ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НЕЙРОДЕРМИТОМ И ПСОРИАЗОМ
Публикации, посвященные клинике и терапии психических нарушений у больных хроническими дерматозами, весьма немногочисленны (Горохова В. Н. с сотр., 1978; Елецкий В. Ю., 1983; Рыболовлева Л. С., 1973; Van MoffaertM., 1974;RellyT.M.,BatchellorD.H., 1984). Известно, что психопатологические нарушения у больных нейродермитом и псориазом отличаются однотипностью и требуют сходного терапевтического подхода (Николаева В. В. с сотр., 1984; Ago Y. et al., 1979). Эти нарушения описывают в рамках невротических реакций, невротических и патохарактерологических развитий. В качестве главного фактора, приводящего к их возникновению, отечественные авторы называют кожное заболевание, а к патопластическим факторам, влияющим на оформление клинической картины психических нарушений, относят преморбидные особенности личности больных.
Степень выраженности нервно-психических на-рушений связывают с длительностью заболевания, частотой рецидивов, наличием психо- и соматогенных влияний, особенностями внутренней картины болезни (Николаева В. В. с сотр., 1984). Имеются указания на связь между ранним началом дерматоза и после-дующим формированием выраженных нервно-психических расстройств — краевых психопатий и задержек интеллектуального развития.
Однако в литературе не отражены систематические исследования, посвященные психическим нарушениям у детей, больных нейродермитом и псориазом. Ниже описана попытка сравнительной характеристики психопатологической симптоматики у детей, больных нейродермитом и псориазом, и анализ факторов, влияющих на их форму, выраженность и динамику.
Обследовано 213 детей больных нейродермитом в возрасте от 6 до 12 лет (157 человек: 86 девочек и 71 мальчик) и псориазом (56 человек: 28 девочек и 28 мальчиков), находившихся на лечении в кожной клинике Ленинградского педиатрического медицинского института. Учитывались возраст больных к началу заболевания, тяжесть патологического процесса, внутрисемейная обстановка, оценка родителями степени тяжести и актуальности дерматоза.
Клиника психических нарушений у больных нейродермитом
Нейродермит у обследованных нами пациентов в 91 % случаев диагностировался в возрасте до 2 лет. Во всех случаях его манифестации предшествовал экссудативный диатез. У 118 больных отмечалась распространенная, у 59 — локализованная форма дерматоза.
Те или иные нервно-психические нарушения выявлены у 138 из 157 обследованных больных, т. е. в 89% случаев. На основе преобладающей психопатологической симптоматики больные были разделены на 5 групп. 1-ю группу составили больные с преобладанием астенической симптоматики, 2-ю — с доминированием обсессивно-фобических проявлений, 3-ю — с преобладанием в клинической картине субдепрессивной симптоматики, 4-ю — с преобладанием истерической симптоматики, в 5-ю группу вошли больные с синдромом нарушенного поведения, сходным с психопатоподобным.
Астеническая симптоматика (1-я группа, 37 больных) чаще всего обнаруживалась в дошкольном и младшем школьном возрасте и проявлялась как в физической, так и в психической сфере. Преобладали жалобы на головные боли, трудности засыпания, утомляемость, слабость. Отмечались эмоциональная лабильность, неусидчивость, отвлекаемое внимание, быстрая истощаемость. Во всех случаях наблюдались отдельные вегетативные дисфункции.
Клиническая картина нервно-психических нарушений у больных 2-й группы (28 человек) определялась наличием тревоги, навязчивостей и страхов разнообразного содержания, связанных по тематике с основным заболеванием, но имевших тенденцию к генерализации. Отмечались отдельные ипохондрические жалобы, переживание тяжести заболевания. Соблюдение режима и диеты нередко принимало навязчивый характер. Дети были пугливыми, настороженными, с трудом адаптировались в больничном коллективе. У них часто отмечались расстройства сна.
У детей 3-й группы (26 человек) преобладали проявления субдепрессии. Больные жаловались на скуку, плохое настроение. У них отмечались подавленность, заторможенность, отсутствие интереса к играм, общению. Типичной была отрицательная прогностическая оценка исхода кожного заболевания. Дети считали себя «недостойными общения», избегали контактов со сверстниками. Снижение настроения сами больные связывали с наличием у них дерматоза. У всех больных этой группы отмечалась также астеническая симптоматика.
Для 4-й группы больных, в структуре психопатологических нарушений которых доминировала истерическая симптоматика (25 человек), были характерны демонстративное поведение, выраженный эгоцентризм, фиксация внимания других больных и персо-нала на факте своего кожного заболевания, аггравация степени выраженности зуда, сознательное расчесывание непораженных участков тела. У 10 больных этой группы отмечалась умеренно выраженная конверсионная симптоматика. Типичными для всех пациентов были бурные аффективные разряды по незначительным поводам.
Больные 5-й группы (22 человека) характеризовались нарушением поведения. У них отмечалась аффективная неустойчивость, дети имели опыт ранней алкоголизации, курения, прогуливали занятия в школе, тяготели к компаниям асоциальных подростков. В клинике они характеризовались как трудные, непослушные, постоянно нарушали режим. Помимо эмоциональной неустойчивости, неуравновешенности, психический статус этих больных включал истероидные проявления, наблюдались также реакции протеста, имитации, отказа.
Динамическое наблюдение за больными нейродермитом показало, что их психопатологическая симптоматика отличается стойкостью и имеет лишь незначительную тенденцию к смягчению в период ремиссии дерматоза.
Пограничные психические нарушения у наших больных можно охарактеризовать как невротические состояния, невротические развития, патохарактерологические реакции и формирования на фоне акцентуации характера.
Тенденция к фиксации невротических расстройств, увеличение удельного веса субдепрессивной симптоматики с возрастом больных, постепенное нарастание характерологических изменений (своеобразного псевдо-аутистического рисунка поведения, ха-рактеризующегося избеганием контактов при сохранном стремлении к ним), длительность существования психических нарушений послужили основанием для диагностирования невротического развития личности по астеническому (9 больных), обсессивно-фобическому (7), истерическому (8) и астено-депрессивному (7) типу. У остальных 85 больных первых четырех групп диагностировались невротические состояния (в тех же синдромальных рамках). У 10 больных 5-й группы нервно-психические нарушения были квалифицированы как патохарактерологические формирования по возбудимому (3 больных), неустойчивому (5) и истероидному (2) типу на фоне акцентуации характера. У остальных 12 больных этой группы нарушения поведения квалифицировались как патохарактерологические реакции.
Клиника психических нарушений у больных псориазом
Средний возраст начала псориаза у обследованных нами детей составлял 5 лет 6 мес. У 29 из 56 обследованных больных диагностировалась прогрессирующая фаза заболевания. Психические нарушения были выявлены у 29 человек (52% случаев). Характерный для больных нейродермитом полиморфизм симптоматики у них отсутствовал. Были выделены две группы больных с учетом преобладания в клинической картине астенической (1-я группа, 18 больных) либо астено-субдепрессивной (2-я группа, 11 больных) симптоматики.
Астеническая симптоматика у этих детей отличалась от аналогичной у больных нейродермитом меньшей выраженностью явлений физической астении и расстройств сна. У больных с преобладанием астено-субдепрессивной симптоматики на фоне повышенной утомляемости, раздражительности, головных болей отмечались незначительное снижение настроения, апатия, жалобы на скуку, трудность усвоения школьного материала, плаксивость, замедленный темп мышления. Не были характерны для этих больных ипохондрические включения, выявленные у лиц, страдающих нейродермитом. Дети болезненнее реагировали на факт госпитализации, чем на наличие заболевания.
Динамическое наблюдение за больными псориазом показало, что в период ремиссии у подавляющего большинства из них психопатологическая симптоматика практически полностью редуцировалась, что позволяет отнести нервно-психические нарушения у 23 из 29 обследованных больных к невротическим реакциям. Наличие стойкой невротической симптоматики у остальных больных (с преобладанием астенической симптома-тики) послужило основанием для установления невротического состояния у четырех и невротического развития личности у двух детей, больных псориазом.
Анализ данных показывает, что психические нарушения выявляются чаще, характеризуются большей тяжестью и стойкостью у детей, больных нейродермитом.
Раннее начало нейродермита, обусловливающее формирование личности под знаком болезни с первых месяцев жизни, во многом влияет на психологию больных и их родственников. Развитие психопатологических нарушений идет по нескольким путям. Малая курабельность нейродермита, частота рецидивов заставляют родителей переходить от домашнего лечения к помощи специалистов, госпитализировать детей. Возникает определенное отношение родителей к болезни детей; на основании опроса выделено три типа этого отношения. 1-й тип характеризуется адекватным отношением к заболеванию ребенка (выявлен в 50 из 157 семей детей, больных нейродермитом). 2-й тип отношения проявляется как культ болезни, обусловливающий чрезмерную заботу о ребенке, что приводит к воспитанию его по типу кумира семьи. Гиперопека в таких семьях проявляется и в тревожно-мнительном подходе к здоровью детей.
Такой тип отношения к болезни ребенка наблюдается в полных семьях, характеризующихся, однако, высокой частотой внутрисемейных конфликтов, контрастным подходом родите-лей к воспитанию детей (выявлен в 71 из 157 семей детей, больных нейродермитом). 3-й тип отношения наблюдался в 36 семьях из 157 и может быть охарактеризован как безразличный. Дети в таких семьях предоставлены сами себе, семейные взаимоотношения, как правило, стабильно нарушены. Такой тип отношения родителей к болезни ребенка чаще наблюдался в неполных семьях.
В результате попытки установить связь между типами отношения семьи к заболеванию ребенка, его воспитанием и психопатологической симптоматикой выяснилось, что больные нейродермитом дети, в клинической картине у которых отсутствовали психические нарушения (19 больных), и дети, у которых выявлены наиболее легкие психопатологические расстройства (астеническая симптоматика, 37 больных), в подавляющем большинстве случаев воспитывались в семьях с адекватным отношением родителей к заболеванию. Больные с преобладанием в клинической картине истерической, обсессивно-фабической или субдепрессивной симптоматики в 63 из 79 наблюдений воспитывались в условиях 2-го типа отношения к болезни; нарушения поведения чаще (в 17 случаях из 22) диагностировались у детей, к заболеванию которых родители относились равнодушно. Таким образом, при 1-м типе отношения психопатологическая симптоматика либо отсутствовала вообще, либо была представлена астеническим синдромом, 2-й тип чаще соотносился с истерической, обсессивно-фобической или субдепрессивной симптомати-кой, 3-й — с синдромом нарушенного поведения.
У 56 больных псориазом не удалось установить взаимосвязи между наблюдавшейся психопатологической симптоматикой и типом отношения родителей к заболеванию, который в 32 наблюдениях был адекватным, в 16 — неустановившимся, что связано, возможно, с более поздним началом заболевания и большей эффективностью лечения псориаза в детском возрасте, меньшей частотой рецидивов. 7 детей воспитывались в условиях гиперопеки, связанной с заболеванием.
Психопатологическая симптоматика отмечалась только у больных с тяжелым течением псориаза, реакция на который представляется основным фактором в происхождении этих проявлений заболевания (из 29 детей, больных псориазом и находящихся на прогрессирующей стадии заболевания, тяжелая его форма наблюдалась у 24 пациентов).
В становлении и дальнейшем развитии психических нарушений при нейродермите и псориазе важную роль играют психотравмирующие факторы. К их числу следует отнести обезображивающие кожные высыпания, необходимость соблюдения режима, диеты, представления о кожных заболеваниях как о «заразных», частые госпитализации, осознание дефекта внешности. Все это приводит к растущему осознанию больными своего отличия от сверстников, к социальной изоляции. Осознание своей «ущербности», а также насмешки со стороны окружающих являются дополнительными негативными факторами в формировании психопатологической симптоматики. Психическое состояние больных может ухудшиться в связи с семейными конфликтами, из-за столкновений с коллективом, а также вследствие разнообразных соматогений.
На динамику психопатологической симптоматики наряду с перечисленными выше факторами оказывают влияние форма и тяжесть дерматоза. Нами установлена связь между формой и тяжестью дерматоза, с одной стороны, и возникновением невротического или патохарактерологического развития — с другой. У 31 больного нейродермитом ребенка с невротическим развитием отмечалась тяжелая, практически безремиссионная (без заметных улучшений) форма дерматоза с преимущественной локализацией процесса на лице. Еще одним фактором, способствующим возникновению патохарактерологических формирований, может быть акцентуация характера.
Таким образом, психопатологическая симптоматика у детей, страдающих нейродермитом и псориазом, может быть отнесена к кругу пограничных психических нарушений. При нейродермите она характеризуется большим полиморфизмом и большим удельным весом невротических и патохарактерологических развитии, чем в группе болных псориазом. Психопатологические нарушения при псориазе являются, главным образом, реакцией личности на болезнь.
