Портальная гипертензия и варикозное расширение вен пищевода
Автор: работающий в США врач-гастроэнтеролог и гепатолог, основатель Gastroenterology Consultants of North Jersey Игорь Владимирович Городокин (в США известен как Гари — https://vk.cc/cpRX9X ).
Первая часть — для пациентов
Что такое варикозное расширение вен пищевода?
Варикоз пищевода представляет собой вздутые вены в пищеводе, который представляет собой трубку, соединяющую рот с желудком. Варикоз пищевода часто возникает у людей с серьезным заболеванием печени, называемым «циррозом».
Каковы симптомы варикозного расширения вен пищевода?
Варикоз пищевода не вызывает симптомов до тех пор, пока он не начнёт подтекать или не лопнет. Это вызывает кровотечение, которое может быть очень серьезным. Признаки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода включают:
● Рвота кровью
● Темный или черный стул
● Кровавый стул или диарея
● Чувство головокружения
● Потеря сознания
Если у вас есть заболевание печени и вы испытываете 1 или более из этих симптомов, вызовите скорую помощь. Не едьте в больницу своим ходом и не позволяйте другому человеку отвезти вас.
Есть ли тест на варикоз пищевода?
Да. Врачи могут использовать тест, называемый «эндоскопия верхнего ЖКТ или гастроскопия или ЭГДС», для проверки на варикозное расширение вен пищевода.
Для проведения эндоскопии врач вводит тонкий гибкий зонд в рот, в глотку и в пищевод. Трубка (называемая эндоскопом) снабжена камерой и подсветкой. Это позволяет врачу заглянуть внутрь пищевода, желудка и первой части тонкого кишечника (двенадцатиперстную кишку).
Иногда врачи проводят эндоскопию с помощью небольшой капсулы с крошечной камерой внутри. Вы проглатываете капсулу, лежа на правом боку, и отпиваете глоток воды каждые 30 секунд. Капсула отправляет фотографии слизистой оболочки пищевода и желудка на устройство вне тела. Затем врач ищет любые проблемы на фотографиях.
Если у вас нет варикозно расширенных вен, которые подвержены риску кровотечения, вам, вероятно, придется проходить эндоскопию верхних отделов каждые 1–3 года. Врач проверит, есть ли у вас новые варикозные расширения или увеличиваются ли уже имеющиеся.
Как лечат варикоз пищевода?
Лечение, которое может снизить вероятность кровотечения из варикозно расширенных вен, включает:
● Прием лекарств, называемых бета-блокаторами. Они также используются для лечения высокого кровяного давления. Примеры включают пропранолол и надолол.
● Лечение заболеваний печени
● Отказ от алкоголя
Если у вас было кровотечение из варикозно расширенных вен или у вас может быть кровотечение в данный момент, врач может порекомендовать вам процедуру под названием «перевязка или лигирование варикозно расширенных вен». Это можно сделать во время эндоскопии. Врач накладывает небольшие тугие резиновые кольца вокруг варикозно расширенных вен, чтобы предотвратить кровотечение. Когда кровоснабжение варикозных вен прекращается благодаря перевязке, перевязанная вена отвалится и Вам нужно будет принимать лекарства, которые снижают количество кислоты в желудке, пока заживает дефект слизистой. Ваш врач скажет вам, какое лекарство принимать. Некоторые из них доступны без рецепта, например:
● Омепразол (торговое название образца: Омез или Ультоп)
●Эзомепразол (торговое название образца: Nexium)
● Лансопразол
● Пантопразол (торговая марка образца: Нольпаза, Контролок или Панум)
Лигирование варикозно расширенных вен обычно повторяют каждые 2–8 недель, пока варикоз не исчезнет.
Некоторым людям с сильным кровотечением требуется процедура под названием «TIPS», которую я описывал в другой статье. Для этого врач вводит тонкую трубку через вену на шее и помещает внутренний дренаж внутрь печени. Этот дренаж облегчает кровоток через печень, предоставляя сообщение между портальной веной и печеночной веной, которая впадает в нижнюю полую вену. Это снижает кровяное давление в варикозно расширенных венах и помогает остановить кровотечение.
Можно ли предотвратить варикоз пищевода?
Лечение основного заболевания печени, вызвавшего цирроз, может помочь предотвратить варикоз.
Источник: страница И. Городокина в запрещенной соцсети
https://vk.cc/cpRWnE
Вторая часть — для врачей.
Портальная гипертензия и варикозные расширения вен пищевода
Пришло время написать статью, направленную на врачей и включающую более расширенные рекомендации о подходе к лечению пациентов с компенсированным циррозом печени и портальной гипертензией.
Цирроз является хроническим заболеванием с высокой смертностью. Это заболевание составляет пятую по значимости причину смерти среди взрослых и занимает восьмое место по экономическим затратам среди основных болезней.
Цирроз представляет собой гетерогенное заболевание, которое нельзя изучать или лечить как единое целое, и его классифицируют по двум основным прогностическим стадиям: компенсированный и декомпенсированный цирроз. Эта классификация зависит от наличия или отсутствия клинически очевидных декомпенсирующих явлений (в частности, асцита, варикозного кровотечения [ВК] и печеночной энцефалопатии [ПЭ]), с медианой выживаемости на компенсированной стадии, превышающей 12 лет, в то время как у пациентов с декомпенсацией она составляет всего 1,8 года. (Медиана выживаемости означает, что половина пациентов живут дольше и половина — меньше. Это не тоже самое, что средняя выживаемость). Пациенты с циррозом, принадлежащие к классу Чайльдс-Пью A, являются компенсированными, тогда как пациенты с классом B/C в основном декомпенсированы.
Портальная гипертензия (ПГ) является начальным и основным последствием цирроза печени и причиной большинства осложнений цирроза. Фактически показано, что значение портального давления (ПД), определяемое по градиенту печеночного венозного давления (ГПВД), лучше, чем биопсия позволяет прогнозировать развитие осложнений цирроза у пациентов с хроническими заболеваниями печени (ХЗП) без цирроза печени на биопсии. Таким образом, было предложено новое понятие, названная компенсированным прогрессирующим хроническим заболеванием печени (кПХЗП), с акцентом на то, что ПГ может возникнуть до того, как будет установлен формальный анатомический диагноз цирроза печени. Это понятие будет охватывать пациентов с циррозом и пациентов с выраженным фиброзом печени (стадия фиброза 3-4 по шкале Метавир) с ПГ (ГПВД > 5 мм рт.ст.). Для простоты понимания в остальной части этого руководства сущность кПХЗП будет называться компенсированным циррозом печени (КЦ), оба термина взаимозаменяемы и приемлемы по общему мнению.
Стадия КЦ протекает бессимптомно и является самой продолжительной стадией. На этой стадии развиваются патофизиологические механизмы, поэтому выделяют несколько подстадий. На основании ПД пациентов с КЦ можно разделить на пациентов с легкой ПГ (ГПВД > 5, но < 10 мм рт. ст.) и пациентов с клинически значимой портальной гипертензией (КЗПГ), определяемой при ГПВД ≥10 мм рт.ст. КЗПГ сопряжена с повышенным риском развития варикозного расширения вен, явной клинической декомпенсации (асцит, варикозное кровотечение и ПЭ), послеоперационной декомпенсации и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Это подразделение на стадии не только важно для прогнозирования течения заболевания, но и механизмы поддержания ПГ на этих подстадиях различны, поэтому и терапевтический подход к ним будет разный.
КЗПГ присутствует примерно у 50%-60% пациентов с КЦ без гастроэзофагеального варикоза (ГЭВ). Пациенты с ГЭВ, по определению, имеют КЗПГ, потому что у пациентов с ГЭВ ГПВД составляет не менее 10 мм рт.ст. Прогноз хуже у пациентов с КЦ и с ГЭВ по сравнению с пациентами без ГЭВ. Таким образом, среди пациентов с ХЗП выделяют две подстадии на основании отсутствия или наличия ГЭВ. Важно признать, что, хотя ПГ и ее прямые последствия (варикоз) формируют основу для стадирования КЦ, печеночная недостаточность даже на этой стадии играет важную роль, учитывая, что сывороточный альбумин и модель конечной стадии заболевания печени (MELD) также являются независимыми предикторами декомпенсации.
Варикозное кровотечение представляет собой декомпенсирующее событие, но его смертность различается, в зависимости от того, проявляется ли оно как изолированное осложнение цирроза печени (20% 5-летняя смертность) или в сочетании с другими осложнениями (5-летняя смертность более 80%).
В то время как в прошлом упор делался на лечение непосредственных осложнений ПГ, варикозного расширения вен и варикозного кровотечения, теперь ясно, что эти осложнения нельзя рассматривать изолированно. Скорее, их следует рассматривать в контексте достижений в стадировании цирроза и в контексте других осложнений цирроза, которые могут возникать одновременно или после развития варикозного расширения вен и варикозного кровотечения.
Стадии цирроза:
1. Компенсированный цирроз
а) Легкая портальная гипертензия (ГПВД 5-10 мм рт ст)
б) КЗПГ (ГПВД > 10 мм рт ст)
в)Отсутствие варикозных расширений
г) Наличие варикозных расширений
2. Декомпенсированный цирроз
— варикозное кровотечение
— Асцит
— Печеночная энцефалопатия
3. Более декомпенсированный цирроз
— Рецидив варикозного кровотечения
— Рефрактерный асцит
— Гипонатриемия
— Гепаторенальный синдром
— Устойчивая печеночная энцефалопатия
— Желтушность
4. Смерть
Выдержки из последних клинических рекомендаций AASLD (Американская Ассоциация по изучению заболеваний печени) 2023 года (еще не опубликованные в широком доступе):
1. Карведилол рекомендуется как предпочтительный неселективный бета-блокатор для лечения портальной гипертензии у больных с циррозом печени. Ранее это был пропранолол или надолол. Недавнее (2022 г) исследование из Германии показало лучшие значения ГПВД на карведилоле, чем на пропранололе. Также, вероятно как следствие лучших значений ГПВД, на карведилоле было меньше пациентов с кровотечениями из варикозных вен пищевода.
7. КЗПГ может быть неинвазивно идентифицирована с помощью помощью транзиентной эластографии (TЭ, Фиброскан) с контролируемой вибрацией.
(или без ТЭ, если существуют утвержденные пороговые значения) и количества тромбоцитов. Фиброскан < 15 кРа и уровень тромбоцитов > 150 исключает КЗПГ. Фиброскан 15-20 кРа и уровень тромбоцитов < 110 подтверждает КЗПГ и требует профилактической терапии карведилолом.
12. Неселективные бета-блокаторы (предпочтительно карведилол 12,5 мг в день) рекомендованы пациентам с
компенсированным циррозом и КЗПГ для предотвращения декомпенсации, не только в виде кровотечения, но и асцита и энцефалопатии. На фоне печеночного метаболизма этого препарата, его можно принимать 1 раз в день и больше нет необходимости подбирать дозу по снижение пульса. Начать с 6,25 мг 1 раз в день и через 3 дня увеличить до 2-х раз в день или 1 раз 12,5 мг. Нужно поддерживать систолическое артериальное давление > 90 мм рт ст.
14. Скрининговая эндоскопия не требуется у пациентов с компенсацией или декомпенсацией, получающих неселективную терапию бета-блокаторами.
15. Пациенты с компенсированным циррозом и признаками КЗПГ (по данным эндоскопии, ТЭ, ГПВД или лучевой диагностики), которые являются кандидатами на терапию неселективными бета-блокаторами, должны быть рассмотрены для такой терапии (при отсутствии противопоказаний) для предотвращения печеночной декомпенсации, что также устранит необходимость в дальнейшей скрининговой эндоскопии.
32. У пациентов с Чайльдс-Пью класса В (балл > 7) и активным кровотечением при эндоскопии или ЧП-классом С с баллом 10–13 следует рекомендовать профилактическую установку шунта TIPS (в течение 72 часов, а в идеале — в течение 24 часов после первоначальной гастроскопии) при отсутствии абсолютных противопоказаний к TIPS (более подробно о TIPS см. мою статью от 28 дек 2022 г). Профилактческая установка TIPS (особенно у пациентов с баллом 10-13 по классификации Чайльдс-Пью) давала положительный результат не только по отношению к риску варикозного кровотечения, но и продолжительности жизни. Данные менее убедительны для пациентов с баллом 8-9 по шкале Чайльдс Пью и кровотечением, но все равно нужно рассмотреть это вмешательство у этих пациентов тоже. Пожилые, беременные, пациенты с острой почечной недостаточностью, пациентов с запущенной хронической почечной недостаточностью (диализ), сердечной недостаточностью, раком печени, неварикозным кровотечением, тромбозом воротной (портальной) вены не были включены в исследование. К сожалению, пациенты с этими критериями составляют довольно большую часть больных, поступающих с кровотечением. Также много вопросов поднималось о значении MELD, выше которого не рекомендуется ставить TIPS. В ретроспективном анализе проспективных исследований есть данные о том, что TIPS помогает независимо от балла MELD. Но эти данные довольно ограничены и количество пациентов недостаточно для того, чтобы давать четкие рекомендации. Но у пациентов с баллом 15-18 польза вроде бы есть. У пациентов с баллом MELD более 25, эти рекомендации следует рассматривать с осторожностью.
57. Рутинная эндоскопия перед трансэзофагеальной эхокардиографией для исключения варикозных расширений пищевода у пациентов с циррозом печени не рекомендуется.
Источник: страница И. Городокина в запрещенной соцсети
https://vk.cc/cpRX5a
Иллюстрации от Игоря Городокина:
1. «Это варикоз (видите как шнур)»
https://sun9-20.userapi.com/impg/b3q_La1abq-HTDVp1j2MPvHC_i46DeoRJWqBqQ/Zo5c8e93Jt0.jpg?size=448×396&quality=96&sign=5632dd7ed1016d7675ca02903c31db83&type=album
2. «А это венозные волдыри (если я вообще правильно перевожу с английского). Они представляют собой изолированные вены, которые не ассоциированы с повышением портального давления и опасности не представляют»
https://sun9-78.userapi.com/impg/St-XWd-eUIz6b6mp-e2FoEhuLATkmcgWVjOyaQ/WOSyxJwn8dg.jpg?size=960×448&quality=96&sign=5100cc6ad80e8b1ba51a62151c4ef0f7&type=album
(Примечание: доктор Городокин, который в своей жизни чаще говорит по-английски чем по-русски, позже сделал примечание — под «венозным волдырём» он имеет в виду венозную эктазию или флебэктазию — расширение вены).
Из комментариев под постом:
Леся Г.
Подскажите пожалуйста, а если с печенью нет проблем( делала УЗИ, биохимию). А по гастроскопии варикоз пищевода 1 ст. написали. Из- за чего может быть?
Игорь Городокин
Леся, варикоз пищевода бывает при портальной гипертензии любой этиологии. Также часто безграмотные врачи называют варикозом венозные образования пищевода, которые варикозами не являются. Я не уверен как это называется по русски, но по английски это называется венозными волдырями. Это безопасное явление, которое некоторые врачи принимают за варикоз
Леся Г.
Спасибо за фото. Только к сожалению я не видела как оно виглядит, когда мне делали гастроскопию( . А если у меня действительно варикоз 1 ст. , он не может без лечения сам пройти?
Игорь Городокин
Леся, нет, варикоз не проходит если не устранить причину варикоза. Сам варикоз — не заболевание, это проявление портальной гипертензии
Игорь Городокин
Леся , Вам не сделали фото?
Леся Г.
Фото не сделали. Так как по узи с печенью отклонений нет и по биохимию тоже — врач сказал, что портальной гипертензии у меня не может быть. Но причина варикоза я так понимаю, что должна быть в любом случае. Спасибо Вам
Игорь Городокин
Леся, если это вообще варикоз. Я думаю, что врач просто не понимает различия между венозной эктазией (кажется это так по русски называется) и варикозными венами пищевода
Леся Г.
Игорь Городокин , спасибо еще раз, что уделили мне время.
Игорь Городокин
Леся Горбачева если когда- то будете еще проходить гастроскопию, возьмите с собой эти фото и спросите у врача на какое из них похож Ваш «варикоз». Сейчас наверное у него уже спрашивать бессмысленно. Я не думаю что он помнит что именно было у Вас.
Ранее у нас в паблике «Доказательная медицина» была опубликована информация об авторе:
Доктор Городокин получил степень бакалавра в Нью-Йоркском ун-те в 1984 году. Он окончил мед. факультет SUNY Downstate Medical Center в 1989 г. Затем он прошел интернатуру и резидентуру по внутренним болезням в муниципальном больничном центре Бронкса в 1992г. и в больнице колледжа Лонг-Айленда в 1994 г. Он сертифицирован Американским советом по внутренним болезням в области внутренней медицины
