ПСИХОТЕРАПИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
В настоящий момент времени в парадигме современной психотерапии существует два основных типа клиентов, «заказчиков» терапии. Ряд клиентов приходят в психотерапию с готовностью поменять какую-то часть своего опыта, другие ориентированы на ликвидацию симптома.
Психосоматические клиенты относятся ко второму типу, они «приносят» в терапию симптомы, строят представление о своей болезни как о чисто соматической, «телесной» и игнорируют то обстоятельство, что симптомы могут быть некоторым образом связаны с содержанием их опыта. Это те клиенты, которые с легкой руки А.Ф.Бондаренко называются «социализированными». Предполагается их отчужденность от собственной индивидуальности и то, что данный тип клиента «с большим трудом пробирается через вязкую смысловую среду к своему индивидуальному смыслу».
Любая психотерапия по существу занимается созданием психотерапевтического мифа. Через опосредованную систему смыслов и значений мы «встраиваем» симптом клиента в психотерапевтический миф, который мы сами разделяем и исповедуем. От того, насколько удачно «встроился» клиент в этот психотерапевтический миф и будет зависеть, собственно, результативность и эффективность лечения. Психосоматический клиент имеет свой собственный миф «абсолютной соматической обусловленности своего симптома», строит представление о своей болезни как исключительно телесной. Фактически, на уровне внутренней концепции своего заболевания, психосоматический клиент отрицает существование связи между телесностью и духовностью, отрицает саму возможность существования «культурно обусловленной патологии». Таким образом, психосоматический клиент несет в больницу запрос о том, чтобы найти объяснение своим симптомам, чтобы это объяснение было строго медицинским, соматическим и лечение соответствовало классическим клиническим общесоматическим канонам. Попадая к психотерапевту, психосоматический клиент первым делом начинает доказывать, что он «действительно болен».
До настоящего времени в психотерапевтической субкультуре существует модель абсолютно комплиментарная запросу психосоматического клиента. В свое время И.С.Консторум следующим образом конкретизировал принцип «активной» позиции врача и больного в процессе их лечебного взаимодействия:
— врач должен завоевать полное доверие больного,
— убедить больного в том, что между ним и врачом нет никакой разницы,
— «безжалостно требовать» от больного активного сотрудничества (терминология Консторума).
Выделенные дескрипторы, на наш взгляд дезавуируют уже не столько повышенную меру активности врача, сколько «воинствующую» позицию последнего. Мы не хотели бы делать радикальных выводов, но, возможно, врач, руководствуясь этими предписаниями, «узурпирует» в терапии большую часть активности и ответственности. Это и есть то, что в полной мере соответствует ожиданиям психосоматического клиента. Представляется довольно сомнительным, что объект, которого нужно «завоевывать», от которого следует «безжалостно требовать», и который позволяет это делать, более того, ожидает ровно этого, готов к активному сотрудничеству. Невольно вспоминается метафора З.Фрейда об аналогии психотерапии и хирургии, до сих пор наводящая специалистов на размышления о том, проводят ли они терапию так, как хирург операцию, или сами являются терапией.
Психосоматический клиент приходит в терапию под флагом «больного», а значит беспомощного, пассивного и рецептивного. От терапевта он ожидает активности, врачебных воздействий и манипуляций, актуализируя в последнем некую позицию врачебного долженствования, предварительно подготовленную всеми полученными специалистом представлениями о медицинской этике, деонтологии и грузом многолетних врачебных традиций, в рамках которого бытует представление о пациенте как о «больном», а стало быть, «беспомощном».
В ходе всей психотерапии психосоматический клиент будет неоднократно и весьма умело пытаться актуализировать эти представления специалиста о себе как о враче. Более того, в то время как специалист развивает концепцию о клиенте как о беспомощном и пассивном, последний может быть детерминирован абсолютно «неспецифической» для лечения мотивацией и достаточно активен, стеничен и последователен в достижении своих целей, чаще всего совершенно не связанных с выздоровлением.
Это имеет свои последствия для всех участников взаимодействия такого рода. Специалист начинает формировать «презумпцию превосходства психотерапевта». Термин служит для обозначения той ситуации во взаимодействии, когда терапевт полагает, что знает лучше, чем клиенты, что хорошо для них, и пытается выработать способ влияния на них, ради их же блага. Клиент же — «утяжеляется», усложняет клиническую картину и …упорно не выздоравливает. Стоит ли говорить о том, что «презумпция превосходства» с каждой психотерапевтической интервенцией «трещит по всем швам» и сопровождается эмоциями, где раздражение являет собой самую вершину айсберга, а желание послать терапию и пациента… к другому специалисту является самым легитимным из желаний. Клиент же взирает на эту картину с ощущением внутреннего тождества и торжества и уже готов сказать сакраментальное: «Ну вот, доктор, и у вас не получилось…».
В результате усилий такого рода как следствие мы можем получить специалиста, который либо избегает психосоматических клиентов, как угрожающих его чувству профессиональной компетентности, либо «уличает» эту категорию клиентов, невротизирует их неутешительными прогнозами, стигматизирует их диагнозами, которые в широком спектре представлены в рубрикаторе «F» МКБ-10. Все это работает на репутацию этой группы клиентов как «тяжелых» и «неблагодарных» в плане психотерапии.
Что касается клиентов, то годы хождений по специалистам в поисках самих себя и своих индивидуальных смыслов, тщательно замаскированных под соматические жалобы и симптомы, могут привести к окончательному торжеству последних.
Что же должно явиться залогом того, что психотерапия психосоматического клиента может быть конструктивной, позитивной и приводящей к нужному результату, а именно, к возрастанию степени «персонифицированности» нашего клиента, к усилению возможностей его личностной рефлексии, возрастанию уровней его духовной и социальной культуры как индивида, как «персоны».
Думается, нам нужно идти от унификации терапевтического подхода к его предельной персонификации.
Карен Хорни, описывая сложности работы с пациентом в ходе анализа, отмечала, что одна «часть» пациента сотрудничает со специалистом, — это является необходимым условием и залогом лечения, другая «часть» ожидает, что аналитик выполнит всю работу сам, а третья – использует всю энергию для того, чтобы спрятаться и ввести специалиста в заблуждение. И если это утверждение верно в отношении высоко функционирующих невротиков, которым и обязана, по мнению многих, психотерапия своей славой и признанием как отдельной области знаний и прикладной клинической и гуманитарной специальности, то это же утверждение является многократно верным в приложении к психотерапии психосоматического клиента. Как бы ни были тяжелы соматические страдания, сколь бы жесткие ограничения не накладывали они на образ жизни клиента, он «держится» за свой симптом последовательно и неуклонно, «вплетая» его в ткань своей жизни, делая его частью самого себя, более того, частью жизни тех лиц, которые окружают его самого. И если мы как специалисты претендуем на то, что клиент «отдаст» нам симптом, мы, как минимум, должны отдавать себе отчет в том, что следует что-то предложить ему взамен.
Может пройти довольно много времени, прежде чем наш психосоматический клиент придет к пониманию психотерапии как процесса, могущего что-то качественно для него изменить, найдет место этому процессу в своей жизни и примет в нем активное партнерское участие. До этого момента все, что остается нам как специалистам – укреплять мотивацию клиента, поддерживать в нем чувство надежды и неуклонно следовать психосоматической концепции внутренних болезней в трактовке его жалоб, состояний и симптомов.
Первое, на что направлены наши усилия в работе с психосоматическим пациентом, — оценка его общего соматического статуса. Как правило, в этом статусе есть нечто, что причиняет боль и неудобство, пугает и изнуряет клиента. На момент обращения к нам он может иметь постоянные, все разрастающиеся и усложняющиеся жалобы, в том числе, разнообразные алгии, вегетативные стигмы, вторичные тревожные и депрессивные расстройства и, прежде всего, он ожидает от терапии уменьшения выраженности всего того, что доставляет боль и страдание, создает дискомфорт и ограничения. Сам факт того, что мы вступаем в отношения «врач – больной», приводит к гиперактуализации чувства надежды клиента и способствует редукции жалоб и общему улучшению, пусть и незначительному, соматического, а с ним и психического статуса. По мере того, как мы изучаем клиента, строим с ним максимально комплаенсные, на данный момент времени, отношения, держим его в фокусе нашего терапевтического усилия, субъективная оценка общего самочувствия нашего клиента может стремительно начать улучшаться.
Однако, не все, что хорошо начиналось, так же хорошо продолжается. Психосоматический пациент трактует себя беспомощным и нуждающимся и пытается производить впечатление на окружающих глубиной, степенью и мерой своей дезадаптированности, хоть, по сути, не является таковым. Он просто адаптирован и встроен в мир социальных отношений с помощью своих симптомов, в широком смысле, с помощью своей болезни. Всякий раз, уловив наше внутреннее послание «выздоравливай» или «ты здоров», наш клиент будет отвечать нам усилением сопротивления. Основным содержанием мотивационного этапа работы с психосоматическим пациентом является управление этим сопротивлением, сведение его к такому минимуму, который позволит нам продвигаться в понимании причин, истоков и движущих сил заболевания клиента.
Все это время, параллельно, мы изучаем психический статус клиента, особенности его реагирования и поведения, присущие ему внутриличностные и межличностные конфликты, степень его зрелости, гибкости и способности к адаптации. Пытаемся строить понимание того, как особенности психического статуса клиента связаны с его самочувствием и выявленными заболеваниями. Время от времени, тестируем способность нашего клиента улавливать эту внутреннюю связь, признавать или отрицать ее. Все наши психотерапевтические интервенции в этот момент времени должны быть максимально осторожны и «вкрадчивы» с тем, чтобы не стать угрозой формирующимся комплаенсным отношениям. Мы не стремимся уличать и обескураживать нашего пациента степенью своего понимания внутренней связи его заболеваний и его проблем, не «обгоняем» его. Помним, «чтобы остановить мчащуюся с горы телегу, нужно какое-то время бежать вместе с ней».
В ходе психотерапевтической работы мы постоянно держим в фокусе внимания справедливое распределение ответственности между нами и клиентом. Стремимся к тому, чтобы элементы партнерства в наших отношениях возрастали, а элементы руководства – уменьшались. Четко следуем пониманию того, что клиент не является «плохим ребенком», озадачивающим и затрудняющим нашу жизнь, саботирующим процесс лечения и выздоровления. Следуя концепции клиента как своего рода «врага», которого мы должны победить, «исцелив», мы, как отмечал Райх, фактически «отказываемся переживать материал клиента», признавая его только теоретически. Зачастую, то, что мы воспринимаем как проявление «злой воли» клиента и его желания «заморочить» нам голову и исказить смысл, есть всего лишь попытка ограниченную информацию объяснить наиболее правдоподобными гипотезами, которые они могут построить.
По мере того, как мы начинаем воспринимать нашего клиента в качестве партнера, погружаемся с ним в смысловое поле совместно выработанных интерпретаций и операционализаций, начинаем мыслить и трактовать реалии единым концептуальным языком, от этапа мотивационной терапии мы переходим к процессу личностной реконструктивной психотерапии. На этом этапе психотерапия психосоматического клиента стратегически не отличается от психотерапии изначально «персонифицированного» клиента с истинно психотерапевтическим запросом не «от симптома», а «от проблем».
Тем не менее, тактически, с момента вхождения в процесс реконструктивной личностной психотерапии, мы будем еще неоднократно иметь возможность вспомнить о том, что изначально наш клиент именно психосоматический. В ходе терапии время от времени мы будем сталкиваться с рецидивами, уже было полностью редуцированные соматические жалобы будут разворачиваться в большем или меньшем формате. Мы неоднократно будем иметь возможность увидеть, как флуктуирует чувство надежды нашего пациента, в своем изначальном качестве очень хрупкое и ненадежное. В качестве «языка» выражения сопротивления наш психосоматический клиент предпочтет телесный, переход с уровня ощущений на уровень чувств и тонко дифференцированных сложных эмоций нашему клиенту будет даваться большими усилиями и прорабатываться значительно дольше и с большим трудом. Все это время, находясь в тонком балансе, мы используем все грани психотерапевтической техники: от элементов выражения поддержки и «отзеркаливания» до интерпретаций и конфронтаций.
Есть еще один существенный момент терапии психосоматического клиента. Чаще всего наш клиент является составной частью неких социальных групп и систем. В психотерапевтическом аспекте самой интегрированной и значимой из них является семья. Член семьи, имеющий психосоматические жалобы, для нас, в таком случае, будет «идентифицированным пациентом», а работать психотерапевтически придется со всей семьей, как некой общностью и системой. Поскольку во взгляде на семью нам близки идеи и принципы системной семейной психотерапии, мы исходим из понимания семьи как системы, более всего заинтересованной в поддержании стабильности и «гомеостаза». Чаще всего симптом нашего пациента и служит, собственно, поддержанию стабильности и неизменности семейной среды, — зачастую вопреки признанию того факта, что изменения необходимы и, более того, они уже происходят. Управление сопротивлением семьи, тщательное продумывание психотерапевтических интервенций, касающихся всех членов семейной группы, обход «ловушек», имеющих целью вовлечение специалистов в семейные игры, привлечение в психотерапию «совладательный» ресурс других членов семьи в помощь «идентифицированному» психосоматического пациенту, разрешение всей семейной группы «отдать» симптом, но сохранить при этом семейную целостность – все это задачи на этапе работы с семьей психосоматического клиента.
Таким образом, в работе с психосоматическим клиентом, мы привлекаем весь накопленный в психотерапии, в самом широком смысле этого слова, арсенал концепций, методов, технических приемов и средств, служащих цели повысить качество жизни пациента так, как только он и его семья смогут это себе позволить.
Афанасьева Анна Владимировна
https://www.b17.ru/article/21289/
