ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫЕ ТКАНИ: ВАРИАНТЫ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ.
Большую долю заболеваний локомоторного аппарата составляют периартрозы – поражения периартикулярных тканей (ППАТ) суставов. ППАТ занимают одно из первых мест среди заболеваний опорно-двигательного аппарата у взрослого населения. Обращения по поводу ППАТ могут составлять до 59% первичных визитов к ревматологу.
Параартикулярные ткани представляют совокупность околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей. Околосуставные ткани включают: сухожилия мышц и их влагалища, сумки, связки, фасции, апоневрозы. Отдаленные от суставов структуры составляют мышцы, нервно-сосудистые образования, подкожно-жировая клетчатка.
Распознаванию поражения околосуставных тканей успешно способствуют ОСОБЕННОСТИ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ДАННЫХ СТРУКТУР:
1) поверхностное, часто подкожное, расположение;
2) близость анатомических костных ориентиров;
3) визуализация поражения: припухлость, гиперемия и т. д.;
4) легко выполнимая пальпация;
5) возможность построения рисунка боли, включающего триггерные точки, зоны распространения боли и т. п.;
6) оценка объемов нарушения движений (контрактуры механические, болевые, спастические и т. п.);
7) оценка боли в покое и при движении;
8) оценка активных и пассивных движений;
9) использование провокационных проб (Тинеля, Фалена и др.).
Диагностика ППАТ основывается на наличии локальных изменений: болезненности, уплотнения, отека, гипертермии, гиперемии. При опросе часто выявляется связь возникновения боли с травмой или повторяющимся нагрузочным движением. Обычно боль провоцируется движениями в данном суставе и стихает в покое. Пассивные движения в суставе больного, выполняемые врачом, менее болезненны, чем активные – движения, которые совершает сам пациент.
В последние годы среди различных вариантов ППАТ все большее место занимают энтезопатии – патология энтезисов. Термином «энтезис» обозначают место прикрепления сухожилий, связок, апоневрозов или суставных капсул к кости. Термин «энтезопатия» используется в медицинской литературе с 1960-х годов, первоначально его применяли для характеристики первично дегенеративных изолированных изменений, возникающих в энтезисе вследствие перегрузки. Именно область энтезиса становится «слабым звеном» в аппарате околосуставных тканей, где при чрезмерной нагрузке возникают микро- и макроскопические повреждения, приводящие в последующем к локальному воспалению. Клиника энтезопатии характеризуется спонтанной болью, болью при определенных движениях, болезненностью при пальпации, возможной припухлостью в области поражения.
ППАТ характеризуются локальной слабой или сильной болью, порой с иррадиацией по ходу вовлеченных сухожильно-связочных, мышечных и нервных структур. Нейропатическая боль более разнообразна, она эмоционально окрашена (жгучая, колющая, холодящая, беганье мурашек и т. п.) и отличается распространением по ходу иннервируемых областей вовлеченных нервных путей. Дифференциальная диагностика и клинические признаки при различных поражениях опорно-двигательного аппарата представлены в таблице 1.
В ОТЛИЧИЕ ОТ ПОРАЖЕНИЯ САМИХ СУСТАВОВ ДЛЯ ППАТ ХАРАКТЕРНЫ:
1) несоответствие между активными и пассивными движениями (обычно ограничены активные движения при нормальном объеме пассивных);
2) усиление боли при строго определенных движениях;
3) отсутствие припухлости сустава или локальная припухлость в проекции пораженного сухожилия;
4) несмотря на стойкий болевой синдром и нарушение функции, лабораторные и рентгенологические изменения недостаточно показательны, хотя могут выявляться кальцификация, костное ремоделирование, эрозии костей в местах прикрепления сухожилий и связок. При УЗИ и МРТ хорошо дифференцируются повреждения мягких околосуставных структур, наличие в них включений и жидкости.
Причины ППАТ можно разделить на первичные и вторичные. К ПЕРВИЧНЫМ ПРИЧИНАМ ППАТ относятся острая травма, хроническая травматизация, хроническая механическая перегрузка, часто повторяющиеся стереотипные движения в суставе. ВТОРИЧНО ППАТ возникают на фоне различных заболеваний: патологии опорно-двигательного аппарата (ортопедические аномалии развития, артрозы, артриты, спондилоартриты, синдром дисплазии соединительной ткани, гипермобильности суставов), эндокринно-обменных нарушений (сахарный диабет, нарушения жирового, кальциевого обмена, гипотиреоз, гиповитаминоз), нейротрофических нарушений, сосудистых расстройств, гипериммунных реакций, беременности и т. п.
В данной публикации остановимся подробно на ПОРАЖЕНИЯХ ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
• ПЛЕЧО.
Разнообразие форм ППАТ плеча связано с особенностями развитого параартикулярного аппарата плечевого сустава, осуществляющего самые различные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение. Из-за сложного параартикулярного аппарата и частоты ППАТ плечевой сустав называется «периартритическим органом».
Большую часть ППАТ составляют теномиозиты мышц, образующих так называемую манжету ротаторов плеча. Ротационная манжета формируется из 4-х мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Чаще всего поражаются энтезисы – дистальные отделы надостной и подлопаточной мышц в местах их прикрепления соответственно к большому и малому бугоркам плечевой кости.
ЭНТЕЗОПАТИИ – повреждения с реактивным воспалительным компонентом энтезисов надостной и подлопаточной мышц, часто встречающиеся формы ППАТ. Они имеют четкую клиническую картину, включающую в себя затруднение движений, за которые отвечает данная мышца, и болезненность, усиливающуюся при пальпации энтезиса. При энтезопатии надостной мышцы больному трудно отводить и поднимать руку вверх во фронтальной плоскости. При пальпации плеча отмечается боль в верхнелатеральной части большого бугорка плечевой кости. При энтезопатии подлопаточной мышцы пациенту трудно завести руку за спину, при этом отмечаются боль и локальная болезненность при пальпации в области малого бугорка плечевой кости.
КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИЙ ТЕНДИНИТ – циклично протекающее заболевание сухожилий мышц, в основе которого лежит формирование депозитов кальция. Выделяют несколько фаз заболевания, каждая из которых может продолжаться несколько месяцев: начальная (прекальцификация), кальцификация и восстановление. Характерными проявлениями болезни являются боль и ограничение движений, достигающие максимума в фазе кальцификации. Конгломераты кальция хорошо видны как при рентгенологическом исследовании, так и при УЗИ и МРТ (рис. 1).
БУРСИТ ПЛЕЧА. Реже клинику ППАТ определяют бурситы, хорошо визуализируемые при УЗИ и МРТ (рис. 2).
При бурсите больные жалуются на боли при абдукции и сгибании в плече, просыпаются от боли, когда лежат на больной стороне. Движения при одевании, причесывании, умывании затруднительны и болезненны. При осмотре часто видна припухлость переднего отдела плечевого сустава. Боль может иррадиироватъ вниз по руке. Иногда больные вспоминают о перенапряжении, предшествующем появлению симптоматики, но чаще никакой явной причины выявить не удается. Объем движений в плечевом суставе может быть резко ограничен из-за боли. Пальпация переднебоковой поверхности сустава выявляет либо незначительную болезненность, либо резкую боль.
ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ (impingement shoulder syndrome) – проба Dowborn, или симптом столкновения, в отечественной литературе более известный как тест «болезненной дуги». Импинджмент-синдром – дословно: синдром столкновения или соударения. Механизм патологических изменений и появления боли связан с ущемлением мягкотканных структур (капсулы сустава, связок, сухожилий, параартикулярных мягких тканей) между костными структурами. Импинджмент-синдром возникает как при патологическом сужении костно-связочного пространства (при артрозе, вывихах или переломах костей со смещением и наличием костных отломков), так и при увеличении объема самих мягкотканных структур (при дегенеративных изменениях, гематомах, частичных разрывах, воспалительных изменениях сухожилий связок, мышц и т. д.).
Импинджмент-синдром наглядно демонстрируется пробой Дауборна – тестом «болезненной дуги». Если при подъеме с отведением руки во фронтальной плоскости боль возникает на уровне 60–120°, то скорее всего больной страдает бурситом. Возникновение боли при отведении руки на 160–180° предполагает патологию (чаще всего остеоартроз) акромиально-ключичного сустава, когда сустав сдавливается поднятой вверх плечевой костью. Если боль возникает на протяжении всего отведения руки, от 0 до 180° (особенно если врач оказывает сопротивление отведению), то можно предположить патологию надостной мышцы.
Сложен в диагностическом плане, лечении и прогнозе АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ («ЗАМОРОЖЕННОЕ ПЛЕЧО»). Он характеризуется изолированным поражением наружной, фиброзной части суставной капсулы, сопровождается избыточным ее утолщением, натяжением, стягиванием (ретракцией), слипанием стенок (адгезией) и уменьшением объема полости сустава. Синовиальная оболочка при этом не изменена, воспалительный компонент не выражен. Уменьшение внутрисуставного пространства, потеря растяжимости капсулы и за счет этого сглаживание ее физиологических заворотов устанавливаются при МРТ, контрастной артрографии и артроскопии плечевого сустава. Заболевание, как правило, одностороннее, возникает чаще у женщин среднего возраста после перенесенных травм, переломов, альгодистрофий, инфарктов миокарда. Боль сопровождается ограничением как активных, так и пассивных движений в суставе во всех направлениях. Выделяют 3 фазы течения капсулита: воспалительно-болевую, фиброзно-гипокинетическую (стадия «окоченения») и фазу разрешения (стадия «оттаивания»).
Прогноз заболевания достаточно серьезный, с развитием контрактуры, обездвиженности сустава. Лечение капсулита комплексное, включает лечебную физкультуру, физические факторы, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов как локально, так и системно. Возможны оперативные пособия.
Длительность ППАТ плеча зависит от клинических вариантов. Заболевание протекает от нескольких недель до более длительных сроков, вплоть до перехода в хроническое состояние с перманентным или рецидивирующим течением на протяжении многих лет. ППАТ могут начинаться медленно и постепенно прогрессировать в течение нескольких лет. Вместе с тем, заболевание может быстро прогрессировать с ранними нарушениями функции сустава, дистрофией сухожильно-связочного аппарата и гипотрофией мышц. Длительное течение процесса является причиной и следствием частого двустороннего поражения плечевых суставов. Одна из причин поражения второго сустава – его механическая перегрузка при компенсаторном выполнении функций за оба сустава.
• ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ.
Среди ППАТ локтевого сустава чаще всего встречаются эпикондилиты: наружный эпикондилит – «локоть теннисиста» (Tennis elbow) и внутренний – «локоть игрока в гольф» (Golfers elbow). Основной симптом эпикондилита – боль в области надмыщелка в покое, усиливающаяся при ротационных движениях в локтевом суставе и движениях в кисти (сгибание и разгибание). Боль усиливается при пальпации, причем эпицентр боли может локализоваться, во-первых, в области надмыщелка плечевой кости – в местах энтезисов мышц предплечья, во-вторых, ниже надмыщелка – в области сухожилий прилегающей группы мышц. В–третьих, возможен эпицентр боли при пальпации в верхней трети предплечья – в местах прохождения самих мышц, что говорит о различной степени вовлечения в патологический процесс энтезисов, сухожилий и мышц у различных больных.
НАРУЖНЫЙ ЭПИКОНДИЛИТ («локоть теннисиста») встречается чаще внутреннего эпикондилита. Появлению боли предшествует механическая усиленная или необычная нагрузка – работа на садовом участке, занятия спортом после большого перерыва, ремонт и т. д. Пациент точно указывает место наибольшей болезненности, соответствующее наружному надмыщелку плечевой кости – энтезису, где прикрепляются сухожилия разгибателей кисти и пальцев, или проекции сухожилий. Эпицентр боли может располагаться несколько ниже надмыщелка. Боль возникает при сопротивлении активному разгибанию в лучезапястном суставе. Боль возникает по наружной поверхности локтя при вращательных движениях (например, при работе с отверткой и т. п.). В точке максимальной болезненности могут отмечаться отек, покраснение и местное повышение температуры.
ВНУТРЕННИЙ ЭПИКОНДИЛИТ («локоть игрока в гольф») встречается реже наружного эпикондилита и представляет собой энтезопатию мышц-сгибателей кисти и пальцев, прикрепляющихся в области внутреннего надмыщелка плечевой кости. В этом месте определяется пальпаторная болезненность, боль также воспроизводится при сопротивлении активному сгибанию кисти в лучезапястном суставе.
Часто пациент, страдающий эпикондилитом, сам показывает наиболее болезненные для него движения. При латеральном эпикондилите боли усиливаются при супинации предплечья и разгибании кисти, а при медиальном эпикондилите – возникают и усиливаются при пронации предплечья и сгибании кисти.
БУРСИТ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА встречается изолированно, как правило, вследствие хронической травматизации задненижней поверхности локтя или в сочетании с артритами, при подагре и ревматоидном артрите. В области локтевого отростка локтевой кости возникает малоболезненное округлое образование размером не больше куриного яйца, мягкое при пальпации. Оно становится хорошо заметным при разогнутой в локтевом суставе руке. При изолированном бурсите движения в локтевом суставе заметно не страдают. Пальпаторно отмечается «наполненность» и флуктуация сумки. Возможны небольшая болезненность, повышение температуры кожи, гиперемия над областью сумки локтевого отростка и ниже по разгибательной поверхности предплечья. Данные симптомы могут наблюдаться в начале развития бурсита, опережая на несколько дней появление подкожной припухлости.
• КИСТЬ.
На тыльной поверхности кисти или в области лучезапястного сустава в проекции сухожильных влагалищ разгибателей нередко располагается ганглий (эквивалентом ганглия является ГИГРОМА) – безболезненный округлый узелок, величиной с горошину или больше. Он представляет собой грыжевидное кистозное образование, связанное с синовиальным влагалищем сухожилия или с капсулой сустава, в последующем возможно отделение от них. Ганглий представляет из себя кистозную полость с капсулой, чаще однокамерную, иногда многокамерную, неправильных очертаний, с боковыми ответвлениями. В полости ганглия находится синовиальная жидкость, представляющая собой серозное или слизистое, по мере концентрации желатиноподобное содержимое, которое сложно аспирировать.
Возраст пациентов с ганглием – от молодого до старческого, чаще средний. Встречается чаще у мужчин. В анамнезе нередко отмечается травма. Старинное домашнее средство от ганглия – удар по нему тяжелой книгой, что заставляет кисту вправиться во влагалищную полость. В медицине применяется пункция ганглия с удалением содержимого, но чаще, при невозможности пункции из-за густого содержимого – хирургическое иссечение ганглия. После удаления ганглий может рецидивировать, причем иногда возникают и новые узлы.
СИНДРОМ ДЕ КЕРВЕНА – заболевание, представляющее собой теносиновиты длинного абдуктора (tendo аbductor pollicis longus) и короткого разгибателя (tendo extensor pollicis brevis) I пальца кисти. Синовиальные влагалища данных сухожилий сдавливаются между шиловидным отростком лучевой кости и связкой – ограничителем разгибателей (retinaculum extensorum).
Ранее болезнь описывалась как профессиональная болезнь прачек. В настоящее время заболевание встречается чаще у женщин в первые месяцы после родов по механизму отечного синдрома, провоцирующего туннельный патогенез синдрома.
Клиника характеризуется болью в области на 1,5–2 см проксимальнее основания I пальца («анатомическая табакерка»). Возможна отечность в этом месте. Диагностический тест – провоцирующий симптом Финкельштейна, когда возникает резкая боль при натяжении воспаленных сухожилий при приведении I пальца к ладони, фиксации его другими пальцами и пассивном или активном приведении кулака в сторону локтевой кости.
СИНДРОМ КАРПАЛЬНОГО (ЗАПЯСТНОГО) КАНАЛА (СКК) относится к частым туннельным синдромам и характеризуется сдавлением срединного нерва в
