ПАЛЬПАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Для проведения пальпаторного исследования мягких тканей прежде всего необходимо знать — ЧТО можно почувствовать под руками, КАК это определить и правильно интерпретировать. Руки называют глазами массажиста. Тема важная и сложная. Часто говорят о субъктивизме пальпации, исключительности природных данных, особой врожденной «свехчувствительности избранных, которая недоступна обычным людям». Оставим эти убеждения на совести их утверждающих и обратимся к объективным критериям с позиций современной медицинской науки, которые должен знать, практически определять и клинически оценивать мануальный специалист.
Исследование кожи, соединительной ткани, связок, мышц, фасций и надкостницы проводится в основном при помощи КИНЕСТЕЗИЧЕСКОЙ ПАЛЬПАЦИИ.
КИНЕСТЕЗИЯ – активное осязание, афферентный источник моторной координации и моторно–висцеральной регуляции.
Выявление и устранение рефлекторных изменений в мягких тканях имеет большое значение для правильного выбора тактики лечения и его эффективности.
Правильная техника пальпации имеет 2 важных фактора.
1. КОНЦЕНТРАЦИЮ ВНИМАНИЯ и сосредоточение на пальпируемой ткани с анализом ее особенностей (“разговор с тканью”), при этом полезно закрыть глаза.
2. ПРОНИКНОВЕНИЕ в глубину должно быть постепенным, ни в коем случае не насильственным, нежным и мягким — надо следить за естественным расслаблением ткани (она как бы тает, “растворяется” под рукой и пропускает на следующий уровень). Такое исследование приятно пациенту и уже само по себе способствует лечению.
Для понимания механизмов действия и правильного выполнения техники пальпаторного исследования важно понимание и овладение ощущениями БАРЬЕРОВ ПОДВИЖНОСТИ ТКАНЕЙ.
В НОРМЕ различают: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ (АКТИВНЫЙ) БАРЬЕР — граница активного движения, ЭЛАСТИЧЕСКИЙ (УПРУГИЙ) БАРЬЕР — граница пассивного движения, представляет собой пальпаторно определяемое пружинящее сопротивление движению сустава, растяжению мышцы, фасции или связки. Этот пальпаторный феномен, в отличие от жесткого барьера, не поддающийся количественной оценке.
АНАТОМИЧЕСКИЙ (ЖЕСТКИЙ) БАРЬЕР — граница объема возможного насильственного смещения, определяемого прочностью тканей (далее разрыв, перелом). Это пальпаторно определяемый жесткий упор, растяжении кожи, мышцы, фасции, связки, при движениях в суставе в любом направлении.
РЕЗЕРВ ДВИЖЕНИЯ — разница между анатомическим (жёстким) и эластическим (упругим) барьерами.
ПРИ ПАТОЛОГИИ резерв движения ограничивается, стирается граница между физиологическим и эластическим барьерами за счет миофасциальных контрактур или гипертонии.
1.ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ.
Ориентировочная пальпация проводится в положении больного лежа на спине, животе или сидя, для исследования мышц надплечья и шеи. Величина пальпирующего усилия не должна быть большой. Простое проведение ладонью по коже может быть ориентиром в топическом диагнозе.
Для выявления зон кожной гипералгезии (зоны Захарьина-Геда) самым простым методом является исследование складки кожи по Киблеру. Складку кожи, зажатую между большим и указательным пальцами, сдавливают, приподнимают и перекатывают между пальцами, вдоль тела или на конечностях поперек хода дерматома, оценивая ее толщину и сопротивление ее поднятию и раскатыванию. В местах отека и гипералгезии складка кожи грубее, ее труднее поднять, при разглаживании оказывает сопротивление, при этом пациент ощущает боль. Можно проводить растяжение кожи, проба на эластичность .
Интенсивность патологических реакций кровообращения в коже исследуют при помощи дермографии: в норме, на месте прочерчивания линии, кожа приобретает бледно-розовую окраску; при остром нарушении кровообращения — темно-красную; о хроническом заболевании свидетельствует появление следа, расширяющегося во все стороны.
2.ИССЛЕДОВАНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ.
В соединительной ткани рефлекторно появляется следующие изменения: изменения консистенции в виде мягких (свежий процесс) и плотных, грубых (хронический патологический процесс) набуханий. Они могут быть расположены поверхностно — в коже и подкожной клетчатке или глубоко — в межмышечных промежутках и фасции.
Исследование проводят:
• при помощи осмотра — видны плоские и лентообразные углубления и выбухания;
• при помощи захвата и потягивания кожной складки перпендикулярно оси тела; при повышении напряжения кожа растягивается хуже, чем здоровая кожа и подкожная клетчатка, одновременно у больного возникает давящая боль;
• путем натяжения и продольного движения верхушкой пальцев III-IV пальцев, установленных под углом 40-60 град. (по Дикке) при повышенном сопротивлении соединительной ткани пальцы скользят медленнее. Появляющаяся кожная складка менее выражена, и вместо узкой эластичной складки смещают целую полосу шириной в ладонь. Глубоко расположенные соединительно-тканные изменения распознают аналогично, если подкожная клетчатка связана с фасцией, появляются широкие и изолированные неровности, пальцы ощущают шероховатость, у больного появляется чувство царапания или режущая боль.
3.ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЦ.
Рефлекторными проявлениями функциональных нарушений в мышцах являются гипералгезия (зоны Маккензи), миогипертонус (локальный или генерализованный), иначе определяемый как болезненное мышечное уплотнение (БМУ).
Термин МИОГЕЛЕЗ на сегодняшний день архаизм, устаревшее понятие. В начале ХХ века Ланге, Мюллер, Корнелиус так называли, описываемые ими, миогипертонусы, считая, что причиной болезненного мышечного уплотнения (рефлекторный спазм) является «загустение межуточной субстанции в виде гелеобразной консистенции».
Сейчас под этим термином в основном подразумевают МИОФИБРОЗ – органическое, необратимое дегенеративно-дистрофическое изменение, слабо болезненное при пальпации, меньше по размерам, имеет более плотную консистенцию, излюбленное место локализации — края мышц, т.е. участки слабо снабженные кровеносными сосудами.
Рефлекторными проявлениями в мышцах являются ГИПЕРАЛГЕЗИЯ (зоны МАККЕНЗИ), МИОГИПЕРТОНУС (локальный или генерализованный). Пальпацию проводят в положении больного лежа при максимальном расслаблении мышц. Исследуя мышцу, определяем ее переход в сухожилие, место его прикрепления к надкостнице.
При острых процессах преобладают МЫШЕЧНО-ТОНИЧЕСКИЕ нарушения, при хронических – МЫШЕЧНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ. УКОРОЧЕНИЕ мышцы связано с уменьшением способности к релаксации и нарушением реципрокных отношений мышц-антагонистов на нейрорефлекторном уровне.
РАЗЛИЧАЮТ 3 СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЙ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА: I степень – мышца ВЯЛАЯ пальцы погружаются в ткань без усилия; II степень – мышца уплотнена, пальцы погружаются в нее с усилием; III степень – мышца каменистой плотности.
ВЯЛАЯ мышца, в отличие от ГИПОТОНИИ, при динамической нагрузке или энергичном сдавливании сокращается, уплотняется, вялость исчезает, при истинной ГИПОТОНИИ мышца остается мягкой, вялость не исчезает.
Сначала проводится поверхностное ощупывание мышцы для определения общей консистенции мускулатуры, «знакомство» с ней, что является полезным в устранении ориентировочной реакции напряжения. При этом исследовании часто удается уловить контуры миофасциального гипертонуса, фасциального уплотнения в самой напряженной части.
Затем следует уточнение контуров исследуемой мышцы, ее гипертонусов, выявление резерва. Пальпация для этих целей должна быть глубокой, проникающей и в то же время скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой.
Типичной ошибкой является интенсивная пальпация кончиками пальцев, когда как наиболее чувствительные участки — подушечки. При соблюдении этих требований удается отчетливо идентифицировать ядро и периферию миофасциального гипертонуса, фасциального триггерного пункта, пространственные ориентиры и соотношение с сухожильной частью мышцы, периостом и костью. Величина триггерных пунктов и степень болезненности — понятия несоизмеримые. Поэтому проведение экспертной оценки болезненности по размерам гипертонуса представляется бесполезным занятием.
Медленными продольными и поперечными движениями подушечками 2, 3, 4 пальцев (глубокая скользящая пальпация), шипцеобразно или круговыми движениями большого, среднего или указательного пальца, постепенно проходя вглубь и раздвигая мышечные пучки, устанавливают общий тонус мышцы, определяют изменение ее эластичности и консистенции, уплотненные и болезненные участки – МИАЛГИЧЕСКИЕ КАНАТИКИ (Р.Мэнь).
В пораженном участке мышцы вместо гомогенной консистенции определяется уплотнение, толщиной со спичку, спицу, карандаш или палец, что обусловлено повышением ее тонуса, и болью. Осторожно пальпируя уплотнение, устанавливают его границы и глубину поражения.
Миогелез – соединительнотканное образование, менее болезнен при пальпации, размером с горошину, фасоль, зерно, имеет более плотную консистенцию, излюбленное место локализации миогелезов считаются края мышц, участки с пониженной трофикой.
Щипцеобразная пальпация предполагает захват исследуемой веретенообразной мышцы первым и остальными пальцами. Перебирание исследуемой массы способствует выявлению уплотненных тяжей, приподниманию их от прилежащих тканей, т.е. противоположно глубокой скользящей пальпации.
Давящая пальпация проводится одним, редко двумя пальцами на плоских мышцах, которые невозможно захватить. Исследуемый палец, расположенный под прямым углом к протяженному гипертонусу, углубляется в мышцу, определяет гипертонус. Часто в ответ на это возникает локальный судорожный ответ. В таких случаях возможна ориентировочная реакция больного вздрагиванием, что нозологического диагностического значения не имеет, но может свидетельствовать об уровне эмоционального реагирования пациента.
РАСТЯЖЕНИЕ мышцы простой и информативный прием для выявления спазма, болезненности, степени тяжести патологии. Наиболее выраженной особенностью миофасциальных триггерных пунктов является значительный прирост болезненности при растяжении мышцы. Диагностическое значение этого теста безупречное.
Растяжение проводится после проведения пальпаторного исследования. Придавая конечности или ее сегменту, позвоночнику положение, при котором исследуемая мышца (связка, фасция) оказывается натянутой, определяется степень ее растяжимости, что сравнивается с симметричной мышцей. В дальнейшем легким растягивающим усилием определяется барьер и функциональный резерв мышцы — пружинирование при растяжении. Уменьшение объема движения конечности часто свидетельствует об укорочении мышцы. Ограничение пружинирования, ощущение твердости при растяжении, резкая болезненность в начале исследования свидетельствуют о снижении функционального резерва. Особое внимание следует обратить на болезненность, которая в первые секунды может быть интенсивной. Если же после растяжения болезненность сохраняется, это является свидетельством обратимости тех процессов, которые создали условия снижения функционального резерва.
ФЕНОМЕН «ПАЛЬПАТОРНОЙ ИЛЛЮЗИИ»
ОШИБКИ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ
Основные типичные ошибки, зависящие от исследователя, в основном, обусловлены неправильной позицией пальпирующей руки. Когда начинающий специалист воздействует ногтевой частью фаланги, а не подушечками, что искажает сенсорное восприятие и вызывает лишнее раздражение и неадекватную реакцию тканей.
Частая ошибка специалистов по мануальным методам лечения заключается в отсутствии предварительного напряжения мягких тканей. Главная особенность пальпации заключается в создании этого предварительного напряжения, исходного для последующего проведения основного пальпирующего приема и сохранения его в течение всего исследования. Это очень важное условие, пренебрежение которым, особенно начинающими, приводит к диагностическим ошибкам. Соблюдение предварительного напряжения является необходимым условием и для проведения технического лечебного мануального приема.
Смысл предварительного напряжения заключается в создании пассивного напряжения в изучаемой ткани в достижении пассивной границы движений до эластического (упругого) барьера. В дальнейшем дополнительным усилием оценивается прирост (резерв) функции до патологической границы движения анатомического (жесткого) барьера. Установление этого резерва является основным компонентом в оценке игры суставов, укорочения мышц, связок, ретракции кожи.
Другой род ошибок связан с неправильной интерпретацией пальпаторных данных при проведении послойного исследования. В таких случаях уплотнение, рубцы поверхностных тканей могут быть приняты за изменения глубоких структур. Избежать такого рода ошибку можно проведением послойного смещения пальпируемых тканей.
ЧАСТО СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ НАБУХАНИЯ И УПЛОТНЕНИЯ, ТЯЖИ, МИОГЕЛЕЗ ПРИНИМАЮТСЯ ЗА ЛОКАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНЕНЫЕ МЫШЕЧНЫЕ УПЛОТНЕНИЯ (миогипертонус).
При пальпации глубоко расположенных тканей костных образований информация о исследуемой поверхности будет в значительной степени зависеть от состояния более поверхностных мягких тканей. Если область пальпации уплотнена, имеется повышенная ее возбудимость на механический раздражитель, то пальпирующая рука будет испытывать дополнительную перегрузку. В сознании специалиста это будет оценено как увеличение размеров подлежащей кости, а объективно будет регистрироваться асимметричное расположение тестирующих пальцев. Естественно, на рентгенограммах никаких патологических изменений не будет найдено.
Возникает феномен «ПАЛЬПАТОРНАЯ ИЛЛЮЗИЯ». Данные пальпации, получаемые в объеме физиологических границ, отражают состояние исследуемого субстрата в границах оптимального реагирования, т.е. физиологическом диапазоне.
Специалист всегда должен помнить прописные истины — исследование проводить теплыми руками, деликатно, сосредоточив внимание на своей работе, при физическом и психологическом расслаблении пациента.
