ПСИХОАНАЛИЗ ПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Общепринятое определение психозов включает такие характеристики: тяжелая дезорганизация личности, регрессивные состояния либидо и Я, такие феноменологические характеристики, как: причудливое поведение, бредовые идеи, интенсивные и лабильные аффективные реакции и, вне сомнения, выраженное нарушение контакта с реальностью. Галлюцинации, сложности с мышлением и ипохондрия будут также характерными чертами психозов.
В дополнении к этому определению Каплан, Садок и Греб (Kaplan, Sadock, Grebb, 1994) выделяют три важных, с их точки зрения, параметра для диагноза «психоз»: «Невозможность отделить реальность от фантазии, искажение реальности и творение некой новой реальности». Если мы встречаем большинство этих характеристик в диагностируемом случае, можно быть уверенным, что мы имеем дело с психозом.
Более того, если мы видим букет этих симптомов, скорее всего, пациент болен уже давно, его заболевание началось много лет тому назад. Вероятно, у него уже есть какой-то опыт лечения. Его болезнь имеет устойчивые, возвращающиеся симптомы, создавая некую стереотипную картину, такую ригидную, что если его будут наблюдать разные аналитики, они все придут к единому мнению, может быть, с небольшими вариациями. Излечение в таком случае проблематично.
Аналитические отношения подвержены искажающему воздействию переноса, навязывающему какой-то один доминирующий стереотип, если это неразрешимо, приходится направлять терапевтические усилия только на реабилитацию. Давайте вспомним, что Фрейд (1917–1919) писал о человеке-волке (Вольфсманне): «Определенные личностные особенности и чуждый нам национальный характер делали эмпатию затруднительной». И далее он продолжает: «Контраст между учтивой и усердной личностью пациента, его острым умом, его благородными идеями, с одной стороны, и его совершенно неприрученная инстинктивная жизнь, с другой стороны, требовали весьма длительной работы с приготовлениями и обучением, что затрудняло целостный взгляд на этот случай». Мы должны иметь в виду, что подобные пациенты относятся к сложным случаям. Они требует от нас особой бережной и сдержанной позиции, нейтральности в том смысле, который мы упоминали ранее (нейтральность, защищающая пациента от возможного причинения ему вреда). Винникотт, вдохновивший меня на эту работу, считает особую осторожность всех интервенций одной из характеристик своей позиции.
«При изучении детей невозможно не брать в расчет роль окружения. Термин «регресс» имеет сейчас клиническое приложение в смысле «возвращения к зависимости», часто говорится о тенденции восстановления зависимости. Следовательно, мы не можем игнорировать любые действия окружения, когда имеет место регресс. Это понятие отсылает нас к идее, что любой регресс – это регресс к первоначальному этапу процесса развития. Сейчас тенденция к регрессу часто воспринимается как составная часть способности индивида к самоисцелению. Будучи в состоянии регресса, пациент дает аналитику намеки на то, как с ним нужно себя вести и даже как его лучше интерпретировать. Психоз уже не связывается ни с эдипальной тревогой, ни с регрессом к некой точке фиксации, ни со специфическим состоянием развития индивидуального инстинктивного процесса. Вместо этого можно постулировать, что регрессивная тенденция при психозе – это вид коммуникации больного, коммуникации, которую аналитик может понимать так же, как он понимает симптомы истерии. Регресс представляет надежду психотического пациента на восстановление определенных аспектов окружения, тех, которые были ранее не адекватны, которые нужно восстановить именно таким образом, чтобы на этот раз функции развития и созревания были бы осуществлены» (Winnicott, 1959).
Не хотелось бы повторяться, но я напомню: Винникотт (1971) считал, что у пограничных пациентов психотическое ядро расположено близко к поверхности и они пользуются ригидными защитами. В результате они демонстрируют психопатологические проблемы, близкие к таковым психотиков. Поэтому, мы можем объединить эти две группы (психотики и пограничные) как тяжело нарушенных пациентов. В работе с этими тяжело нарушенными пациентами мы понимаем, что их диагностика осуществляется в контексте терапевтических отношений. Именно с этими пациентами очень важна такая атмосфера, которая сведет к минимуму их сопротивление. Вкладом в эту атмосферу будет профессиональная позиция аналитика. От этого будет зависеть не только диагноз, но и прогноз.
Чтобы правильно понять и оценить «странное (причудливое) поведение» или определенные «аффективные реакции» стоит принимать в расчет культурный контекст (местные обычаи), а также качество создаваемого интервьюером психологического пространства, что во многом определяется его внутренней позицией. Та сцена, которую готовит интервьюируемому интервьюер может определять некоторые специфические поведенческие реакции первого.
Далее, следует занимать такую профессиональную позицию, которая позволяла бы использовать разные диагностические категории. Мы должны опираться на таксономические понятия, но с помощью, так сказать, гибкого, постоянно модифицирующегося звена, чтобы избежать ригидности, ограничивающей наше мышление. Повторю, что только в новых отношениях, исправляющих ранние болезненные, возможно исправление тех патологических образований, которые возникли в результате длительных патологических отношений в начале жизни.
Ранние потребности, которые Д.Винникотт (1960b) четко отделял от влечений («нужно подчеркнуть, что я имею в виду удовлетворение потребностей ребенка, а не влечений») сгруппированы в его произведениях в три категории: поддержка (holding) руководство,), забота (handling) и присутствие объекта (object-presenting).Для удовлетворения этих потребностей необходимы специфические действия со стороны окружения вплоть до того времени, когда психика ребенка интегрируется, он персонализируется и признает реальность.
Исходя из своего обширного опыта работы с тяжелыми пациентами, Д. Винникотт пришел к заключению, что, если по тем или иным причинам развитие пациента происходило без адекватных и решающих откликов со стороны значимого раннего объекта, ранние потребности оказываются «замороженными» в ожидании такого воспринимающего окружения, которое их вновь активизирует или «разморозит».
Модель, которую нам предлагает Д. Винникотт (и которую используют его многочисленные последователи), базируется на значимости терапевтических отношений, постулатах Фрейда и научных изысканиях М. Кляйн. Тем не менее существуют некоторые различия между позицией Д. Винникотта, Фрейда и М. Кляйн.
Это: а) непризнание Д. Винникоттом детерминизма влечений;
б) акцент на первостепенной значимости незаменимого раннего окружения в отношении удовлетворения потребностей новорожденного и вторичности желаний, которые уже впоследствии распространяются на семью и социум.
Просматривая психоаналитическую литературу, мы можем заметить, что Д. Винникотт не был одинок в своих рассуждениях. Мы уже упоминали о совпадении его взглядов с идеями Фейрберна(Fairbairn, 1941). Боулби (Bowlby, 1940) в те же годы пишет свою первую работу о влиянии окружения ребенка на развитие неврозов. В те же десятилетия Балинт (Balint, 1968) развивает свою теорию базового дефекта. В дальнейшем эти представления Д. Винникотта были развиты его британскими коллегами и представителями американского психоанализа: Малер, Эриксоном, Сирлзом и Кохутом и его последователями. Будет уместно задаться вопросом: «Почему многие авторы 1940-х и 1950-х годов рассматривали психические феномены с таких разных позиций? Почему в настоящее время в центре психоаналитической сцены находятся модели отношений? Что произошло с классическим Эдипом?»
Этому способствовали многие факторы, но мне хотелось бы акцентировать внимание на одном из них, на том, который кажется решающим: это возникновение некоего нового болезненного состояния, характерного для данной эпохи. На протяжении эпохи модернизма (и это подтверждается всеми фрейдовскими парадигмами) поиск знаний и истины были целью любого исследователя. Знание, позитивизм, истина противопоставлялись кажущемуся и лжи.
В отношении значимости окружения в происхождении психозов вспомним высказывание Винникотта: «Для ребенка естественно пребывать в расслаблении, которое не подразумевает стремления к интеграции. Функции Я за него выполняет мать» (Winnicott, 1962). Интеграция тесно связана с такой функцией окружения, как «поддержка» в реальном и метафорическом смысле этого слова. Таким образом, если мы создадим поддерживающий сеттинг, естественно, специфический в случае каждого пациента, мы будем способствовать рождению у пациента надежды, что дает нам доступ к его потенциалу здоровья. Винникотт высоко ценил возникновение надежды у пациентов, потому что она является показателем того, что значимые ранние потребности начинают удовлетворяться. По-видимому, все это позволяет нам приблизиться к пониманию вопросов, связанных с лечением тяжело нарушенных пациентов.
Для анализа психотика необходимы следующие условия: аналитик должен быть смелым, позволять себе быть противоречивым… воодушевляться, чтобы понять пациента, так, как будто это для него самое важное в жизни в данный момент, и потом отключаться от всего этого. В этом смысле пути лечения психотиков весьма своеобразны и требуют большого личностного усилия со стороны аналитика, чтобы осуществить это. Важна также поддержка семьи, поскольку она будет неизбежно втянута (хотим мы этого или нет) в этот процесс посредством внезапных звонков, если не визитов домой или других форм послания.
Каким должен быть аналитик, чтобы лечить психотика? Как минимум, он должен на протяжении длительных периодов выносить то, что «не существует». Частным случаем этой способности будет устойчивость к длительным и интенсивным переносам, так свойственным психотикам. Он должен быть готов в некоторых подходящих случаях прибегать к спонтанным действиям в отличие от лечения невротиков, когда основным инструментом является интерпретация. Вспомним слова Д. Винникотта (1954), которые уже приводились выше: «…Психоз находится в тесной связи со здоровьем. При психозах, многочисленные провалы раннего окружения хранятся в психике в замороженном состоянии. Однако они будут актуализированы и разблокированы различными целительными феноменами из повседневной жизни – дружбой, лечением физических болезней, поэзией и пр.»
Аналитик должен быть по-настоящему включенным в отношения с дефицитарным пациентом и действовать, исходя из этой позиции. Если это не так, ему будет сложно вынести такого пациента, потому что любой дефицитарный пациент пытается получить больше, чем аналитик может предоставить. Возможно, это единственное, что больной сможет принять от нас,— это помощь в адаптации (и это будет самое трудное), – однако это не означает, что он излечится. Аналитик, работающий с психотиками, может принять одного, максимум двух таких пациентов в день, больше он не вынесет. Это потому, что для того, чтобы выжить, необходимо быть (не более, но и не менее) «достаточно хорошей матерью», пытаясь понимать и не разрушаться, и только спустя какое-то время станут возможны объяснения.
Каковы же пределы нашего понимания как аналитиков? «Специфические аналитические обязанности — это отражать, связывать, обозначать и различать эмоции, понимать последовательность изложения материала и не игнорировать то, что кажется малосущественным, или то, что является лишь способом получить доступ к бессознательному, ставить пределы («Об этом мы не договаривались»), вносить предложения («Лучше отложить разрешение этого»)» (Gioia, 1989). Нужно иметь терпение и не интерпретировать то, что мы понимаем, обеспечивать интимность пациента в отношениях с аналитиком, быть в какие-то моменты немым свидетелем своей собственной исключенности» (Lerner, Nemirovsky., 1989).
Терпение, вне сомнения, является одной из функций психоаналитика, средство первостепенной значимости, но это терпение подразумевает вопрос «До каких пор?». «Наши пределы обусловлены не теорией, а эмпатическими способностями, нашим врожденным запасом терпения и способностью продолжать думать до тех, пор, пока мы можем быть гибкими, не вводя параметры» (Lerner, Nemirovsky, 1990).
Ждать до тех пор, когда пациент сможет совладеть со своим гневом,– одна из наиболее сложных задач при анализе психотика, впрочем, это задача сравнима по сложности с необходимостью выносить идеализирующий перенос. Мы говорили уже о необходимости быть смелыми, эта смелость нужна для того, чтобы создавать и воссоздавать выходы, пути и сдвиги, которые будут пригодны в конкретных отношениях. Один из примеров такой способности – цитируемый выше фрагмент сессии Д. Винникотта. Он мог отречься от своего восприятия, когда говорил: «Вижу мужчину, а слышу женщину». Другое важное условие для анализа психотика – позволить себе соблазниться идеей, что мы можем помочь этому особенному пациенту и «выжить» с ним в течение какого-то времени.
Остаются вопросы в отношении откликаемости аналитика на реакции пациента. Когда и как мы способствуем продолжению развития (в качества адекватной среды) и наоборот – когда и чем провоцируем нежелательные реакции? Галли (Galli 1982) задается очень интересным вопросом: «Почему в работе с психотиками более эффективны молодые специалисты?». И предлагает ответ: молодые специалисты гибче в отношении тех ролей, которые могут понадобиться в этом процессе, и они не так сильно держатся за свои представления. Если продолжать размышлять в этом направлении, станет ясно, что молодые специалисты еще не так пропитаны теорией, чтобы видеть все с какой-то одной узкой перспективы. К тому же молодые специалисты могут отдавать пациенту больше времени, и, если им позволяет их здоровье, они подходят к пациенту ближе и общаются с ним в большей степени, как с обычным человеком, чем с позиций теории.И, наконец, еще один вопрос, который мы оставим без ответа, тем не менее, пытаясь продолжить дискуссию: «Не являются ли проблемы лечения психотиков проблемами аналитиков, которым слишком сложно выносить столь странные, тревожащие, требовательные до умопомрачения отношения в переносе?»
К. Немировский «Винникот и Кохут – новые перспективы в психоанализе, психотерапии и психиатрии
Не читала его. Очень да))) работаю много лет с такими клиентами и это все касается не тол ко работы аналитиков, но и других направлений считаю.
Спасибо за статью