ПИЩЕВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ
Нервная анорексия. Через 1,5-2 года после начала болезни аппетит полностью исчезает, возникает отвращение к еде и наступает общее истощение организма. К этому времени больные теряют до половины своего веса, исчезают месячные, понижается давление и температура. При отсутствии лечения почти в половине случаев наблюдается хроническое течение, в 10-20% случаев наступает смерть в результате истощения, сердечной недостаточности, присоединения вторичных
инфекций, а также суицида.
При булимической форме расстройства больные отказываются от еды днем и тайно объедаются ночью, а затем вызывают рвоту. Они прячут пищу по всему дому и набивают карманы леденцами, воруют сладости в магазинах, а во время пребывания в стационаре — в больничной столовой. В личности выражены депрессивно-истероидные черты, экстравертированность и склонность к зависимости: наркомании, промискуитету, клептомании, суицидомании.
Психодинамика. Имеется глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением себя любимым. Препятствия к оральному обладанию провоцируют оральную агрессию —
стремление кусать. С появлением совести орально-агрессивные тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи. Публичной формой
покаяния является пост. Современные психоаналитики интерпретируют нервную анорексию как тревожную реакцию
незрелой личности на преждевременные требования независимости и социальной или сексуальной активности. Выявляется бессознательный страх полового акта как разрушительного проникновения, страх беременности, связанный с отождествлением ее с полнотой, с детскими фантазиями об оральном зачатии и о пожирания плодом изнутри.
Гиперкомпенсация неудовлетворенной потребности в автономии переходит в стремление к самодостаточности и абсолютной независимости как жизненно важной цели. Пища ассоциируется с
отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии. В соответствии с мазохистской установкой избирается роль жертвы. Настойчивое отрицание
самопроизвольной рвоты объясняется не столько сокрытием болезни, сколько типичной аддиктивной защитой в форме отрицания. Отрицаются также признаки пола, игнорируется их исчезновение и
похудание тела. Наконец, отрицается возможность смерти. Некоторые авторы рассматривают нервную анорексию как хроническую форму самоубийства. Подробный анализ истории болезни Эллен Вест —
больной анорексией, покончившей с собой, проводит Л. Бинсвангер (2001).
Булимия. Непременным условием приступа обжорства с рвотой является изоляция, как при мастурбации, суррогатом которой можно считать булимическую оргию. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне; таким образом возникает порочный круг. Больные отрицают факт своего повышенного аппетита и объективную тяжесть своего ожирения и полноты. Примерно у 1/3 наблюдается клептомания: они импульсивно похищают еду, бижутерию, предметы одежды из магазинов. В ряде случаев формируется алкогольная или наркотическая зависимость, сексуальная активность повышена, с тенденцией к промискуитету. Наряду с этим возможны аффективные расстройства: депрессия с суицидальными тенденциями, реже эйфория, а также ипохондрические расстройства.
Психодинамика. Влечение к пище может отражать уход от реальности (бегство в пиршество, оргию). Акт поглощения еды уменьшает ситуационную тревогу и подавленность за счет смещения
внимания на тело, вес которого легче контролировать, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. Этот стереотип в дальнейшем включается как реакция на эмоциональную фрустрацию.
Можно выделить следующие мотивации булимического поведения: страстное желание обладать, поглощать, фантазии о беременности и кастрационные желания (откусывание батона, колбасы),
ожирение как защита от мазохистски отвергаемой роли привлекательной женщины, массивность и солидность скрыто неуверенного мужчины (наравне с такими фаллическими символами, как галстук и борода).
Сам процесс еды призван заменить акт сосания груди, который уже стал неосуществимым.
Поэтому борьба за психологическую независимость своей личности от матери выражается в двойственном отношении к еде.
1. В основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки. Пища заполняет рот и живот, вызывая эйфорию, которая не может заменить наполненной внутренней жизни.
2. Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности переварить ее, чувство утраты самоконтроля, разочарования в данном способе компенсации. Каждая булимическая атака усиливает чувство неполноценности и потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.
Для больного булимией важно не только съесть продукт, но и испортить его и затем выбросить как обесцененный и побежденный. За маской любви к еде (груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячется жадность, зависть и ревность. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды — это все равно, что «умыть руки» для «очистки совести». Вспомните леди Макбет, навязчиво пытающейся отмыть руки от крови своей жертвы. При этом используется такая защита, как отмена.
На языке тела голод угрожает потерей контроля. Агрессивное поедание пищи демонстрирует всепоглощающий контроль, однако из-за невозможности остановиться обнаруживается зависимость.
Последней попыткой восстановить контроль над проглоченной пищей становится рвота или испражнение. Каждая оргия завершается переживанием вины и стыда; в результате снижается самооценка, которую пациент пытается повысить за счет достижений в других сферах. Не в силах вынести расщепления на внешнюю благополучную и скрываемую плохую самооценку, психика прибегает к спасительной анозогнозии, которую можно расценить как аддиктивную защиту
отрицанием. Наконец, переедание может символизировать замедленное прогрессирующее самоубийство.
Терапия. При выраженном нарушении обмена веществ и суицидальных тенденциях больных госпитализируют, назначают прозак, амитриптилин и финлепсин. Проводят индивидуальную и
групповую когнитивно-поведенческую терапию, направленную на улучшение эмоционально-волевого самоконтроля, нормализацию пищевых привычек, отношения к еде. Больных просят вести дневник, в
котором они ежедневно описывают свое пищевое поведение, фиксируют ощущения голода и сытости, чтобы контролировать чувства, являющие включателями приступа обжорства. Анализ этих записей
помогает установить, какое настроение, какая ситуация вызывает потребность в еде. Для предупреждения тревожных реакций на определенные ситуации больным демонстрируют эти ситуации и затем удерживают от обычных компульсивных действий, убеждая в безопасности ситуаций и отсутствии необходимости в прежних реакциях на них. Для подкрепления воздержания от тайных
приступов переедания и рвоты используется аверсивныи прием: пациенту предлагают самому принести большое количество пищи и продемонстрировать приступ переедания в присутствии персонала, который остается с пациентом до исчезновения побуждения вызвать рвоту. В это время пациенту помогают понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, от нее не нужно избавляться. Важное значение придается раскрывающей терапии, фокусированной на теме питания и фантазий об идеальной комплекции. Рассматривается связь особенностей пищевого поведения пациента с его текущими конфликтами и ситуационно обусловленными колебаниями настроения.
Необходимо учитывать, что в период лечения у больных усиливается чувство утраты («диетическая депрессия»), они пытаются уйти от обсуждения своего пищевого поведения, переключая внимание на
медицинские проблемы. В ходе терапии анализируются механизмы неизбежных рецидивов. Терапия может считаться завершенной лишь после отреагирования нарциссических обид, и заполнения экзистенциального вакуума. Эффективным является участие в группах взаимопомощи Анонимные Обжоры.
