ПАЛЬПАЦИЯ.
Г.А.Иваничев, «Мануальная медицина».
Осязательная оценка состояния суставов, мышечной ткани, кожи является ОСНОВОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
Многочисленные технические приемы, применяемые в различных областях медицины, в мануальной терапии имеют свои специфические особенности. Главная особенность заключается в СОЗДАНИИ так называемого ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ, исходного для последующего проведения основного пальпирующего приема и СОХРАНЕНИЯ ЕГО в течение всего исследования. Это очень важное условие, пренебрежение которым, особенно начинающими, приводит к диагностическим ошибкам. Соблюдение предварительного напряжения является необходимым условием и в проведении технического лечебного приема.
Смысл предварительного напряжения заключается в СОЗДАНИИ ПАССИВНОГО НАПРЯЖЕНИЯ В ИЗУЧАЕМОЙ ТКАНИ в достижении пассивной границы движений (ПГД) до упругого барьера. В дальнейшем дополнительным усилием оценивается прирост (резерв) функции до патологической границы движения — жесткого барьера. Установление этого резерва является основным компонентом в оценке игры суставов, укорочения мышц, связок, ретракции кожи.
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ (предварительная) ПАЛЬПАЦИЯ проводится в положении больного лежа на спине или животе, можно сидя (для исследования мышц надплечья и шеи). Естественно, общий комфорт является необходимым условием. Величина пальпирующего усилия НЕ ДОЛЖНА БЫТЬ БОЛЬШОЙ. Это, во-первых, вызывает усиление общего тонуса мышцы, затрудняя определение ригидного участка, во-вторых, при большом давлении пальцем точность исследования не увеличивается. Стоны больного не являются показателем точности диагноза, а скорее свидетельствуют о некорректности исследования. Поэтому мы не пользуемся методикой вибрационного раздражения (в диагностическом отношении малоценного приема) для определения зоны отдачи вызванной боли.
Простое проведение ладонью по коже может быть ориентиром в топическом диагнозе. Объективно гипералгетической кожной зоне соответствует своеобразное торможение скольжению — феномен прилипания. Диагностическое значение этого феномена невелико: он часто отсутствует, бывает непостоянен и подвержен миграции.
Затем следует ПОВЕРХНОСТНОЕ ОЩУПЫВАНИЕ МЫШЦЫ. Цель исследования — определение общей консистенции мускулатуры, «знакомство» с ней, что является полезным в устранении ориентировочной реакции напряжения. При этом исследовании часто удается уловить контуры миофасцикулярного гипертонуса, фасциального уплотнения в самой напряженной части. Последующий этап — уточнение контуров исследуемой мышцы, ее гипертонусов, выявление резерва (барьера). Пальпация для этих целей должна быть глубокой, проникающей и в то же время скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой. ТИПИЧНОЙ ОШИБКОЙ является ИНТЕНСИВНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ КОНЧИКАМИ ПАЛЬЦЕВ, тогда как наиболее чувствительные участки — подушечки. При соблюдении этих требований удается отчетливо идентифицировать ядро и периферию миофасцикулярного гипертонуса, фасциального триггерного пункта, пространственные ориентиры и соотношение с сухожильной частью мышцы, периостом и костью.
Величина триггерных пунктов и степень болезненности — ПОНЯТИЯ НЕСОИЗМЕРИМЫЕ. Поэтому проведение экспертной оценки болезненности по размерам гипертонуса представляется бесполезным занятием.
Мы считаем, что деление миогенных, фасциальных, связочных триггерных пунктов на узелки Корнелиуса, Мюллера, миогелозы Ланге, Шаде и др. лишено практического смысла. Это клинические разновидности одного нейрофизиологического феномена — результата патологической рефлекторной деятельности.
Наиболее выраженной особенностью мйофасциальных триггерных пунктов является ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ ПРИРОСТ БОЛЕЗНЕННОСТИ ПРИ РАСТЯЖЕНИИ МЫШЦЫ. Диагностическое значение этого теста безупречное, превосходит упомянутый феномен вибрационной отдачи. Пальпаторная же оценка болезненности триггерных пунктов любого происхождения большого диагностического значения не имеет. Однако, глубокая пальпация необходима для определения упругого и жесткого барьеров в целях оценки резерва движения пальпируемых тканей. В большей степени это относится к триггерным пунктам фасциального и связочного происхождения, чем миогенным. Оказывая глубокое давление на обнаруженные образования, можно оценить степень их деформируемости, т.е. обратимости. Ослабление деформации, т.е. небольшая разница между упругим и жестким барьерами, иначе ригидность, является свидетельством снижения функционального резерва. В результате проведения этого теста (ишемический тест по D.Simons) снижается локальная болезненность. Этот прием, кстати, является одним из технических приемов точечного массажа.
В диагностических целях может быть целесообразной видоизмененная кинестезическая пальпация. По P.E.Greenman (1984) различают поверхностную, глубокую скользящую, клещевую и щипковую пальпацию.
ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ проводится давлением кончиком одного пальца перпендикулярно осевой линии мышечных волокон до прижимания их к нижележащей структуре — кости, к другой мышце. Она является полезной в определении удлиненных миогенных триггерных пунктов.
КЛЕЩЕВАЯ ПАЛЬПАЦИЯ предполагает захват исследуемой мышцы путем клещеобразного захвата первым и остальными пальцами. Перебирание исследуемой массы способствует выявлению уплотненных тяжей, приподниманию их от прилежащих тканей, т.е. противоположно глубокой скользящей пальпации.
ЩИПКОВАЯ ПАЛЬПАЦИЯ проводится одним, редко двумя пальцами. Исследуемый палец, расположенный под прямым углом к протяженному гипертонусу, резко углубляется в мышцу, цепляет гипертонус (по возможности) и поднимает его. Часто в ответ на это возникает локальный судорожный ответ. В таких случаях возможна ориентировочная реакция больного вздрагиванием, что нозологического диагностического значения не имеет, но может свидетельствовать об уровне эмоционального реагирования пациента.
