Плантарный фасциит — новое исследование Майкла Рэтлиффа Плантарный фасциит может быть неприятен в лечении,…

Плантарный фасциит — новое исследование Майкла Рэтлиффа

Плантарный фасциит может быть неприятен в лечении, и до недавнего момента существовало немного вариантов избавления от этой проблемы. В данной статье рассказывается о новом направлении в устранении этого упрямого заболевания.

На протяжении некоторого времени отмечалось сходство между плантарным фасциитом и тендинопатией. В 2006 году Скотт Вейринг написал статью о том, как две проблемы имеют сходный патогенез и идентичный ответ на нагрузку. Тем не менее, никто не проверял, можно ли лечить подошвенный фасциит так же, как и тендинопатию. До этого момента.

Майкл Рэтлифф и его коллеги опубликовали статью, которая демонстрирует новый подход к лечению подошвенного фасциита. Работы Майкла включают в себя экспертные статьи на тему силы бедра и боли в надколеннике, а также болей в области коленной чашечки у подростков.

Проблематика
Большинство людей, столкнувшихся с подошвенным фасциитом, знают не понаслышке, насколько изнурительным может быть это заболевание. Каждое утро кажется, что вы вынуждены ходить по битому стеклу, из-за чего настроение быстро портится. По статистике, распространенность этой проблемы колеблется от 3,6% до 7% и может составлять до 8% от всех связанных с бегом травм. Распространенность в течение жизни может достигать 10%, а это означает, что каждый десятый человек переносит подошвенный фасциит и нередко может увидеть подобных пациентов в клинике.

В большинстве предыдущих исследований в качестве лечения данного заболевания использовалась комбинация ортопедии, специфического растяжения или аналогичного вмешательства без упражнений. Эти действия в какой-то степени доказали свою эффективность и превосходят плацебо. Однако у значительной части пациентов, которых лечили подобными способами, остаются симптомы даже через два года после первоначального диагноза. Поэтому актуальным вопросом остаются новые эффективные методы лечения.

Тема исследования
Майкл Рэтлефф в своем новом исследовании отталкивался от предположения, что есть некоторые сходства между подошвенным фасциитом и тендинопатией. Из литературы известно, что тренировка с высокой нагрузкой эффективна при лечении последнего заболевания. Потому решено было протестировать данный метод в отношении подошвенного фасциита. В ходе исследования ученые оценивали влияние программы силовой тренировки с высокой нагрузкой по сравнению со стандартным комплексом растяжки.

Главный вопрос перед началом испытания состоял в том, как можно создать интенсивное натяжение подошвенной фасции, которое напоминало бы нагрузки, возникающие на сухожилии надколенника во время приседа на одной ноге. Подход заключался в том, чтобы применить механизм по типу лебедки во время таких приседаний, используя полотенце для дорсального сгибания пальцев ног. Теоретически это спровоцирует натяжение подошвенной фасции во время дорсального сгибания плюснефаланговых суставов, поскольку нагрузка на ахиллово сухожилие сместится на подошвенную фасцию из-за их тесной анатомической связи.

Эксперимент
Для эксперимента набрали 48 пациентов с подошвенным фасциитом, подтвержденным методом ультрасонографии. Испытуемых разделили на две группы: одна тренировалась с высокой силовой нагрузкой, вторая растягивала подошвенную фасцию. Кроме того, обе группы получили короткий информационный лист пациента и гелевые подпяточники. По мнению исследователей, одним из ключевых моментов успешного лечения подошвенного фасциита является просвещение пациента. Потому информационный листок охватывал данные о подошвенном фасциите, рекомендации по управлению болью, советы о том, как изменить физическую активность, как медленно вернуться к спорту и как использовать гелевые вкладыши.

Пациентам давали следующие рекомендации:

1. Важно, чтобы вы полностью выполнили упражнения, назначенные физиотерапевтом.
2. Начинать бегать можно только когда боли в стопе не будут проявлять себя как минимум 4 недели, и вы сможете свободно пройти с утра прогулочным шагом 10 километров.
3. При ношении обуви необходимо использовать гелевые вкладыши.
4. Важно продолжать выполнять упражнения, даже когда боль исчезнет. Это минимизирует риск возобновления болевых ощущений.
5. Допустимо ощущать незначительную боль в ходе выполнения упражнения, но обязательно сообщите физиотерапевту, если болевые ощущения усилятся во время тренировки или спустя 24 часа.
6. Важно выполнять упражнения в четком соответствии с инструкцией. Если у вас есть вопросы касательно методики, обратитесь к информационному листку.
7. Максимально сократите или вовсе исключите упражнения, которые провоцируют боль в стопе. Если вы все же хотите выполнять подобные упражнения, будьте аккуратны и не торопитесь. Обратитесь к совету №2, который поможет понять, когда вы готовы к бегу.

Протокол растяжения плантарной фасции был идентичен протоколу Digiovanni (2003). Пациентам было поручено выполнять это упражнение сидя, положив пораженную ногу на колено другой ноги (фото 1). Затем, используя руку с пораженной стороны, нужно было положить пальцы рук на основание пальцев ног снизу стопы (дистально по отношению плюснефаланговым суставам) и потянуть их по направлению к голени, пока не почувствуется натяжение свода стопы. Было дано указание прощупывать подошвенную фасцию во время растяжения, чтобы обеспечить должное натяжение в ходе выполнения упражнения. Как и в протоколе Digiovanni, пациентам было поручено выполнять подобный стрейчинг 10 раз в течение 10 секунд, три раза в день.

Силовая тренировка с высокой нагрузкой состояла из подъемов пятки (каждой по отдельности) с полотенцем, подложенным под пальцы стоп, чтобы дополнительно активировать механизм лебедки.

Полотенце складывалось индивидуально и подкладывалось под пальцы каждого испытуемого таким образом, чтобы они были максимально дорсально согнуты, когда пятка достигает наивысшей точки при подъеме. Пациентам было поручено выполнять упражнения через день в течение трех месяцев. Каждое поднятие пятки состояло из трехсекундной концентрической фазы (подъем) и трехсекундной эксцентрической (опускание) с 2-секундной изометрической паузой в верхней точке подъема.
По ходу выполнения упражнения с высокой нагрузкой наблюдался медленный прогресс, как сообщал ранее Kongsgaard и соавт. Программа началась с 12 максимальных повторений (МП) в три подхода. Через две недели нагрузку повысили, используя рюкзак с книгами и уменьшив количество МП до 10, одновременно увеличив число подходов до четырех. Через четыре недели испытуемым было поручено выполнить 8 максимальных повторений в пять подходов, причем продолжали добавлять книги в рюкзак по мере увеличения силовой выносливости.

Ключевым клиническим моментом является то, что подъем должен выполняться медленно, чтобы снизить риск резкого появления симптомов.

Результаты
Функциональный индекс стопы (ФИС) использовался в качестве основного метода оценки через 3 месяца после проведения испытаний. Также его применяли для тестирования через 1, 6 и 12 месяцев тренировок.

Через 3 месяцев занятий специалисты обнаружили, что у пациентов, которые тренировались с высокой нагрузкой, ФИС был на 29 пунктов ниже. Это намного больше, чем минимальное релевантное различие, что подразумевает превосходный эффект силовой программы по сравнению с растяжением подошвы стоп. Важным аспектом является то, что через 6 и 12 месяцев особой разницы между группами не было, что указывало на одинаковый долгосрочный эффект. Однако если попросить пациентов выбрать между двумя типами воздействия, которые имеют аналогичный долгосрочный эффект, то, безусловно, они отдадут предпочтение тому методу лечения, который обеспечит скорейшее уменьшение боли.

После исследования осталось много нерешенных вопросов по поводу того, почему обучение силовой программе эффективно при лечении подошвенного фасциита. Одним из объяснений может быть то, что тренировка с высокой нагрузкой может стимулировать усиленный синтез коллагена, который помогает нормализовать структуру сухожилий, повысить выносливость подошвенной фасции и, тем самым, улучшить результаты лечения пациентов. Другим объяснением может быть то, что упражнение увеличивает амплитуду дорсальной флексии голеностопного сустава наряду с увеличением силы мышц стопы и голени.

Вывод
Силовая нагрузка для лечения подошвенного фасциита ни в коем случае не является чудодейственным методом. Тем не менее, исследование доказывает, что обучение специальным силовым упражнениям может помочь в эффективном избавлении от этой проблемы.

Ключевым посылом для пациентов является то, что им необходимо выполнять упражнения регулярно и медленно (3 секунды – подъем вверх, пауза 2 секунды в верхней точке, 3 секунды – опускание), чтобы уменьшить риск возобновления симптомов. Причем нагрузка должна быть достаточной, начиная с 12 повторений в три подхода и заканчивая на 8 повторениях в пять подходов с дополнительным отягощением.

Источники:
1. Hill CL, Gill TK, Menz HB, Taylor AW. Prevalence and correlates of foot pain in a population-based study: the North West Adelaide health study. J Foot Ankle Res 2008;1(1):2 doi: 10.1186/1757-1146-1-2[published Online First: Epub Date]|.
2. Dunn JE, Link CL, Felson DT, Crincoli MG, Keysor JJ, McKinlay JB. Prevalence of foot and ankle conditions in a multiethnic community sample of older adults. Am J Epidemiol 2004;159(5):491-8
3. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med 2002;36(2):95-101
4. Lysholm J, Wiklander J. Injuries in runners. Am J Sports Med 1987;15(2):168-71
5. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med 2013;43(4):267-86 doi: 10.1007/s40279-013-0019-z[published Online First: Epub Date]|.
6. Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U, et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scand J Med Sci Spor 2014:n/a-n/a doi: 10.1111/sms.12313[published Online First: Epub Date]|.
7. Stecco C, Corradin M, Macchi V, et al. Plantar fascia anatomy and its relationship with Achilles tendon and paratenon. Journal of anatomy 2013;223(6):665-76 doi: 10.1111/joa.12111[published Online First: Epub Date]|.
8. Cheung JT, Zhang M, An KN. Effect of Achilles tendon loading on plantar fascia tension in the standing foot. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2006;21(2):194-203 doi: 10.1016/j.clinbiomech.2005.09.016[published Online First: Epub Date]|.
9. Carlson RE, Fleming LL, Hutton WC. The biomechanical relationship between the tendoachilles, plantar fascia and metatarsophalangeal joint dorsiflexion angle. Foot Ankle Int 2000;21(1):18-25
10. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, et al. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A(7):1270-7
11. Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports 2009;19(6):790-802 doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.00949.x[published Online First: Epub Date]|.