ПРИНЦИПЫ КРИЗИСНОЙ ТЕРАПИИ
Тактика кризисной терапии предполагает исследование значения стрессора для пациента, обеспечение необходимой социальной и микросоциальной поддержки, проявление сочувствия, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. При преобладании тревоги возможно применение релаксации и гипноза. Может понадобиться вмешательство в виде суггестии, переубеждения, изменения окружающей среды, госпитализации.
Свой классический труд «Война с самим собой» Карл Меннингер завершает терапевтическими рекомендациями. Прежде всего он советует разъяснить суициденту механизмы его саморазрушительного поведения. Затем необходимо противопоставить его сознательные намерения и подсознательную мотивацию. Может потребоваться выяснение социальных причин расстройства. «Затем приходит черед исследования воспоминаний пациента, которые могут быть осознанными или подавленными. Для реализации этой задачи может потребоваться несколько часов или несколько лет. После целостного анализа всех аспектов личности возможна смена ценностных ориентиров и усиление Эго за счет сдачи оборонительных позиций агрессивности. Как только необходимость в этом отпадает,
возможно усиление подавленных эротических элементов» (Меннингер, 2000, с. 457). Работа завершается замещением «вредных» установок «полезными».
Кризисный пациент, как правило, утрачивает смысл своей жизни, но вместо поиска ее нового смысла отказывается от жизни вообще. Задачи кризисной терапии не ограничиваются эмоциональной
и социальной поддержкой хотя бы потому, что это может подкрепить манипулятивные, рентные мотивы суицидального поведения. Основной целью кризисной терапии является использование пластичности коннотативной сферы суицидента, то есть его готовности отказаться от старой системы смыслов и ценностей и выработать новые. Соответственно стратегия кризисной терапии заключается в
создании психологических условий для личностного роста пациента.
Карл Юнг считает, что смысл делает переносимым великое множество вещей — может быть, все. Виктор Франкл выделяет три основные категории смысла жизни:
1) состоящие в том, что мы осуществляем или даем миру как свои творения;
2) состоящие в том, что мы берем у мира в форме встреч и опыта;
3) состоящие в нашей позиции по отношению к страданию, к судьбе, которую мы не можем изменить.
Франкл часто цитирует слова еврейского мудреца Гилеля, жившего две тысячи лет назад: «Если я не сделаю этого — кто это сделает? И если я не сделаю этого прямо сейчас — когда же мне это сделать? Но если я это сделаю только для себя — тогда кто я?» Еще Моисей Маймонид в XII веке в «Руководстве растерянным» описал четыре пути совершенствования. Он отверг первый из них — материальное обогащение — как дело условное и ненадежное и второй — физическое совершенствование — как не позволяющее провести различие
между человеком и животным. Третий путь — нравственное совершенствование — он одобрил, но указал на его ограниченность, так как он больше служит другим, чем самому человеку. «Подлинно
человеческим совершенствованием» он счел совершенствование ума, который позволяет человеку воплотить высший замысел Бога. Рильке сказал об этом так: Что будешь делать без меня, Господь? Сосуд я твой (меня ты можешь расколоть) И дать мне сгнить (твоя я плоть). Я твой наряд (ты можешь распороть). Но ты при этом свой утратишь разум.
Основные принципы кризисной терапии в соответствии с социально-психологическим подходом ее основателей (Линдеманн, 1996; Caplan, 1974) сводятся к следующему.
Поскольку кризис длится не более шести недель и локализуется в социально-психологической сфере, кризисная терапия должна быть краткосрочной; кроме того, она должна обеспечить индивиду практическую помощь в изменении позиции в кризисной ситуации, а в случае кризиса развития (отсутствия необходимых навыков для
решения кризисной проблемы, возникшей в процессе роста личности) — повышение уровня адаптации. Своей социально-психологической направленностью кризисная терапия отличается как от других видов краткосрочной психотерапии, так и от методов межличностно-ориентированной психотерапии, используемой для предупреждения рецидива кризиса у лиц с хроническим суицидальным риском.
L. Rappoport (1962) выделяет следующие цели кризисной терапии:
— снятие симптомов;
— восстановление докризисного уровня функционирования;
— осознание тех событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;
— выявление внутренних ресурсов клиента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;
— осознание связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами;
— освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств. Развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса,
но и в будущем.
Показаниями для кризисной терапии являются: суицидоопасные состояния, обусловленные кризисной ситуацией (социально-психологическими утратами), проявляющиеся в сфере аффективных
реакций субклинического и клинического уровня и развивающиеся у практически здоровых лиц, больных с пограничными нервно-психическими расстройствами и сохранных душевнобольных вне
связи с эндогенными механизмами заболевания. Кризисная терапия осуществляется в индивидуальной, семейной и групповой формах.
Индивидуальная помощь является основой для других форм кризисной терапии и включает ряд этапов, которые в суицидологической практике могут частично перекрываться: установление контакта, оценка, формулирование, договор, планирование, вмешательство и окончание.
Эдвин Шнейдман (2001) перечисляет следующие приемы индивидуальной антисуицидальной терапии:
— установить отношения доверия и взаимопонимания;
— идентифицировать суицидогенную проблему и фокусироваться на ней;
— избегать всего того, что может помешать терапевтическому контакту;
— быть внимательным к эмоциональным запросам клиента, поощрять его и подкреплять его открытость;
— осознавать фрустрированные потребности пациента;
— воздерживаться от оценки его системы ценностей;
— выражать несогласие с суицидальным решением пациента;
— разъяснять свою терапевтическую позицию и побуждать пациента ,,& к анализу ситуации;
— исследовать и интерпретировать попытки пациента справиться с проблемой;
— отслеживать и подчеркивать его потенциальные возможности по выходу из кризиса;
— организовать практическую помощь пациенту, направленную на удовлетворение фрустрированных потребностей, являющихся для него жизненно важными;
— проявлять бдительность к возможному усилению суицидального риска, своевременно его оценивать;
— принимать оценку своих терапевтических усилий пациентом;
— получать обратную связь и поддержку от коллег; консультироваться у старших товарищей.
К. Дернер и У. Плог (1997) указывают на наиболее частые ошибки при проведении кризисной терапии:
— недостаточное внимание к сигналам пациента о его суицидальных намерениях, которое обычно связано со страхом терапевта перед смертью;
— навязывание пациенту позитивного решения, чтобы успокоить собственный страх;
— бесконечные расспросы, скрывающие от пациента страх и недостаточную эмпатию;
— взятие на себя полной ответственности за жизнь пациента, активные профессиональные воздействия без учета их влияния на пациента, которому остается пассивная роль.
Авторы подчеркивают, что терапевт должен воспринимать пациента более серьезно, чем он воспринимает сам себя. Кризис следует не смягчать словами и лекарствами, а углублять. Смысл кризиса предстоит найти самому пациенту. Выписывать больничный лист и тем самым лишать пациента рабочего места можно в самом крайнем случае. Необходимо выявить партнера пациента по кризису и оказать ему соответствующую помощь. В кризисной терапии должны быть восстановлены трудности, которые привели пациента в его обыденной жизни к кризису. Альтернативные решения надо опробовать в терапевтической среде и затем перенести в повседневность.
М.Я. Соловейчик (2002) предупреждает консультанта, работающего с суицидальным клиентом:
1. Не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным.
2. Не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида, вы проиграете спор.
3. Не пытайтесь преуменьшить боль, переживаемую другим. Высказывания типа: «Нет причин лишать себя жизни из-за этого» лишь показывают человеку, что вы его не понимаете.
4. Не пытайтесь улучшить и исправить состояние клиента. Ему больно, и важно показать, что вы это понимаете.
5. Не предлагайте простых ответов на сложные вопросы. Принимайте проблемы человека серьезно, говорите о них открыто и откровенно, оценивайте их значимость с точки зрения этого человека, а не со своей собственной или общепринятой.
6. Не говорите: «Подумай, скольким людям гораздо хуже, чем тебе, ты должен быть благодарен судьбе за все, что имеешь!» Эти слова не решат проблемы, а усугубят у человека чувство вины, поэтому они могут принести только вред.
7. Никогда не обещайте держать план суицида в секрете.
И.А. Акиндинова (2001) описывает наиболее частые эмоциональные реакции кризисного терапевта, мешающие оказанию им профессиональной помощи суициденту.
Паника: «Я не в силах чем-либо помочь» (однако готовность быть с человеком в трудную минуту уже является помощью).
Страх: «Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?» (каждый человек имеет право сам распорядиться своей жизнью независимо от действий окружающих).
Усталость: «Опять длинный и тяжелый разговор» (если помощь ведется в сторону снижения эмоциональной интенсивности, она может быть оказана достаточно быстро).
Злость: «Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?» (рождается беспомощностью консультанта в конкретной ситуации).
Обида: «Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня» (не следует забывать, что любые разговоры о суициде являются просьбой о помощи).
Внутренний конфликт: «Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе его остановить» (на самом деле выбор — оказывать помощь или нет — сделан уже при выборе профессии консультанта).
Безвыходность: «Эта ситуация безнадежна, что я могу сделать?» (если ситуация слишком запутанная, надо выбрать главную проблему и сосредоточиться на ней).
Отречение: «В такой ситуации я вел бы себя так же» (так проявляются собственные непроработанные проблемы, в том числе суицидогенные;
необходима супервизия или личный анализ).
Кризисная терапия применяется в амбулаторных и стационарных условиях, а также по телефону и на дому. До широкого распространения методов кризисной терапии основной формой превенции суицидов являлась госпитализация в психиатрическую больницу, которая практически не влияла на повторность суицидных попыток. Отто Кернберг (2000) при решении вопроса о госпитализации особое внимание обращает на терапевтическую установку пациента и отношение к нему окружающих. Когда есть показания для госпитализации, а пациент от нее отказывается, терапевт должен
мобилизовать все социальные и юридические ресурсы, чтобы минимизировать суицидогенные аспекты ситуации. Попытки амбулаторной терапии суицидента нередко отражают бессознательное
желание «быть Богом» или опасную наивность, которая мешает увидеть серьезность разрушительных тенденций пациента и его семьи. Определенное значение для риска повторной госпитализации
придается внутрисемейным конфликтам. Так, по наблюдениям А. Файерстайна с соавт. ( Feierstein etal, 1971) среди живущих с родителями регистрируется 90% повторных госпитализаций против 30%
живущих отдельно. В связи с этим, а также с ведущей ролью семейно-личных конфликтов в происхождении кризиса большое значение придается семейной форме терапии. Семейная кризисная терапия проводится для детей и членов их семей, а также в группах, составленных из конфликтных семей или пар, переживающих супружеский конфликт. Осуществляется также групповая кризисная
терапия подростков с семейным конфликтом и отдельно родителей с проблемами в отношении детей, групповая кризисная терапия одиноких матерей малолетних детей после развода или разделения.
Неотложной интенсивной психотерапии при острых суицидоопасных реакциях посвящен ряд отечественных работ. В них анализируются особенности первого этапа кризисной терапии с использованием Телефона Доверия (Лежепекова с соавт., 1983; Амбрумова, Полеев, 1988; Моховиков, 1999) и в амбулаторных службах (Леви, 1972; Ларичев, 1979; Мягер с соавт., 1980; Собчик, 1986). Сообщается о положительном опыте применения кризисной терапиисуицидентов, находящихся в реанимационном отделении (Конончук, 1983; Полякова, Балашова, 1989) и в кризисном стационаре (Арнольд с соавт., 1984; Бердянская с соавт., 1986; Скибина с соавт., 1986). Заслуживают внимания оригинальные методы кризисной терапии, разработанные сотрудниками Суицидологического центра: аксиопсихотерапии, направленной на перестройку системы ценностей пациентов (Ларичев, 1984) и когнитивной кризисной терапии, способствующей осознанию пациентом связи суицидальных переживаний с определенными неадаптивными установками (Понизовский, 1983).
Описаны также модификации аутогенной тренировки, ролевого тренинга и пневмокатарсиса для кризисных пациентов (Арнольд, 1984; Арнольд, Скибина, 1990; Полеев, 1994). Ряд сообщений посвящен таким специфическим формам кризисной терапии, как групповая (Ларичев, 1983), семейная (Тысячная, 1978; Амбрумова, Постовалова, 1984; Вроно с соавт.; Полеев, 1989) и клубная (Козловский, 1983, 1984; Дукаревич, Заярная, 1986).
В качестве критериев эффективности превентивных мероприятий обычно используются два: совершение повторной попытки самоубийства и госпитализация. Выделены факторы, предрасполагающие к повторению попытки: межличностные конфликты, семейная дезорганизация, плохая социальная адаптация, склонность к правонарушениям (Morgan et al., 1976; Конончук, 1978). В
этой связи представляет интерес вывод R. D. Goldney (1981) о корреляции, имеющейся между необходимостью в интенсивных мерах реанимации после попытки самоубийства и высокой вероятностью суицида в будущем.
Отечественными исследователями собран обширный материал о состоянии больных, состоящих на психиатрическом учете. Ими выделены определенные уровни социально-психологической
адаптации, ответственные за суицидальное поведение (Тихоненко, Цупрун, 1983; Цупрун, 1984). Более детально рассмотрены способы адаптации после суицидных попыток у лиц без психотических
нарушений в работах ленинградских авторов (Мягер, 1983, 1985; Мягер, Мишина, 1983; Константинова, 1985). Исследования Н.В. Конончук с соавт. по данным катамнеза позволили выделить следующие способы и стили адаптации у лиц, перенесших непсихотическую суицидо-опасную реакцию: истинную (активную и пассивную), когда успешное приспособление к жизни произошло за счет изменения отношений личности; псевдоадаптацию — когда адаптация поддерживается за счет благоприятного изменения ситуации и дезадаптацию (полную или частичную). Выделены прогностически позитивные и неблагоприятные черты; к последним отнесены ригидность мотивации, эмоциональная вязкость и импульсивность (Конончук, Семенова-Тяншанская, 1982; Конончук и др., 1983; Конончук, Капитонова, 1984).
В заключение следует отметить, что синдромальный уровень диагностики, свойственный зарубежным работам, приводит к несравнимости результатов исследований. Указанный недостаток
преодолен отечественной школой суицидологии, стоящей на позициях клинико-психологического анализа суицидального поведения; однако вопрос о создании единой систематики суицидоопасных
состояний в отечественной литературе не ставился.
Материалы исследований, проведенных за последние десятилетия в различных странах, показывают адекватность методов кризисной терапии специфическим потребностям лиц, находящимся в состоянии психологического кризиса. Дальнейший прогресс в решении проблем
кризисной терапии, по-видимому, лежит на пути дальнейшей дифференциации социально-психологической и клинической оценок кризисных пациентов; углубленного исследования роли неадаптивных установок в развитии суицидоопасных реакций; создания эффективных методов коррекции указанных установок и тренинга навыков, недостающих для разрешения кризисных проб
