Переломы лодыжек. Часть 2
Рентгенологическая диагностика переломов
Клиническая диагностика повреждений голеностопного сустава представляет известные трудности, так как большой отек, выраженные обширные подкожные гематомы могут маскировать переломы лодыжек со смещением, подвывихи и вывихи стопы. Поэтому рентгенологическое обследование является тем методом диагностики, который дает окончательное заключение о характере травмы — наличие перелома, смещение костных фрагментов, наличие диастаза в межберцовом сочленении, подвывих или вывих стопы.
Рентгенограммы должны быть выполнены в двух проекциях: передне-задней и боковой.
1. Перелом наружной лодыжки без смещения отломков.
В зависимости от механизма травмы различают два вида перелома лодыжки: косой (пронационно-абдукционный) и поперечный (супинационно-аддукционный).
Косой перелом наружной лодыжки.
— Передне-задняя проекция — линия перелома проходит косо или несколько винтообразно на уровне межберцового синдесмоза, но иногда не определяется или определяется очень нечетко.
— Боковая проекция — линия перелома обычно четко прослеживается и имеет направление снизу вверх и спереди назад. Поперечный перелом.
— Передне-задняя проекция — определяется поперечная линия перелома на уровне голеностопного сустава или несколько ниже.
— Боковая проекция — поперечная линия перелома проецируется на верхней поверхности таранной кости и может выявляться нечетко.
2. Перелом внутренней лодыжки без смешения отломков.
В зависимости от механизма травмы эти переломы лодыжки бывают двух видов — поперечные и косые (косо-вертикальные).
Поперечный перелом.
— Передне-задняя проекция — поперечная линия перелома проходит через основание лодыжки на уровне щели голеностопного сустава или несколько ниже.
— Боковая проекция — поперечная линия перелома проецируется на блок таранной кости и может не проявляться или быть очень нечеткой. Косые (косо-вертикальные) переломы.
— Передне-задняя проекция — линия прослеживается четко, идет вверх косо или вертикально от основания лодыжки через эпиметафиз большеберцовой кости.
— Боковая проекция — косая или косо-вертикальная линия перелома проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости, прослеживается очень нечетко или
может быть не видна.
3. Перелом наружной лодыжки со смещением отломков.
Переломы лодыжки могут быть поперечные и косые.
Поперечный перелом.
— Передне-задняя проекция — поперечная линия перелома прослеживается на уровне суставной щели или несколько проксимальнее. Дистальный фрагмент смещен кнаружи и образует с осью малоберцовой кости открытый кнаружи угол.
— Боковая проекция — поперечная линия перелома проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости, может быть нечеткой, дистальный фрагмент лодыжки смещен кзади.
4. Перелом внутренней лодыжки со смещением отломков.
Линия перелома лодыжки может быть поперечная или косая (косо-вертикальная), что зависит от механизма травмы.
Поперечный перелом лодыжки.
— Передне-задняя рентгенограмма — линия перелома поперечная у основания большеберцовой кости, сломанная лодыжка смещается кнаружи под поперечный край большеберцовой кости.
— Боковая проекция — поперечный перелом лодыжки, сломанный фрагмент смещается вниз и кзади, между сломанной лодыжкой и основанием большеберцовой кости видна клиновидная щель с основанием кпереди. Косой (косо-вертикальный) перелом лодыжки. — Передне-задняя проекция — линия перелома имеет косое или косо-вертикальное направление от основания лодыжки у края суставной поверхности и проходит через эпиметафиз большеберцовой кости. Сломанный фрагмент смещен кнутри и кверху и образует с осью большеберцовой кости открытый внутрь угол.
— Боковая проекция — линия перелома внутренней лодыжки накладывается на нижний эпиметафиз большеберцовой кости вследствие смещения фрагмента кнутри и книзу. Уплотнение имеет форму треугольника с основанием у суставной щели.
5. Перелом обеих лодыжек со смещением отломков.
Рентгенологическая картина соответствует уже описанной рентгенологической картине перелома каждой лодыжки со смещением. Рентгенограмма в передне-задней проекции более информативна, так как хорошо видны линия перелома лодыжек и их смещение. Боковая рентгенограмма менее информативна, так как линии перелома и смещенные фрагменты накладываются на большеберцовую кость и блок таранной кости.
6. Центральный вывих стопы.
Наиболее информативна рентгенограмма в передне-задней проекции.
— Передне-задняя проекция — очень значительны расхождения дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей. Под дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости таранной кости нет, она внедрена своей блоковидной поверхностью между разошедшимися концами берцовых костей.
Малоберцовая кость сломана в нижней трети с угловым смещением отломков, угол открыт кнаружи.
— Боковая проекция — щель голеностопного сустава не определяется, блок таранной кости накладывается на эпиметафиз большеберцовой кости. Перелом малоберцовой кости в нижней трети со смещением костных отломков по длине, ширине, под углом.
7. Перелом заднего края большеберцовой кости.
— Передне-задняя проекция — на дистальном эпиметафизе большеберцовой кости определяется линия перелома в виде треугольника, основанием которого является суставная поверхность кости. При смещении сломанного фрагмента линия перелома уплотненная.
— Боковая проекция — фрагмент заднего края имеет треугольную форму с основанием на суставной поверхности кости. Отколовшийся фрагмент может быть различных размеров: от кортикального слоя до 1/3 или 1/2 сагиттального диаметра большеберцовой кости. Смещается сломанный задний край вверх и кзади, образуя с диафизом большеберцовой кости открытый кзади угол.
Помнить! Если сломанный задний край большеберцовой кости составляет 1/3 ее диаметра, может произойти подвывих или вывих стопы кзади.
8. Перелом переднего края большеберцовой кости.
— Передне-задняя проекция — тень треугольного фрагмента накладывается на эпиметафиз большеберцовой кости, и линия перелома кажется уплотненной.
— Боковая проекция — определяет отколовшийся треугольный фрагмент переднего края большеберцовой кости, смещенный кпереди и кверху.
9. Перелом обеих лодыжек, подвывихи и вывихи стопы. Рентгенологическая картина перелома лодыжек указана выше.
Рентгенологические симптомы подвывихов и вывихов стопы кнаружи, кнутри, кзади и кпереди.
Подвывих или вывих стопы кнаружи.
— Передне-задняя проекция — таранная кость вместе с лодыжками смещена кнаружи, находится в положении пронации, щель голеностопного сустава имеет треугольную форму с основанием кнутри. Смещенная внутренняя лодыжка может находиться под суставной поверхностью большеберцовой кости. При вывихе стопы таранная кость располагается вне и выше суставной поверхности большеберцовой кости. Сломанные фрагменты лодыжек находятся вне связи с большеберцовой и малоберцовой костями.
— Боковая проекция — блок таранной кости проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости на 2-3 см выше ее суставной поверхности.
Подвывих или вывих стопы кнутри.
— Передне-задняя проекция — таранная кость вместе с лодыжками смещена кнутри, находится в положении супинации, щель голеностопного сустава имеет треугольную форму с основанием кнаружи. При вывихе таранная кость расположена вне суставной поверхности большеберцовой кости, на ее внутренней поверхности под углом к последней 45° и больше, сломанная наружная лодыжка находится под суставной поверхностью большеберцовой кости.
— Боковая проекция — блок таранной кости проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости на 2-3 см выше ее суставной поверхности.
Подвывих или вывих стопы кзади.
Подвывих или вывих стопы кзади редко бывает изолированным, обычно он сочетается с подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Подвывих или вывих стопы кзади, как правило, сочетается с переломом заднего края большеберцовой кости, особенно если этот перелом составляет 1/3 и больше сагиттального диаметра суставного конца большеберцовой кости.
— Передне-задняя проекция — таранная кость смещена кнаружи вместе с лодыжками, суставная щель голеностопного сустава образует угол, открытый в медиальную сторону. При полном вывихе стопы кзади тень блоковидной поверхности таранной кости накладывается на эпиметафиз большеберцовой кости, и щель голеностопного сустава не прослеживается.
— Боковая проекция — стопа смещена кзади, нет конгруэнтности между суставными поверхностями большеберцовой кости и таранной кости, образуется угол, открытый кпереди.
При полном вывихе стопы кзади имеется полное разобщение суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей, блоковидная поверхность таранной кости находится за большеберцовой костью и соприкасается только с концом сломанного фрагмента заднего края большеберцовой кости.
Подвывих или вывих стопы кпереди.
Подвывих или вывих стопы кпереди обычно сочетается с подвывихом или вывихом стопы кнутри, что связано с механизмом травмы — разгибание стопы, ее супинация и аддукция.
— Передне-задняя проекция — таранная кость смещена кнутри, суставная щель голеностопного сустава представляет угол, открытый внутрь. При полном вывихе стопы кпереди блок таранной кости наслаивается на эпиметафиз большеберцовой кости, что проявляется уплотнением костной структуры.
— Боковая проекция — таранная кость смещена кпереди и кверху, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена, суставная щель может иметь треугольную форму с углом, открытым кзади. При полном вывихе стопы кпереди суставные поверхности большеберцовой кости и таранной кости разобщены, таранная кость находится кпереди от большеберцовой кости и смещена кверху вместе с фрагментом переднего края.
10. Эпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости.
Студент и врач должны помнить, что в детском и подростковом возрасте прочность эпифиза меньше прочности связок голеностопного сустава.
— Передне-боковая проекция — эпифизарная щель сужена, форма ее изменена. При смещении эпифиза (чаще кзади и кнаружи) эпифиз смещается кнаружи. Между ним и метафизом может быть угол, открытый кнутри.
— Боковая проекция — эпифиз по отношению к метафизу, иногда с отломками заднего края последнего, смещен кзади и кверху. Смещение может составлять 1/2 сагиттального диаметра большеберцовой кости. Между метафизом и эпифизом имеется угол, открытый кпереди.
11. Разрыв дистального межберцового синдесмоза происходит при пронационно-абдукционном механизме травмы.
Разрываются передняя и задняя межберцовые связки и межкостная мембрана. Разрыв межберцового синдесмоза обычно возможен после разрыва дельтовидной связки или поперечного перелома внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз всегда разорван при центральном вывихе стопы, переломах Дюпюитрена, Мезоннева, при переломе Десто. При переломе Фолькмана оторван фрагмент большеберцовой кости по ее наружной поверхности на уровне синдесмоза. Разрыв межберцового синдесмоза определяется на передне-задней рентгенограмме по расширению щели между большеберцовой и малоберцовой костями.
Воротников Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ СтГМА,
Барабаш Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры,
Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук,
Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук,
Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент.
