ПСИХОАНАЛИЗ О ПСИХОЗАХ
Общепринятое определение психозов включает такие характеристики: тяжелая дезорганизация личности, регрессивные состояния либидо и Я, такие феноменологические характеристики, как: причудливое поведение, бредовые идеи, интенсивные и лабильные аффективные реакции и, вне сомнения, выраженное нарушение контакта с реальностью. Галлюцинации, сложности с мышлением и ипохондрия будут также характерными чертами психозов.
В дополнении к этому определению Каплан, Садок и Греб (Kaplan, Sadock, Grebb, 1994) выделяют три важных, с их точки зрения, параметра для диагноза «психоз»: «Невозможность отделить реальность от фантазии, искажение реальности и творение некой новой реальности». Если мы встречаем большинство этих характеристик в диагностируемом случае, можно быть уверенным, что мы имеем дело с психозом.
Более того, если мы видим букет этих симптомов, скорее всего, пациент болен уже давно, его заболевание началось много лет тому назад. Вероятно, у него уже есть какой-то опыт лечения. Его болезнь имеет устойчивые, возвращающиеся симптомы, создавая некую стереотипную картину, такую ригидную, что если его будут наблюдать разные аналитики, они все придут к единому мнению, может быть, с небольшими вариациями. Излечение в таком случае проблематично.
Аналитические отношения подвержены искажающему воздействию переноса, навязывающему какой-то один доминирующий стереотип, если это неразрешимо, приходится направлять терапевтические усилия только на реабилитацию. Давайте вспомним, что Фрейд писал о человеке-волке (Вольфсманне): «Определенные личностные особенности и чуждый нам национальный характер делали эмпатию затруднительной».
И далее он продолжает: «Контраст между учтивой и усердной личностью пациента, его острым умом, его благородными идеями, с одной стороны, и его совершенно неприрученная инстинктивная жизнь, с другой стороны, требовали весьма длительной работы с приготовлениями и обучением, что затрудняло целостный взгляд на этот случай». Мы должны иметь в виду, что подобные пациенты относятся к сложным случаям. Они требует от нас особой бережной и сдержанной позиции, нейтральности в том смысле, который мы упоминали ранее (нейтральность, защищающая пациента от возможного причинения ему вреда). Винникотт, вдохновивший меня на эту работу, считает особую осторожность всех интервенций одной из характеристик своей позиции.
«При изучении детей невозможно не брать в расчет роль окружения. Термин «регресс» имеет сейчас клиническое приложение в смысле «возвращения к зависимости», часто говорится о тенденции восстановления зависимости. Следовательно, мы не можем игнорировать любые действия окружения, когда имеет место регресс. Это понятие отсылает нас к идее, что любой регресс – это регресс к первоначальному этапу процесса развития. Сейчас тенденция к регрессу часто воспринимается как составная часть способности индивида к самоисцелению. Будучи в состоянии регресса, пациент дает аналитику намеки на то, как с ним нужно себя вести и даже как его лучше интерпретировать.
Психоз уже не связывается ни с эдипальной тревогой, ни с регрессом к некой точке фиксации, ни со специфическим состоянием развития индивидуального инстинктивного процесса. Вместо этого можно постулировать, что регрессивная тенденция при психозе – это вид коммуникации больного, коммуникации, которую аналитик может понимать так же, как он понимает симптомы истерии. Регресс представляет надежду психотического пациента на восстановление определенных аспектов окружения, тех, которые были ранее не адекватны, которые нужно восстановить именно таким образом, чтобы на этот раз функции развития и созревания были бы осуществлены» (Winnicott, 1959).
Не хотелось бы повторяться, но я напомню: Винникотт (1971) считал, что у пограничных пациентов психотическое ядро расположено близко к поверхности и они пользуются ригидными защитами. В результате они демонстрируют психопатологические проблемы, близкие к таковым психотиков. Поэтому, мы можем объединить эти две группы (психотики и пограничные) как тяжело нарушенных пациентов. В работе с этими тяжело нарушенными пациентами мы понимаем, что их диагностика осуществляется в контексте терапевтических отношений. Именно с этими пациентами очень важна такая атмосфера, которая сведет к минимуму их сопротивление. Вкладом в эту атмосферу будет профессиональная позиция аналитика. От этого будет зависеть не только диагноз, но и прогноз.
Чтобы правильно понять и оценить «странное (причудливое) поведение» или определенные «аффективные реакции» стоит принимать в расчет культурный контекст (местные обычаи), а также качество создаваемого интервьюером психологического пространства, что во многом определяется его внутренней позицией. Та сцена, которую готовит интервьюируемому интервьюер может определять некоторые специфические поведенческие реакции первого.
Далее, следует занимать такую профессиональную позицию, которая позволяла бы использовать разные диагностические категории. Мы должны опираться на таксономические понятия, но с помощью, так сказать, гибкого, постоянно модифицирующегося звена, чтобы избежать ригидности, ограничивающей наше мышление. Повторю, что только в новых отношениях, исправляющих ранние болезненные, возможно исправление тех патологических образований, которые возникли в результате длительных патологических отношений в начале жизни.
Если в начале нашей жизни те, кто должны нас «поддерживать» и способны нас «выносить» (хранители нашей надежды), периодически не оправдывают наших ожиданий, будет иметь место дефицитарное развитие. Но, если эти ожидания будут реализованы, это позволят ребенку чувствовать себя существующим, реальным, способным творить, пребывать в своем собственном теле, которое с течением времени по-прежнему будет восприниматься своим.
Если этого не происходит, если эти первичные необходимые объекты не справляются со своими задачами, не поддерживают надежду, то потребности «замораживаются», ожидая подходящего случая, чтобы найти необходимый отклик в дружбе, поэзии или в аналитике. Если это невозможно, то разрыв или трещина в психике приведет к созданию ложной самости, которая займет место истинной, создавая «как бы личность». Это защита от хаоса, которая в дальнейшем может привести в наиболее тяжелых случаях к защите в виде делирия.
В то же самое время, когда Д. Винникотт писал свои знаменитые статьи — «Раннее эмоциональное развитие» (1945), «Психозы и уход за детьми» (1952), Эриксон описал эпигенетические этапы человеческого развития. Комментируя «Базовое доверие», он писал, что необходимо: «чувство физического комфорта и минимальный страх вместе с минимальной непредсказуемостью». Если эти условия стабильны, надежда ребенка на новый благоприятный жизненный опыт будет возрастать. В дальнейшем он будет уверен в поддержании своих телесных функций, которые представлены дыханием, приемом, перевариванием пищи и моторной активностью – в этих единственных заботах растущего организма, которые в конечном счете приведут к взаимодействию с окружением. Благоприятное прохождение этого этапа закладывает основу чувства надежды».
Углубимся чуть больше в рассуждения Д. Винникотта: «… аналитик готов ждать до тех пор, пока пациент не будет в состоянии представлять факторы окружения в таких образах, которые позволят интерпретировать их как проекции. В лучшем случае это произойдет после того, как пациент придет к способности доверять, благодаря надежности аналитика и терапевтической среды. Иногда аналитик вынужден ждать довольно долго и в случаях, непригодных для классического анализа, вероятно, что надежность аналитика будет наиважнейшим фактором (или фактором более важным, чем интерпретации), поскольку пациент ранее, в детстве не был знаком с надежность как частью материнской заботы. Чтобы быть в состоянии опираться на эту надежность, пациент должен сначала встретиться с ней впервые в поведении аналитика» (Winnicott, 1960).
Подчеркнем в этой цитате некоторые понятия:
В случаях, непригодных для классического анализа
Оставим в стороне дискуссию «классический или неклассический». Для нас «классическим» (неизменным) будет не техника (как мы уже обсуждали это ранее, в протоколах Фрейда нет какой-то определенной «классической техники»), а то, что касается этики: не манипулировать пациентом и уважать его ценности. Если аналитик ценит креативность, он будет изобретать (возможно, каждый раз вновь) подходящую форму встречи с каждым пациентом. «В психоанализе в том, каким мы себе его представляем, нет никакой травмы вне (за пределами) всемогущества человека»3)».
Когда Д. Винникотт классифицировал своих пациентов в терминах психопатологии, он исходил из структуры самости, экзистенциальности и возможности рассмотреть то истинное в личности, что просвечивается через «пористость» ложной самости. В результате он приходил к заключению о возможности или невозможности использования интерпретативной активности с тем или иным пациентом. В случаях, если интерпретации неприемлемы, Д. Винникотт предлагал использовать поведенческую технику, опираясь, в первую очередь, на сеттинг. Этот подход – одно из важных открытий Д. Винникотта.
Винникотт, а также Эриксон считали надежность важнейшим фактором в терапии. Сложные пациенты, названные «предепрессивными», в своем раннем развитии не имели опыта переживания доверия со своими первичными объектами. В 1954 Д.г. Винникотт заявил в недвусмысленной форме: «Психотические заболевания являются результатом краха функций раннего окружения индивидуума на первичных фазах его эмоционального развития… они могут быть вылечены только с помощью предоставления специфической среды и через коммуникацию с пациентом в его регрессивном состоянии… в этом смысле первостепенную важность будет иметь организация процесса лечения, такая, которая обеспечит возможность появления надежды». (Winnicott, 1954).
По мере того как мы продвигаемся вперед в нашей науке и особенно в исследованиях и анализе тяжелых случаев, приобретая в результате новый инструментарий, мы приближаемся к пониманию состояний беспомощности, которые Фрейд (1926) связывал с первыми переживаниями в самом начале жизни. Несомненно, в наши дни с нашим урбанистическим социальным укладом поиск близких людей более мотивирован необходимостью найти объекты, способные удовлетворить приоритетные базовые потребности, чем объекты, необходимые для удовлетворения сексуальных желаний.
Этим заявлением об успешном жизненном опыте впервые в жизни в анализе Д.Винникотт приближает нас к проблеме «воплощения». Мы уже сообщали об этом понятии несколько лет тому назад (Lerner,Nemirovsky, 1990; Nemirovsky, 1993): «В процессе проживания анализа должна создаваться некая последовательность ситуаций, такая, которой не было в детстве, потому что тогда не существовало необходимых условий для этого.
Теперь мы можем описать переносы, которые назовем переносами потребностей. Эти переносы не воспроизводятся «автоматически», а возникают при условии, если эмпатическая позиция аналитика их допустит, чтобы пережить и развернуть их. Это не воспроизведение, указанные потребности существуют в потенциальном состоянии, в ожидании объекта, который позволит им родиться, если осуществить специфические действия. Для того чтобы осуществить это «воплощение», потребуется необходимая профессиональная позиция, специфическая для каждого конкретного пациента: отражать, давать связность, обозначать и различать эмоции, понимать последовательность предъявляемого материала».
Только если аналитик создает атмосферу доверия, творческую среду и адекватно себя представляет, будучи доступным для пациента, это позволит пациенту потихоньку начать доверять ему. «Нет ностальгии хуже, чем тосковать по тому, чего никогда не было» – говорит поэт Сабина (Sabina, 1990). Аналогичным образом нас можно спросить: «Где мы можем найти то, чего еще не было создано?» Ответом будет: «— При встрече с другим человеческим существом».
Люди рождаются с предрасположенностью доверять. Доверие необходимо для выживания. Мы начинаем свою жизнь на полюсе, противоположном понятию «ответственность». Ответственность начинает развиваться по мере того, как мы овладеваем опытом, позволяющим нам понять, что мы в состоянии сделать что-то для других. В начале жизни у новорожденного ребенка ответственность минимальна, она максимальна у родителей, которым вверяет себя ребенок.
Если ребенок лишен обещанного (в прямом и в метафорическом смысле), генерируются ранние проблемы, которые мы видим потом в клинике в различных видах диссоциации: деперсонализация, панические, пограничные и психотические состояния. Но если в самом начале жизни все прошло хорошо, если ребенок встретил те отклики окружения, которые искал, если он обнаружил объект там, где тот «должен быть», и потому оказался удовлетворенным, только при этих условиях он сможет постепенно принимать разочарования. Так же обстоят дела и с пациентами, которых мы не можем не разочаровывать, если находимся в аналитической позиции. Только при всех этих условиях у ребенка (пациента) будет возможность быть «воплощенным».
Давайте теперь рассмотрим другую фразу Д. Винникотта (1954), дополняющую наши рассуждения: «Гнев является следствием провала первичного окружения, он проявляется впервые (в анализе)». Можно сказать, что если пациент злится, в таком случае он реагирует так, как раньше не мог. Скорее всего, поначалу пациент замечает ситуации, потенциально способные вызвать гнев (связанные с аналитиком и формальными аспектами аналитических отношений), но подавляет его. Гнев остается подваленным, замороженным до тех пор, пока он не сможет высвободиться в пространстве, гарантирующем его контейнирование, с тем чтобы потом уступить место репаративным желаниям.
Что же является содержанием «воплощенного»? То, что ранее не принадлежало пациенту и что он не мог катектировать. Несостоятельное раннее окружение оставляет в человеке страх, что оно вернется и все повториться вновь. Как будто пациент все время видит некий знак, указывающий на то, что его раннее окружение живо и может действовать. Это переживание страха, уже знакомое по страху распада, и опасение, что провал повторится, актуализируется в переносе. Для аналитика этот страх будет единственным индикатором, указывающим на то, что пациент ищет помощи. Такое измерение в переносе Балинт (Balint,1968) связывал с базовым дефектом, Д.Винникотт (Winnicott, 1974) – со страхом распада, а мы описываем это как индикатор «переноса потребностей».
К. Немировский — Винникот и Кохут – новые перспективы в психоанализе, психотерапии и психиатрии. Интерсубъективность и сложные психические расстройства
#ПсихическоеЗдоровье
