Педиатр рассказала, как в государственной поликлинике в Москве старается работать по принципам доказательной медицины…

Педиатр рассказала, как в государственной поликлинике в Москве старается работать по принципам доказательной медицины
Но фуфломицины назначать приходится…
Цитата: «Иногда иду на поводу у родителей и направляю ребенка на все ненужные обследования. Тут я бессильна, потому что, если откажу, родители все равно сделают все это, но только платно.»
Читайте:

Меня очень радует эмоциональная отдача от детей, их искренние улыбки, добродушие и любовь. Это самое прекрасное и удивительное в моей профессии…На прием отводится всего 12 минут. За это время нужно успеть осмотреть маленького пациента, поговорить с родителем, оформить осмотр в системе ЕМИАС, выдать направления на анализы, обследования, к узкому специалисту или в консультативный центр, выписать льготные лекарственные препараты, сделать выписку из амбулаторной карты и так далее — в зависимости от того, кому что требуется. В целом я укладываюсь в эти 12 минут, но с каждым годом все меньше смотрю на пациентов и все больше — в компьютер. Я задаю вопросы и сразу же вбиваю анамнез и жалобы в электронную карту. Диагнозов у педиатра не так уж и много: ОРВИ и все с ним связанное, кишечные и другие инфекции. Узкоспециализированный диагноз могу оформить только как предварительный, а дальше направить к соответствующему специалисту.

Бывают случаи, когда диагноз поставить сложно. Например, ребенок три дня был с температурой 39 °C без других симптомов. Думала, что ковид, но мазок отрицательный, общий анализ мочи в норме — в таких случаях всегда сначала исключаю инфекции мочевыводящих путей. На четвертые сутки температура нормализовалась. Мама радостно написала мне об этом. А на следующий день опять поднялась температура до 39 °C. Я не склонна направлять по любому поводу в стационар, но тут я поняла, что дело нечисто. По моей рекомендации мама набрала 103, и ребенка госпитализировали. Пока ехали в скорой, он начал задыхаться — это при отсутствии ранее одышки и хрипов в легких. В итоге сразу попал в реанимацию и находился на кислороде. Оказалось, что это мультивоспалительный синдром после ранее бессимптомно перенесенного ковида. Ребенка спасли.

Как-то на приеме у меня оказался 8-месячный ребенок с др. участка. Я обнаружила у него нистагм, или тремор глаза, — неконтролируемые ритмичные движения глазных яблок. Ранее ребенка осмотрел невролог и патологий не выявил. Я забила тревогу, выдала направление в НЦЗД. К сожалению, оказалось, что у ребенка опухоль головного мозга.

Выходной, вызов на дом, ребенок не с моего участка. Странные темные пятна по телу. Я не могла понять, что это. Долго расспрашивала маму, ничто не наводило на ответ. А потом меня осенило. Я спросила, проводились ли ребенку какие-либо вакцинации в последние две недели. И мама вспомнила, что да, делали прививку от кори, краснухи и паротита. Это оказалась нормальная поствакцинальная реакция в виде сыпи — видела ее в первый и последний раз.

Я придерживаюсь принципов доказательной медицины. Не назначаю препаратов с недоказанной эффективностью, если только не попадается мама, которая жить без фуфломицинов не может и для которой без них не лечение. Я один раз рассказываю родителям пациентов о препаратах с доказанной эффективностью. Если человек продолжает настаивать на своем, я не спорю — опыт показывает, что в 99% это бесполезно.

В вузе мы обучались по программе, по которой врачей учили еще в советское время, что, конечно, очень грустно. Но я всегда была «не такой, как все». Мне всегда нужен был ответ на вопрос почему. Если мне говорят, что вот этот препарат — чудо чудесное, мне обязательно нужны доказательства, что он действительно поможет. Еще во время учебы я в поисках какой-то информации наткнулась на форум по доказательной медицине. И меня это захватило с головой.

Самым трудным для меня в моей работе оказалось не бороться с российской системой здравоохранения…
Министерство здравоохранения с прошлого года
начало глобальную работу по переводу всей документации в электронный формат.
[Примечание: текст написан в 2021г.].
Все было бы прекрасно, если бы это делалось не за счет свободного времени врачей. И за переработки, конечно же, нам никто не платит.

Электронная карта существует с 2016 г. Но глобальная работа по оцифровке бумажных карт происходит только в последнее время. Говоря простым языком, мы не просто ведем прием в электронной карте, но и переписываем вручную старую бумажную карту в компьютер. За этот год силами врачей, продолжающих выполнять свои прямые обязанности, были оцифрованы все амбулаторные карты — у каждого доктора их более 800. Нужно было внести все диагнозы из бумажной карты, проверить и при необходимости изменить физическую группу и группу здоровья каждого пациента. В среднем на внесение данных по перенесенным заболеваниям уходит от 15 до 90 минут в зависимости от толщины карты. Внесение группы здоровья и физической группы в одну карту занимает около четырех минут. Когда был первый локдаун, пациенты сидели по домам, а запись и приемы были пустые, удалось сделать большую часть работы. Это заняло около семи месяцев.

Силами медсестер в электронные медицинские карты были внесены все сведения о вакцинации каждого ребенка. Бедные медсестры вносили, проверяли и перепроверяли их, наверное, около года.

Сколько еще было выполнено бестолковых заданий — не перечесть. Из последнего: дают список из 800 человек на участке — в формате распечатки — и говорят, что нужно на листах напротив каждой фамилии проставить группу здоровья. Мы занимаемся этим всю неделю, сверяясь с картами пациентов. Потом оказывается, что это неверное задание и нужно не отметить на бумаге, а изменить группы в самих электронных картах — по этому списку. Мы меняем, стараемся. Проходит еще две недели, и оказывается, что второе задание тоже неверное и нужно делать выгрузку по участку в ЕМИАС, а потом исправлять, исходя из нее. Вот пример трех недель бестолковой работы. И это все в нерабочее время.

Теоретически в будущем цифровизация должна облегчить работу врачей. Сейчас — нет. Из ЕМИАС я не могу распечатать выписку — пишу ее сама. Могу распечатать только результаты анализов и обследований, что, конечно, тоже неплохо. Удобно, что не нужно писать вручную направление, нужно только создать его в компьютере. Правда, раньше направления выписывали медсестры, а сейчас это легло на плечи педиатров.

Регулярная бумажная работа:

ежемесячные отчеты о проведенной диспансеризации детей, не посещающих детский сад и школу;
отчеты о вакцинации и заполнение журнала с планом вакцинации;
отчет, сколько человек в день было на приеме и сколько на вызовах, — эта таблица заполняется вручную каждый божий день;
отчет о том, сколько человек сегодня пригласили на вакцинацию и кому предложили санаторную путевку, — обзваниваем каждого лично. Причем нужно внести в таблицу ФИО отказавшихся и взять подпись с законного представителя;
отчет о приглашенных на вакцинацию от COVID-19;
отчет, сколько изменено групп здоровья за день;
отчет, сколько выписано в этот день льготных лекарственных средств;
заполнение санаторно-курортной карты — с недавнего времени в электронном формате;
справки о получении санаторно-курортной карты — заполняются вручную;
выписки из амбулаторной карты — заполняются вручную;
эпикризы всех детей, достигших 15 лет;
эпикризы детей, переходящих во взрослую сеть;
врачебно-сестринский патронаж к неблагополучным — заполняется вручную;
отчет о диспансерных осмотрах лиц с хроническими заболеваниями и инвалидов — вне приема.
Смешно и грустно. Почему, если на систему ЕМИАС тратятся такие огромные деньги из бюджета, нельзя все эти отчеты сделать в виде выгрузки из системы — для меня остается загадкой. С этого года, например, диспансеризации оформляются электронно, но это происходит не автоматически, а через функцию «Оператор ПО». То есть сведения о проведенной диспансеризации приходится вносить в карту вручную. Почему нельзя автоматизировать этот момент — снова загадка.

Раньше для оформления инвалидности мы вручную составляли выписку для МСЭК плюс готовили выписку из амбулаторной карты. Сейчас мы так же вручную готовим выписку, затем заполняем по специальному шаблону электронную форму и вносим то же самое еще и в электронную карту. Получается тройная работа. Почему нельзя внести все один раз в электронную карту — неизвестно. В целом оформление одной карты на МСЭК занимает 3—4 моих вечера после работы, когда я сижу до глубокой ночи.

К нам постоянно приходят с проверками — то от главврача, то от страховых компаний. Одна карта заполняется 30—60 минут. Раньше я все писала в нерабочее время и почти все свои свободные вечера тратила на работу.

Я жила в 10 минутах от поликлиники и таскала домой карты ашановскими сумками.
В прошлом году я испытала эмоциональное выгорание. На пандемию наложились личные проблемы со здоровьем, и я больше не могла 100% своего времени уделять работе. В какой-то момент я просто лежала на полу в ванной и рыдала. Тут я поняла, что это уже ненормально…

Я обратилась к психологу и поняла, что за 5 лет работы я загнала себя своими же высокими требованиями, которые, кроме меня, никому не нужны. Обратилась к специалисту, потому что меня не радовала жизнь и я не знала, что с этим делать. Помогло. Но пришлось пересмотреть свой подход к работе. Лучше хорошо и быстро, чем идеально и долго. После 19:00 в «Вотсап» не заглядываю. Научилась делегировать: часть бумажной работы, в том числе какие-то отчеты, передала на исполнение медсестрам — раньше делала сама. Научилась просить помощи у коллег — до этого никогда… Фильтрую просьбы от родителей пациентов — какие-то направления они могут получить самостоятельно. Выходные — святое! Никакой работы по дому и бумажной работы, взятой на дом.

Я автоматизировала некоторые моменты в работе. Например, у меня много готовых шаблонов по каждому случаю. Эпикризы 15-летним я пишу не от руки, как все мои коллеги, а печатаю и сохраняю в «Ворде». И когда дети достигают 18 лет, я не переписываю заново переводной эпикриз, а распечатываю с дополнением старый, который я готовила на 15-летие. Все выписки тоже пишу не от руки, а печатаю в «Ворде». Когда пациенту понадобится консультация в консультативно-диагностическом центре (КДЦ), я их просто распечатываю.

После занятий с психологом поняла, что мой синдром отличницы не дает мне спокойно жить, и отпустила эту ситуацию. Раньше я бросалась выполнять любое задание сверху, которое часто в первой редакции оказывалось неверным, приходилось переделывать, потом еще и еще. Теперь я никуда не спешу, где возможно, жду окончательного варианта. Часть работы я вообще перестала делать, потому что никому оно не нужно.

В моем арсенале фраз для руководства появились «я не успеваю», «я не знаю», «я не могу». Сначала заведующая реагировала тяжело, не понимала, как я, которая все могла, теперь не могу. Но я просто много раз монотонно объясняла, что живу теперь далеко от работы и три часа моей жизни уходят на дорогу. Мне не хватает ни времени, ни сил носить все домой, как раньше. Спустя полгода от меня наконец отстали.

В данный момент я тружусь 5 дней в неделю участковым врачом-педиатром в детской городской поликлинике и врачом-педиатром в частном медицинском центре по 5 часов 2 раза в неделю после основной работы. В районе, где я живу, открылась клиника. Я подала туда резюме, и меня взяли. Отличие платной медицины для меня только в том, что там дается больше времени на пациента. А в остальном мне больше нравится в обычной поликлинике, там обследования «условно бесплатные», поэтому я не беспокоюсь о том, сколько денег потратят родители. Еще два раза в неделю осматриваю детей в частном детском саду.

В поликлинике меня держит чудесный коллектив врачей. Если бы там были змеи подколодные, я бы уже давно ушла. Но взаимовыручка и теплые дружеские отношения подкупают. Если у врача поздний вызов на дом, а он уже на приеме, вызов могут взять коллеги, которые в этот момент обходят пациентов. Если врачу нужно уехать, что-то случилось дома, то на прием садится кто-то из коллег, а вызовы разбирают другие…

У меня прекрасный участок, за 5 лет многие пациенты и их родители уже стали хорошими знакомыми. От некоторых мам в начале своей работы я узнала о прекрасных инставрачах, которых до сих пор читаю. Я не авторитарный врач, не поддерживаю патерналистскую модель в отношениях с пациентами. Стараюсь прислушиваться к пожеланиям и мнению родителей. Всегда пытаюсь объяснить, если что-то непонятно. В конце обязательно дам распечатку или оставлю письменные рекомендации.

На вопросы пациентов люблю отвечать с юмором. Например, когда спрашивают: «А можно нам гулять, когда болеем?» — я обычно говорю: «Да, конечно, только не облизывайте чужих детей, чтоб их тоже не заразить». Иногда иду на поводу у родителей и направляю ребенка на все ненужные обследования. Тут я бессильна, потому что, если откажу, родители все равно сделают все это, но только платно.

Мои пациенты могут в любой момент написать мне в Вотсап.
Они не брошены на произвол судьбы, я всегда с ними на связи. Еще я веду закрытый тг-канал с актуальной и полезной информацией: графиком работы, необходимыми контактами, датами моих отпусков… Сейчас на него подписаны 250 чел. Там я размещаю памятки, что делать при ОРВИ, на какие «красные флаги» обращать внимание родителям, каков алгоритм действий, если в семье ковид, и так далее. Выкладываю научно-популярные видео с доказательствами безопасности вакцины от коронавируса.

В Тг также кидаю ссылки на интересные и познавательные статьи, чаще всего от Анны Левадной, Сергея Бутрия… Если много желающих попасть ко мне на прием, делаю объявление, что, например, завтра начну его на час раньше и тех, кто без записи, жду с 12 до часу.

Я часто принимаю своих пациентов без записи, потому что они не хотят идти к дежурному врачу, а хотят именно ко мне. Я принимаю таких пациентов либо по одному между теми, кто по записи, либо всех сразу перед официальным началом приема. А вот если пациенту после этого назначен повторный прием через пять дней и он не потрудился заблаговременно записаться, то после пары раз я объясняю, что без записи его больше принимать не буду.
Руководство к такой схеме относится хорошо, заведующей нравится, что мы не отмахиваемся от детей со своего участка, а стараемся «полюбить всех» — даже фраза такая есть на работе. Это очень облегчает мне жизнь — взамен меня меньше вызывают на дом. Сокращается количество бестолковых вызовов, когда вызывают, потому что «она капризничает», «у него насморк», «у нее странный взгляд». А еще бывает: «Мы вас вызвали, потому что не хотим идти в поликлинику за справкой, выдайте нам ее дома».

Огорчает беззащитность врача…Один папа писал мне во время приема и кидал ссылки на статьи. В тот день я осталась оформлять документы на его ребенка для детского сада. Когда полезла в телефон, чтобы сообщить родителям о готовности карты, с изумлением обнаружила, что, не дождавшись от меня ответа в течение 2 часов— у меня вообще-то был прием — папа написал на меня жалобу в минздрав. Он жаловался, что доктор не отвечает на сообщения…Заведующая встала на мою сторону и жалобу посчитали необоснованной. Но в какой-то др. поликлинике, возможно, не стали бы разбираться. Есть жалоба — врача лишают премии. Домой я возвращалась с чувством, что мне плюнули в лицо. Родители этого ребенка теперь заблокированы во всех мессенджерах, и с этого момента у меня с ними исключительно официальные отношения.
______________
Источник: ТЖ.
Полный текст истории доступен по ссылке https://vk.cc/csrTw2
Там прочитаете о том, как будущий доктор поступала в медицинский вуз, как работала в провинциальном городе заведующим отделением за 25 тысяч рублей. И о том, как решилась переехать в Москву и обрадовалась в столице первой зарплате в поликлинике — в 99 тыс.руб.