастика на постельном режиме при стихании острых явлений, снижении выраженности болевого синдрома, урежении стула до 2-3 раз в сутки и т.д. Первые пять занятий лечебной гимнастикой проводятся с малой нагрузкой (комплекс № 1), исключаются упражнения для брюшного пресса. Последующие занятия лечебной гим4настикой (комплекс № 2) назначаются при сохранении остаточных явлений обострения, незначительно выраженных болях при пальпации живота, сохраняющихся дискинетическом и астеноневротическом синдромах.
Комплекс № 3 назначается при стихании болей, положительной динамике клинической симптоматики и отсутствии жалоб больного на плохую переносимость физической нагрузки.
Существует физиологическая зависимость активности секреторной функции желудочно-кишечного тракта от характера и объема мышечной работы. Умеренная физическая нагрузка, назначенная за 1,5-2 часа до и после приема пищи, увеличивает секреторную функцию. При лечении больных с хроническими заболеваниями кишечника в условиях поликлиники, а также после выписки из стационара в стадии устойчивой или полной ремиссии следует иметь в виду, что двигательная активность больных должна быть приближена и скоординирована с характером профессиональной деятельности.
В подготовительном периоде курса ЛФК больные занимаются по схеме № 1 в течение 1 месяца, а при неустойчивой ремиссии – по схеме № 2 в течение 1 месяца, затем при положительной динамике клиники по схеме № 3.
Переход к основному (тренирующему) периоду курса ЛФК в каждом конкретном случае индивидуальный, с учетом тяжести и особенностей клинического течения заболевания.
Методика лечебной гимнастики при хронических заболеваниях кишечника в санаторно-курортных условиях аналогична методике в стационаре.
КОМПЛЕКС № 1:
И.п. – лежа на спине, на кушетке с приподнятым ножным концом, ноги полусогнутые, ступни на ширине плеч.
1. Глубокое грудное дыхание с подтягиванием живота во время выдоха и максимальным выпячиванием передней брюшной стенки во время вдоха – 4-5 медленных движений.
2. Движения в мелких суставах конечностей (сгибание, разгибание пальцев в кулак, сгибание, разгибание пальцев стопы ритмично с актом дыхания); тыльное сгибание кисти и стопы на вдохе и разгибание кисти и стопы на выдохе – 6-7 медленных движений с напряжением (см. упражнения в комплексе № 3).
З. Повторение упражнения 1.
4. Самомассаж живота. И.п. – лежа на спине, на боку.
5. Диафрагмальное дыхание (амплитуда движения брюшной стенки в пределах безболезненности) – 4-5 движений.
6. Сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах поочередно, без отрыва стопы от кушетки 5-6 раз, параллельно обе конечности – 5-6 раз (в положении лежа на спине); без отрыва нижележащей конечности от кушетки (в положении лежа на боку) – 5-6 раз. Сгибание конечностей производится на вдохе, разгибание – на выдохе при запоре, и наоборот – при диарее.
7. Повторение упражнения 1.
8. Повторение упражнения 2.
9. Упражнение в поочередном изометрическом напряжении и расслаблении мышц конечностей – 6-7 движений.
10. Подъем таза на вдохе из положения лежа на спине с согнутыми в коленных суставах нижними конечностями, с упором на стопы и верхнюю часть спины. На выдохе принимается исходное положение – 6-7 движений.
11. Повторение упражнения 1.
12. Повторение упражнения 2.
13. Согнуть нижние конечности сначала в коленных суставах, затем в тазобедренных под углом 135 0. Положить нижние конечности слева от средней линии на боковую поверхность левой ноги, затем плавно перевести конечности в аналогичное положение справа от средней линии. При запоре движение выполняется на выдохе, при диарее – в паузе между дыхательными циклами – 6-7 движений.
14. Повторение упражнения 2.
15. Повторение упражнения 1.
КОМПЛЕКС № 2:
И.п. – лежа на спине.
1. Глубокое грудное дыхание с подтягиванием живота во время выдоха и максимальным выпячиванием передней брюшной стенки во время вдоха – 4-5 медленных движений.
2. Упражнения в поочередном изометрическом напряжении и расслаблении мышц конечностей – 6-7 движений.
3. Упражнения в кратковременном изометрическом напряжении мышц передней стенки живота – 6-7 движений.
4. Максимальное приведение подбородка к груди с последующим последовательным подъемом верхнего плечевого пояса и вытягиванием рук вперед параллельно кушетке. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах с упором стопы – 6-7 движений.
5. Повторение упражнения 1. И.п. – лежа на боку.
6. Сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах с максимальным приведением к животу на выдохе. Сначала на левом боку, затем на правом – 6-7 движений.
7. Отведение выпрямленной ноги вертикально вверх на вдохе и приведение в исходное положение на выдохе – 6-7 движений.
8. Повторение упражнения 1.
9. Подъем выпрямленной нижней конечности на высоту стопы сначала левой ноги, затем правой – 6-7 движений.
И.п. – стоя на четвереньках.
10. Отведение согнутой в коленном суставе нижней конечности на 90 гр. во фронтальной плоскости и выполнение движений в горизонтальной плоскости от плечевого сустава до полного выпрямления нижней конечности – 4-5 движений в одной серии; 2 повторения серий движений каждой ногой.
11. Не отрывая кистей рук и голеней от пола, опустить таз на пол сначала с правой стороны, затем с левой. Движение выполнять на удлиненном выдохе – 4-5 движений в каждую сторону.
12. Повторение упражнения 1 в положении стоя на четвереньках. И. п. – стоя.
13. Ходьба на месте с высоким подниманием бедра. Один шаг на вдох, два шага на выдох в течение 3 минут, в темпе 1 шаг за 15 секунд, под контролем ЧСС.
14. Повторение упражнения 1 в положении стоя.
15. Дозированная ходьба в темпе 1 шаг за 15 секунд в течение 10, 15, 20 минут, под контролем ЧСС и АД.
