Отложение кальция на сухожилиях (острый кальцифицирующий тендинит) Острый болевой синдром в области плечевого сустава…

Отложение кальция на сухожилиях (острый кальцифицирующий тендинит)

Острый болевой синдром в области плечевого сустава может быть следствием отложения кристаллов гидроксиапатита кальция в толще сухожилия надостной мышцы, как правило, в его «критической зоне», расположенной медиальней зоны прикрепления, реже — в других участках ротаторной манжеты плеча.

Данное состояние характерно не только для плечевого сустава: аналогичные поражения могут наблюдаться в связках и сухожилиях в области голеностопного, коленного, тазобедренного и локтевого суставов.

Причина данного заболевания неизвестна. Считается, что пусковым моментом является местная ишемия, приводящая к развитию фиброзно-хрящевой дисплазии тканей и накоплению в них кристаллов солей за счет деятельности хондроцитов. Сама по себе кальцификация не является источником болевого синдрома, причиной последнего является выраженная сосудистая реакция, приводящая к формированию отека и напряжения сухожилия. Образовавшиеся кристаллы гидроксиапатита достаточно быстро резорбируются и могут полностью исчезнуть в течение нескольких недель.

а) Симптомы и клиника отложения кальция на сухожилиях. Заболевание наблюдается в возрасте 30-50 лет. Начинается достаточно остро, обычно после избыточной физической нагрузки, с болевого синдрома, выраженность которого нарастает в течение нескольких часов, достигая порой значительной интенсивности. Через несколько дней после начала заболевания болевой синдром стихает и функция плечевого сустава постепенно восстанавливается. У некоторых пациентов клиника заболевания выражается не так ярко, но и выздоровление наступает медленно. В остром периоде пациенты вынуждены обездвиживать плечо, пальпация его и движения в этот период весьма болезненны.

б) Рентгенологическое исследование. На рентгенограмме выявляются кальцинаты, располагающиеся всегда сразу выше большого бугорка головки плеча. Четко очерченный поначалу депозит постепенно теряет свои контуры, пока не исчезнет вовсе.

в) Консервативное лечение острого кальцифицирующего тендинита. Консервативное лечение оказывается эффективным примерно у 90% пациентов. Основными его компонентами являются назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, инъекции глюкокортикоидов в субакромиальное пространство, физиотерапия, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, игольная аспирация и ирригация кальцинатов.
Основой консервативного лечения являются нестероидные противовоспалительные препараты. Местные инъекции глюкокортикоидов также применяются достаточно часто, однако на сегодняшний день нет каких-либо доказательство того, что они способствуют резорбции кальцинатов. Эффективность физиотерапевтического лечения в виде фонофореза пока также считается неоднозначной.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия основана на применении акустических волн, которые способствуют механической фрагментации кристаллов. В последние годы этот метод набирается популярность в качестве альтернативы традиционным методам лечения кальцифицирующих тендинитов, его эффективность доказана в ряде проспективных клинических исследований, согласно которым при использовании данного метода в 86% случаев удается добиться резорбции кальцинатов и в значительной мере купировать болевой синдром.
Следует, однако, отметить, что период наблюдения за пациентами в данных исследованиях достаточно небольшой.
Игольная аспирация и ирригация (барботаж) имеет целью дренировать значительную часть депозитов кальция и стимулировать тем самым клеточно-опосредованную их резорбцию. Игольная аспирация может быть выполнена в условиях местной анестезии под ультразвуковым контролем и амбулаторно. Местные анестетики используют в комбинации с глюкокортикоидами. Наилучшие результаты наблюдают у пациентов с острым развитием и течением заболевания, обычно на стадии резорбции кальцинатов, когда их консистенция напоминает консистенцию зубной пасты.

г) Хирургическое лечение отложения кальция на сухожилиях. Вопрос о хирургическом лечении на сегодняшний день остается спорным, однако сомнений у большинства авторов не вызывает то, что операция показана тем пациентам, выраженная клиническая симптоматика у которых сохраняется более шести месяцев, несмотря на проводимое консервативное лечение.
Операция выполняется артроскопически, при этом особое внимание обращают на «критическую зону» ротаторной манжеты. Идентифицировав кальцинат, аккуратно по ходу волокон сухожилия рассекают его капсулу и с помощью ложки удаляют фрагменты кальцината. Также во время этой операции выполняют декомпрессию субакромиального пространства.

д) Хроническая кальцификация. Нередко можно наблюдать бессимптомную кальцификацию ротаторной манжеты, которая становиться случайной находкой на рентгенограмме плечевого сустава. При сочетании ее с импинджмент-синдромом часто возникает желание связать имеющуюся у пациента клинику с единственной очевидной патологией — кальцификацией сухожилия надостной мышцы. Однако взаимосвязь между этими двумя состояниями существует не всегда и поэтому лечение должно быть направлено в первую очередь на купирование явлений импинджмента, а не кальцификации сухожилия.

Рис: Острая кальцификация сухожилия надостной мышцы.
(а) Плотная масса в толще сухожилия.
(б) Некоторая часть кальцинатов проникла в субдельтовидную бурсу.
(в) Спонтанное «рассасывание» кальцинатов.
(г) Попытка удаления кальцината методом аспирации; данный метод наиболее эффективен при использовании флюороскопического или ультразвукового контроля.