ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.
К.Левит, «Мануальная медицина».
При определении показаний мы исходим не из диагноза заболевания, а из ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ. Предпосылкой для нашего лечения является нарушение функции двигательной системы. Следовательно, непосредственным объектом манипуляций являются функциональные нарушения, в основном блокирования в суставах, если рассматривать их как патогенные.
Однако поскольку мы занимаемся мануальной терапией, мы лечим не один блокированный сустав, но и позвоночник, руководствуясь физиологией и патофизиологией органа оси и двигательной системы в целом. Независимо от того, жалуется ли пациент на сердечную, мигренеподобную или радикулярную боль, если мы рассматриваем ее как вертеброгенную, мы должны ЛЕЧИТЬ ПОЗВОНОЧНИК на том месте и так, как требуется в данном случае, будь это манипуляции на суставах головы, подкладка для ног или укрепление мышц живота.
Вернемся к непосредственному объекту мануальной терапии — БЛОКИРОВАНИЮ. Когда мы можем и должны лечить блокирование? Безусловно, в первую очередь тогда, когда оно вызывает какие-либо жалобы, а также с целью профилактики. Если мы решились устранить (диагностированное) блокирование, то основу лечения в настоящее время представляет МОБИЛИЗАЦИЯ ИНГИБИЦИЕЙ И ФАЦИЛИТАЦИЕЙ МЫШЦ. Это щадящий, безусловно эффективный, не рискованный метод лечения, и технически он требует значительно меньше времени по сравнению с ранее применявшимися приемами мобилизации. Мобилизацию можно повторять столько, сколько необходимо, в большинстве случаев и для самолечения. Если удается достичь преднапряжения и окклюзии, их можно применить и для лечения тяжелого блокирования, в том числе на больших тугоподвижных участках позвоночника, как эффективный метод терапии.
Затем возникает вопрос, должны ли мы вообще определять показания еще и к МАНИПУЛЯЦИЯМ ТОЛЧКОМ? При корректном их исполнении мы отвечаем на этот вопрос утвердительно. Мы используем манипуляции толчком тогда, когда после хорошо проведенной мобилизации еще «что-то остается». При мобилизации применяются в основном ручные приемы, свойственные диагностическому исследованию, и можно постоянно убеждаться в постепенном ослаблении блокирования. Кроме того, показанием могут служить продолжающиеся рефлекторные изменения (мышечный спазм, зоны гипералгезии, включая болевые точки). Тогда применяются манипуляции с незначительным воздействием, в известной степени «наобум».
Мобилизацию толчком можно провести при безболезненном легком блокировании, когда легко достигаются преднапряжение и расслабление пациента. В этих случаях можно проводить манипуляции без предварительной мобилизации не для экономии времени, а чтобы вылечить пациента раньше, чем он сам почувствует нарушение и (непроизвольно) начнет сопротивляться. В этом также заключается большое преимущество приемов исследования, при которых пациент не ощущает боли.
В связи с показаниями к манипуляциям толчком напоминаем СХЕМУ STODDARD, который определяет 5 СТЕПЕНЕЙ ПОДВИЖНОСТИ.
Степень 0: подвижность отсутствует вообще; эта степень соответствует анкилозу и не может быть вылечена.
Степень 1-я: тяжелое блокирование, которое впрямую не подлежит лечению манипуляцией, сначала эту степень надо перевести во 2-ю.
Степень 2-я: блокирование можно лечить без применения силы.
Степень 3-я: подвижность нормальная, пациента по возможности надо оставить в покое. Одноразовое лечение нормального сустава не играет роли.
Степень 4-я означает гипермобильность, манипуляции противопоказаны.
На практике мы сначала лечим поврежденный двигательный сегмент в направлении блокирования 2-й степени. Разумеется, блокирование 2-й степени часто бывает во многих направлениях. Тогда мы лечим в относительно свободном направлении, т. е. В НАПРАВЛЕНИИ НАИМЕНЬШЕГО БЛОКИРОВАНИЯ, если выразить общий принцип.
Однако это не догма и не «единственная возможность». Остеопаты и другие специалисты различают прямое и непрямое воздействие. Прямым воздействием считается лечение блокирования в направлении, в котором оно существует. Непрямое иоздействие — это лечение в направлении, противоположном свободному, тоже после достижения преднапряжения, как это делает Maigne.
Надо обязательно учитывать боль и ИЗБЕГАТЬ ВОЗДЕЙСТВИЯ В НАПРАВЛЕНИИ БОЛИ. Она не всегда совпадает с направлением наиболее сильного блокирования, например при корешковом синдроме, когда чаще всего болезненны ротация и наклон в сторону пораженного корешка из-за сужения при этом межпозвонкового отверстия. Блокирование при корешковом синдроме может возникать вообще на противоположной стороне, что благоприятно для лечения. Кроме того, мы всегда выбираем приемы лечения, при которых можно избежать контакта с болезненными структурами, чтобы не беспокоить без нужды пациента и не вызывать защитной реакции.
Следует принимать во внимание и известные методические особенности: ручные приемы вызывают либо дистракцию, либо смещение артикулирующих суставных поверхностей. При одинаковых условиях чистая дистракция в суставе более щадяща, поэтому по возможности надо НАЧИНАТЬ С ПРИЕМОВ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ДИСТРАКЦИЮ, т. е. раскрытие сустава.
Какими бы приемами мы не осуществляли манипуляцию толчком, она никогда не должна быть насильственной. Никогда не следует добиваться феномена щелчка в суставе принудительно. Это излишне, потому что современными приемами мобилизации при повторных сеансах всегда можно снять функционально обратимое блокирование.
Нужно всегда иметь в виду, что насильственная манипуляция никогда не бывает целенаправленной, так как все приемы окклюзии обеспечивают только относительную защиту смежного сегмента, недостаточную при воздействии большой силы.
Каждая манипуляция толчком, тщательно продуманная, хорошо подготовленная и корректно осуществленная, ни в коем случае не должна приводить к травматизации и тем более к повреждению. Насильственные приемы, недостаточное преднапряжение или даже толчок в болезненном направлении, а также насильственная ротация шейного отдела позвоночника при разгибании должны быть исключены как грубые ошибки.
В отдельных случаях блокирование, которое мы считаем клинически важным, устраняется адекватным воздействием по возможности бережно и непосредственно после лечения проверяется его эффект.
Как часто и как долго следует проводить лечение? Первое контрольное исследование должно быть в среднем через 14 дней. Сегмент, подвергавшийся лечению, контролируется вторично и остаточное блокирование устраняется. Если рецидивы отсутствуют и налицо улучшение, достаточно следующего контроля через 3—4 нед.
Если рецидивы отсутствуют, но данные проверки негативны, лечение нельзя расценивать как окончательное. Спустя 4—6 нед необходимо новое обследование. Если остаются незначительные негативные данные, мы должны не только лечить, но и согласовывать с ними дальнейшие представления о нарушении. Принципиально лечение при благоприятно протекающем процессе заканчивается через 4—6 мес, если речь идет о свежих острых случаях.
Однако чаще процесс протекает не так гладко. Если рецидивы возникают «спонтанно», необходимо прежде всего установить, почему это происходит, и воздействовать на их причину. При лечении рецидивов применяются исключительно щадящие приемы мобилизации и самомобилизации.
В тяжелых случаях с резким ограничением движения при хроническом процессе эти методы не всегда достаточны. Показаны более частые сеансы лечения: чистая мобилизация I—2 раза в неделю, самомобилизация 1—2 раза в день. Применяется также сочетание отдельных неспецифических приемов: тракция, форсированная флексия, пассивные упражнения, особенно при корешковом синдроме, при этом тракцию можно применять ежедневно, если она действует благотворно. Однако и здесь всегда следует проводить предварительное тестирование, так как при неправильных показаниях тракция может принести такой же вред, как и другие непоказанные манипуляции.
Часто причиной непереносимости аппаратного тракционного лечения, особенно
при корешковом синдроме, является нелеченое блокирование, после устранения которого тракция снова помогает. Форсированную флексию мы применяем только тогда, когда она смягчает боль.
Итак, мы считаем, что манипуляции не должны быть частыми, но лечение может продолжаться достаточно долго, если оно дает хорошие результаты.
Во избежание рецидивов у некоторых пациентов оправдано ежегодное лечение в течение ряда лет, если они при этом освобождаются от боли. Эти пациенты обычно начинают лечиться, когда нарушение зашло уже достаточно далеко. Если сравнить простоту и скорость манипуляционного лечения (особенно у пациентов, которых мы хорошо изучили, и знаем, что мы должны делать) с длительностью и дороговизной других лечебных процедур при большом количестве употребляемых аналгетиков, то убедимся в его нетравматичности, экономности и эффективности. Как правило, труднее всего вскрыть причины рецидива. В любом случае это испытание врачебных знаний.
Другой технический вопрос — выбор между целенаправленной мобилизацией и нецеленаправленным неспецифическим расслаблением. Различные экономящие время приборы помогают применять неспецифическую тракцию, вытяжение или форсированную флексию. Чем больше опыт мобилизационного лечения, тем реже мобилизация бывает нецеленаправленной, не говоря уже о манипуляции.
Уже достаточно говорилось о том, что объектом мобилизации является предварительно диагностированное блокирование; когда оно не установлено, данный метод лечения неуместен.
В каких случаях надо рассматривать это лечение как окончательно неудавшееся и прекращать его? Если после 3 — 4 курсов лечения нет ни временного улучшения, ни улучшения вообще, мы делаем перерыв перед следующим курсом. Если улучшение было временным, мы пытаемся достичь длительного полноценного результата сочетанием с другими методами, включая лечебную гимнастику. Подходы надо определять конкретно в каждом отдельном случае, не следует слишком рано приходить в уныние, но не стоит и тешить себя и пациента напрасными иллюзиями.
Бывают нарушения, которые уже при втором контрольном исследовании показывают бессмысленность дальнейшего мануального лечения. К ним относятся случаи лечения во время исследования или тестирования. Иногда только таким образом можно убедиться в наличии или отсутствии вертеброгенного фактора, например при головной боли. В основе неудачного лечения может лежать психогенный фактор. Хотя мануальная терапия может оказать прекрасное воздействие на психику больного, бывают, однако, случаи, когда пациент продолжает жаловаться на боль, хотя объективная картина нормализуется. В этом явно повинен психогенный фактор, лечить надо с его учетом (если речь идет не об аггравации).
Представленный обзор показаний, противопоказаний и проведения мануального лечения, конечно, схематичен и абстрактен. Полностью эти вопросы можно решать после обсуждения остальных видов рефлексотерапии и принципов их сочетания.
