Психоаналитическая теория и проблема суицида
Если считать началом эмпирической суицидологии работы Дюркгейма (Dürkheim 1879), то уже Гауппом (Gaupp 1905) было установлено и впоследствии не подвергалось сомнению, что указываемые мотивы суицидального поступка не идентичны истинным его причинам или условиям. Гаупп проводит различие между возникающими в сознании суицидента причинами своего поступка и побудительными силами, которые зачастую им не осознаются. Тем самым разграничиваются сознательные и бессознательные детерминанты суицидального действия!
Разумеется, эту дифференциацию сразу же подхватили и психоаналитики. Насколько известно автору, со званный Фрейдом в связи с серией самоубийств школьников «симпозиум по самоубийству» стал первой медицинской конференцией по проблеме суицида. В полном соответствии с разделением на осознанные и бессознательные мотивы Фрейд снимает упрек школе, будто она побуждает учеников к самоубийству, как необоснованный. Однако необходимо выяснить, каким образом школа способна на нести ученикам травму, где еще, помимо школы, можно встретить подростков, склонных к самоубийству. Симпозиум не предложил каких-либо решений проблемы суицида, поскольку в то время еще не было дано психоаналитическое объяснение печали и меланхолии.
Ситуация изменилась благодаря исследованиям Абрахама и Фрейда. Оба автора разработали теорию о психодинамике суицидального поведения, получившую самое широкое распространение в литературе по проблеме суицида. Эта теория объясняет суицидальное действие как результат обращения агрессии против собственной личности. Помимо упомянутых авторов, следует отметить прежде всего работу Радо ( Rado 1928), а также обзорную статью Бернфельда (Bernfeld 1929).
«Классическая» психоаналитическая теория соглашается с интерпретацией суицидального действия, которая уже содержится в понятиях самоубийства, суицида и тд., утверждая, что речь здесь идет об аутоагрессивном акте. Однако она содержит одно важное новшество: основной акцент в суицидальном акте делается на роли близкого человека. В кратком изложении теория утверждает следующее.
На утрату объекта (этот термин понимается очень широко и означает не только фактическую потерю близкого человека, но и разочарование в нем и тд.) человек, предрасположенный к депрессии, реагирует вначале «волной ненависти» (Abraham 1924).Однако от этой ненависти приходится сразу же защищаться, так как данный чело век не может отказаться от объекта Защита осуществляется через регрессию к оральным формам переживания с фантазией о поглощении утраченного объекта. Теперь, хотя объект и спасен, он идентифицирован с личностью субъекта. Ненависть, первоначально направленная на утраченный объект, обращается теперь против объекта в Самости, то есть против собственной персоны.
Здесь возникало возражение, что депрессивный аффект выражается не столько в ненависти и ярости, сколько в чувстве вины, ипохондрических опасениях и страхе обнищания. Абрахам и Радо объясняют это тем, что процесс воображаемого поглощения в силу его садистски-каннибальского характера переживается как предосудительный. Уиздом (Wisdom 1967) добавляет, что утрата объекта уже заранее воспринималась как спровоцированная активно (не мать покинула меня и поэтому я зол, а я был такой злой, что меня покинула мать), и это вызывает чувство вины.
Радо и Фенихель доказывают на клиническом материале, что при депрессии имеет место не только агрессия Сверх-Я, направленная против объекта в Я; отчасти объект также вступает в союз со Сверх-Я и, таким образом, обращается против Я («дуальная интроекция»). Суицидальное действие понимается в классической теории как конечный результат депрессивной динамики. «Ни один невротик не испытывает того побуждения к самоубийству, которое бы он не обратил на себя из импульса убить другого» (Freud). Таким образом, объект уничтожается в Я, а Я искупает свою вину смертью.
Следовательно, классическая психоаналитическая теория видит в депрессии и ее исходе, самоубийстве, прежде всего разрешение конфликта агрессии; именно в этом аспекте она и вошла в литературу, посвященную проблемам суицида. Авторы, работающие в русле этой теории, рассуждая о возможностях психо терапии, рассматривают то, каким образом можно помочь человеку, склонному к суициду, адекватно отводить свою агрессию.
Однако, несмотря на наличие теории, психо терапия суицидальных пациентов считается очень сложной. Косвенно это выражается в том, что в литературе описываются в основном принципы организации терапевтических служб (телефонов доверия, консультаций для людей, переживающих депрессию, центров предотвращения суицидов и др.). Далее, среди психотерапевтических методов в первую очередь рассматриваются такие, которые не затрагивают конфликтов, напри мер, аутогенная тренировка, помощь в решении внешних проблем и т.д.
Как только заходит речь о каузальной психотерапии, о переработке конфликтов, сведения становятся расплывчатыми, отчасти поли прагматическими или откровенно пессимистическими. Это выглядит несколько странно, если иметь в виду, что существует четкая и обще принятая теория. Возникает вопрос: в чем дело — то ли слишком сложна переработка конфликта агрессии, то ли слишком проста теория?
Действительно, можно показать, что интерпретация суицидального действия как выражения конфликта агрессии является упрощением представлений Фрейда и Абрахама. Однако в этой форме она широко распространена и стала традиционной и в суицидологии. Б дальнейшем, не претендуя на полноту, мы расскажем о ее судьбе и последующем развитии в рамках суицидологии. При этом будут упомянуты авторы, которые, строго говоря, не пользуются психоаналитическими метода ми или не являются психоаналитиками, но стараются выявить бессознательные мо тивы. Прежде всего необходимо показать, какие наблюдения и интерпретации противоречат «классической» психоаналитической теории или выходят за ее рамки.
И только затем будет изложено дальнейшее развитие психоаналитический теории депрессии и суицида. Ряд авторов, использующих в своей работе в основном психоаналитический ме тод, описывают наблюдения, которые связываются с осознанными суицидальными мотивами или их констелляциями. Теоретические рассуждения этих авторов позволяют объяснить отдельные области суицидальной психодинамики, но не ведут к раз работке всеобъемлющей теории. Например, Зилбург (Zilboorg 1936), Хендин (Hendin 1963), Куби (Kubie 1964), Литман и Табачник (Litman, Tabachnick 1968), а также Штенгель (Stengel 1969 ) на основании высказываний суицидентов о своих осознан ных мотивах и в контексте с прочими вербальными и невербальными формами поведения делают выводы о фантазиях, которые вылились в суицидальное действие.
В методическом отношении практически не учитывается то, что такие фантазии или мотивы подверглись уже в той или иной мере вторичной переработке и представляют собой конечный продукт психодинамического процесса, то есть отражают истинную мотивацию в искаженной форме. Этим объясняются многообразие классификаций и различная степень их абстракции.
Если сравнить, какие фантазии или мотивы описывались упомянутыми авторами, то получится следующий список:
— убийство интернализированного объекта;
— аутоагрессия;
— искупление, самонаказание;
— месть, расплата;
— безрассудный отвод агрессивного напряжения (катарсис);
— полная власть над ситуацией, активное предупреждение;
— фактическая реализация эмоционально уже свершившегося факта (то есть «смерти»);
— возвращение в детство;
— поиск контакта, иногда регрессивным способом (рискованная игра);
— воссоединение с умершим человеком, желание симбиотических отношений, экстаз, самоотверженность;
— покорность, бегство;
— обновление, возрождение, новая жизнь.
С точки зрения затронутого вопроса этот список интересен тем, что среди пере численных мотивов конфликт агрессии совершенно очевиден, но все же ряд из них, а именно упомянутые в конце, интерпретировать без натяжки как выражение суицидальных намерений невозможно. Среди авторов, пытающихся классифицировать типичные мотивы суицида, существует принципиальное расхождение во взглядах относительно создания единой тео рии. Куби (Kubie 1964) предполагает наличие разнообразных психодинамических ме ханизмов. Он категорически отвергает возможность создания единой теории. Другие авторы пытаются создать общую теорию, но отказываются от унификации в пользу разного рода «типичных констелляций мотивов».
Так, Зилбург (Zilboorg 1936) подвергает сомнению, что убийство интернализированного объекта является един ственным типом суицидальной психодинамики. Он поднимает вопрос, не может ли попытка суицида являться также «парадоксальным самоутверждением» (self-assertion) ослабленного Я. Он обращает внимание на то, что суицидальные действия в субъективном и социокультурном отношении имеют архаически ритуалистические черты, и говорит о необходимости провести сравнение традиций у разных народов (Zilboorg 1936).
Хендин описывает различия в отношении к суициду в трех странах, используя психодинамические термины, которые, с одной стороны, относятся к агрессии, чув ству вины, нацеленности на достижения и успех, методам наказания, но, кроме того, учитывают и такие аспекты, как зависимость, склонность к пассивному получению помощи, отношения между полами и др.
По результатам этих исследований датчане описываются скорее как пассивные, гиперчувствительные к разлуке, склонные подавлять агрессию, владеющие эффектив ными техниками вызывать у других чувства вины. Шведы относительно рано отделяют своих детей от матери. Они имеют четкие ожидания в отношении достижений и вместе с тем поощряют честолюбие строгим контролем агрессии. Норвежцы так же поощряют независимость, но позволяют себе больше эмоций, в частности выражение справедливого гнева, они меньше ориентированы на успех и выказывают мень шую склонность к самонаказанию при неудаче.
Эти психосоциальные характеристики определяют, по мнению Хендина, мотивацию к суициду. Для датчан характерен тип суицида, связанный с зависимостью и утра той, для шведов — с достижениями, для норвежцев — с моралью; иначе говоря, ос новную роль для датчан играет мотив разлуки, для шведов — мотив фрустрации достижений, а для норвежцев — мотив чувства вины из-за агрессивного, антисоциального поведения.
В качестве более общего мотива Хендин выделяет чувство всемогущества суицидента с возможностью путем самоубийства активно воздействовать на любую си туацию. Под этим он имеет в виду активное предупреждение разлуки и (иногда отыгрываемую) фантазию о воссоединении и возрождении в лучшем мире наряду с известным агрессивным аспектом инверсии импульсов убийства. Он обращает внимание на то, что самонаказание после неудачи указывает на грандиозность притязаний.
Хайнц Хензелер – Вклад психоанализа в проблему суицида
#ПсихическоеЗдоровье
