При диагностике и лечении головной боли доказательная медицина обходится дешевле, чем медицина старого («советского»)…

При диагностике и лечении головной боли доказательная медицина обходится дешевле, чем медицина старого («советского») образца #неврология
Как уберечь свои денежные средства и своё здоровье. Пример того как невролог, не имеющий понятия о научно обоснованной медицине, назначил УЗИ сосудов шеи, ЭЭГ и анализ крови, и объяснил боль пережатыми сосудами шеи, а в качестве лечения предложил массаж и капельницы «для укрепления сосудов».

Автор статьи: Плужникова Майя Николаевна, врач-невролог.
Какие бывают виды головной боли
Всего науке известно о более 300 видах головной боли. Их делят на два типа:
(https://www.mayoclinic.org/symptoms/headache/basics/causes/sym-20050800 )
1. Первичные — самостоятельные боли, не вызванные другими заболеваниями. Они не опасны для жизни и возникают сами по себе. У некоторых людей повышена активность зон мозга, связанных с болевой чувствительностью. Мозг неправильно интерпретирует посылаемые импульсы извне, например, изменения в погоде — слишком яркое солнце или резкую смену на дождь, недосып или, наоборот, пересып в выходной день.

У большинства людей встречаются именно первичные головные боли. Чаще всего — головная боль напряжения (до 78% случаев) или мигрень (до 20% случаев).

Из-за того, что у первичной боли нет внешнего фактора, такие исследования как МРТ, УЗИ или анализ крови неинформативны: все показатели будут в пределах нормы. Поэтому в случае первичных головных болей диагноз ставят на основании симптомов. Для этого невролог предлагает вести дневник головной боли. Пациент должен описывать в нём:

частоту головной боли
время и окончание боли
локализацию — как она распространялась. Например, от шеи к виску
интенсивность боли
принимал ли он болеутоляющее и насколько оно помогло снять боль

Вести записи не всегда удобно, а делать это очень важно. Не обязательно описывать своё состояние на бумаге, можно воспользоваться ботом в Telegram — @Migrebot. Раз в день он задаёт пользователю вопросы о головной боли, контролирует приём обезболивающих, даёт рекомендации.

Важно контролировать прием обезболивающих, потому что принимая их более 8-10 дней в месяц, можно спровоцировать развитие лекарственно индуцированной головной боли (ЛИГБ).

Но существует ещё один тип головных болей — вторичные.

2. Вторичные головные боли являются симптомом другого заболевания или процесса, происходящего в организме. Например, после падения и удара головой возникает посттравматическая головная боль. Другой вид боли появляется при геморрагическом инсульте, когда кровь давит на мозговые оболочки, в которых содержится множество болевых рецепторов. При гриппе возникает ещё один вид вторичной боли.

Вторичные боли встречаются гораздо реже первичных: всего в 10-20% случаев. И, в отличие от первичных, иногда требуют инструментальных и лабораторных исследований.

Red Flags in Headache—What if it isn’t Migraine?

Как врач ищет причину головной боли

Зная, что существуют первичные и вторичные головные боли, врач проводит диагностику по чёткому алгоритму. Сначала он исключает вторичные боли. Для этого существует система «красных флагов»: алгоритм под названием SNOOP. Он содержит критерии, которые сообщают врачу об истинных причинах головной боли:

S (systemic) — системные симптомы. Допустим, когда головная боль сопровождается лихорадкой или сыпью. В этом случае необходимо исключить инфекционное заболевание: например, при менингококковой инфекции головная боль — частый спутник.

N (neurologic) — неврологические симптомы. К примеру, помимо головной боли у пациента пропало зрение или изменилось состояние сознания. Например, появилась дезориентация в пространстве.

O (onset after 50) — головная боль впервые возникла после 50 лет. Это крайне редко происходит в случае первичных головных болей, поэтому требуется дополнительное обследование.

O (onset, sudden) — Внезапная громоподобная головная боль. Она развивается стремительно и уже за минуту набирает такую силу, которую невозможно терпеть. Такая боль случается при кровоизлияниях в головной мозг и требует неотложной помощи.

P (pattern change) — изменение характера боли. Например, раньше она была давящей, а потом стала пульсирующей. Частота возникновения боли не относится к новым паттернам, важен именно характер. Кроме того, изменение частоты более характерно для первичных головных болей.

Эти пять критериев — самая простая оценка вторичной головной боли. Существует более развёрнутая система, состоящая из 10 критериев — SNOOP10.

Если у пациента нет перечисленных «красных флагов», значит, головная боль — первичная и будет диагностирована по симптомам. Если у пациента обнаруживается хотя бы один тревожный критерий, невролог назначает дополнительные обследования.

Такой алгоритм позволяет избежать ненужных исследований и быстро определить причину боли. Его используют неврологи, следующие принципам доказательной медицины.

Но, к сожалению, не все врачи опираются на научно доказанные методы. У нас была тридцатипятилетняя пациентка, которая почти половину жизни — 15 лет, — страдала от периодических приступов боли в правой половине головы.

Предыдущий невролог назначил УЗИ сосудов шеи, ЭЭГ и анализ крови, и объяснил боль пережатыми сосудами шеи. В качестве лечения предложил массаж и профилактические капельницы для укрепления сосудов. Однако такого диагноза в современной медицине не существует: наука давно выяснила, что сосуды невозможно пережать, они надёжно защищены костными каналами.

Ожидаемо массаж и капельницы не помогли и пациентка решила найти другого врача, обратилась к нам в клинику. По симптомам стало понятно, что у неё мигрень. Поскольку это первичное заболевание, дополнительная диагностика не требовалась: на УЗИ и в анализе крови никакие показатели не сдвигаются.

Мы назначили пациентке триптаны — препараты для купирования приступа мигрени, и ведение дневника головной боли. Пациентка научилась быстро останавливать приступ мигрени, что позволило ей не прерывать работу и жить полноценной жизнью.

В итоге она потратила 35 000 рублей на диагностику и лечение «пережатых сосудов» и не получила результата:

Два приёма невролога 4200 рублей.

УЗИ сосудов шеи 2100 рублей.

ЭЭГ 2750 рублей.

Общий анализ крови 720 рублей.

Массаж шеи: 10 сеансов 15 000 рублей.

10 сосудистых капельниц 10 000 рублей.

И затем потратила 9 000 рублей на адекватное лечение:

Два приёма у невролога: 8 000 рублей.

Триптаны: 1000 рублей.

Иногда диагностику осложняет сочетание двух типов головной боли у одного пациента. Приведу пример. Однажды в кабинет нашего невролога постучался мужчина. На вид ему можно было дать 40 лет, он был крайне растерян и прикрывал левый глаз ладонью. Когда он убрал руку, невролог увидел, что глаз сильно покраснел.

Пациент рассказал, что всю жизнь страдает от мигрени, уже привык к приступам и умеет с ними справляться. Но недавно боль изменилась. Раньше она ощущалась вокруг глаза, а теперь — за ним. Новая боль стала интенсивнее, словно выталкивала глаз из орбиты резкими толчками. Боль то замирала, то вновь обрушивалась на пациента. И если при мигрени была просто сильная боль, то сейчас, по его словам, она стала невыносимой.

Кроме того, при мигрени хотелось поскорее задёрнуть шторы и лечь, иногда даже заснуть. А с новой болью мужчина не мог находиться на одном месте — даже в кабинете он периодически вскакивал и прохаживался по кругу.

Самое интересное, что новая боль провоцировала хорошо знакомый пациенту приступ мигрени — пульсацию в виске и вокруг правого глаза.

Этот случай один из самых запоминающихся в практике нашего невролога: в одном пациенте одновременно встретились мигрень и кластерная головная боль. Это редкое заболевание, которое встречается всего в 1–3% случаев головной боли, но правильный диагноз ставят только 21% пациентам.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22077141/
В среднем, на постановку этого диагноза уходит около 5 лет, а до этого у пациента ошибочно подозревают мигрень, синусит или невралгию тройничного нерва.

Это происходит из-за неверных методов диагностики. Например, пациент делает МРТ, на котором находят синусит, и списывают на него кластерную головную боль. В большинстве случаев врачу достаточно знать симптомы боли, чтобы её не пропустить.

Кластерная головная боль длится от 15 до 180 минут, но приступы возникают сериями: от одного эпизода за два дня до восьми в день. Обычно кластерная боль длится несколько недель и уходит в ремиссию. Человек может не вспоминать о ней несколько месяцев или лет, пока боль не вернётся снова. Тем эта боль и коварна: иногда при опросе врача пациент даже не упоминает о предыдущей серии приступов.

Кластерная боль всегда ощущается с одной стороны вокруг глаза и может локализоваться у виска. Боль жгучая, сверлящая и, возможно пульсирующая. К ней обязательно присоединяется хотя бы один из следующих симптомов:

покраснение глаза и слезотечение
заложенный нос или сопли
отёк вокруг глаза
потливость в момент приступа
сужение или расширение зрачка.

Боль настолько сильная, что человек не может усидеть на месте и вынужден постоянно двигаться, чтобы отвлечься. У половины возникают суицидальные мысли.
А теперь сравним эти симптомы с мигренью.

Приступы мигрени длятся от 4 до 72 часов. Причём, если принять препарат от мигрени в первые 15-30 минут, боль может продлиться не более двух часов. Мигрень возникает раз в неделю, в месяц или даже в год, либо приобретает хроническую форму с приступами по восемь дней в месяц, между которыми остаётся ощущение тяжести в голове.

При мигрени важно найти два симптома из четырёх:

боль односторонняя
пульсирующая
средней или высокой интенсивности
усиливается при физической нагрузке

К основным симптомам может присоединиться тошнота, рвота, неприятная реакция на свет или звук. Из-за этого хочется лечь в тишине и покое, завесив окно шторами.

История нашего пациента завершилась благополучно: теперь он знает, что у него бывает два вида головной боли, которые нужно различать и по-разному лечить.

Как лечить и предотвращать головную боль
У вторичных головных болей профилактики нет, потому что их причина кроется в других заболеваниях. А у первичных профилактика зависит от типа и причины головной боли. Разберём на самых распространённых заболеваниях.

Мигрень
Еще несколько лет назад точные причины этого заболевания были неизвестны. Но сегодня мы знаем: мигрень — генетическое заболевание, при котором в организме циркулируют белки CGRP — кальцитонин-ген родственный пептид. Они выделяется в системе тройничного нерва и вызывают головную боль.

Мигрень крайне чувствительна к образу жизни. Триггером может стать любое дискомфортное для организма действие: стресс, недосып, изменение гормонального фона во время менструального цикла. Чрезмерно возбуждённые нейроны активируются и подключает соседние, в результате боль распространяется по всей голове.

Для профилактики врачи обычно назначают препараты из нескольких групп:

противоэпилептические
бета-блокаторы — препараты для снижения давления и замедления сердечного ритма
блокаторы АТ1-рецепторов — препараты для снижения артериального давления
ингибиторы АПФ — тоже для снижения давления
антидепрессанты противоболевого ряда
ботулинический токсин типа А (Ботокс)
Препараты моноклональных антител (МАТы). Это прицельное лечение, блокирующее CGRP

А для купирования приступа мигрени применяют:

триптаны
нестероидные противовоспалительные средства
Парацетамол

Важно принимать препараты в первые 15-30 минут и в адекватной дозировке, потому что не остановленный приступ провоцирует новые: большая вероятность, что боль продолжиться на следующий день, если вы не остановили первый приступ.

Головная боль напряжения
Появляется на фоне стресса или длительного сидения на рабочем месте. Боли часто сжимающие, давящие, которые можно спровоцировать, нажав на определённые точки в мышцах головы и шеи. Головная боль напряжения, в отличие от мигрени, не очень интенсивная, но выматывающая. Общие рекомендации неврологов по профилактике — восьмичасовой сон в ночное время, здоровое питание, прогулки на свежем воздухе, умеренные занятия спортом, отсутствие стресса.
Когда боль уже возникла, можно воспользоваться медикаментозными способами лечения и расслабляющими техниками.
https://nv-clinic.ru/articles/voprosy-vrachu/pochemu-mozhet-bolet-golova/

В дополнение:
Какие исследования нужны при головной боли?
Первое, что нужно сделать – это прийти на прием. И в 90% случаев вы сэкономите на исследованиях. Почему? Потому что вы уже знаете, что существуют разные виды головных болей.
И первичные головные боли, которые встречаются в 90% случаев, дообследования не требуют.

Диагноз НЕ СТАВИТСЯ по:

Анализу крови
По данным МРТ
По данным КТ (ПЭТ)
По данным УЗИ
По данным ЭЭГ и РЭГ

А как же тогда ставится диагноз??

По сбору анамнеза, т.е. по течению и характеру головной боли
По частоте головной боли. А для этого нужно вести ДНЕВНИК ГОЛОВНОЙ БОЛИ

Частота головной боли – это важная характеристика, которую нужно учитывать при лечении. И не стоит полагаться на свою память. «Примерно 6-8 раз в месяц» — это две разные схемы лечения.

А еще в дневнике головной боли учитываются следующие факторы:

Время и окончание головной боли
Локализация головной боли (как она распространялась, например, от шеи к виску)
Интенсивность головной боли
Был ли прием препарата и получилось ли полностью купировать головную боль?

По такому дневнику можно увидеть сочетание нескольких видов головной боли, а также понимать, хроническая это боль или нет.

Теперь вы знаете намного больше, и сможете уберечь свои денежные средства.

Обратитесь к врачу!
Статья написана, чтобы вы могли сверить назначения врача с данными доказательной медицины. Но не призываем вас заниматься самолечением. Если головная боль не вызывает беспокойств, достаточно фиксировать приступы в дневнике. Когда боль снижает качество жизни или резко меняет характер (симптомы, описанные в «красных флагах»), это повод сходить к неврологу.
https://nv-clinic.ru/articles/interesnoe/dokazatelnaya-meditsina-eto-dorogo/