ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ (продолжение).
В промежуточный период (от 5 до 30 суток) определяются стойкие нарушения мозговых функций, характерные для данного вида травмы, выявляются гемипарезы или гемиплегии (реже тетрапарезы), нарушения координации движений, расстройства функции черепных нервов.
Проводится лечение положением, большое внимание уделяется частой перемене положений тела в чередовании с дыхательными упражнениями, с пассивно-активными и активными движениями, увеличивается число упражнений предыдущего периода. Используют упражнения для тренировки вестибулярного аппарата. Проводятся процедуры массажа парализованных конечностей. При отсутствии или незначительном проявлении двигательных нарушений применяют общеукрепляющий массаж.
После нескольких дней или недель после травмы часто у пострадавших развивается спастичность, для уменьшения которой также применяются лечение положением, локальный и точечный массаж, физиотерапия, термотерапия (парафино-, озокерито- или криотерапия), гидротерапия (вихревые ванны), назначают миорелаксанты.
При спастических гемипарезах или гемиплегиях в комплекс лечебной гимнастики включают специальные упражнения и приемы, направленные на уменьшение или устранение спастичности, слабости мышц, синкинезий. Темп выполнения движений контролируется изменением тонуса тренируемых мышц. Важно добиваться строго дозированных напряжений и расслаблений спастичных мышц, что позволяет больному научиться управлять состоянием тонуса мышц и дает возможность восстановить необходимые бытовые навыки. Применяют направленное напряжение мышц-антагонистов, противоположных по функциям и расположению спастичным мышцам.
Дыхательные упражнения выполняют в различных исходных положениях и сочетают с пассивными и активными движениями конечностей. Больного обучают различным типам дыхания (диафрагмальному, грудному, смешанному).
В поздний восстановительный период (с 4-5-й недели до 4 месяцев) продолжают лечение положением, дыхательные упражнения, активные и некоторые пассивные движения. Эффективно использование метода биологической обратной связи по параметрам ЭМГ и стабилометрии.
При стабилизации кровообращения и ликвороциркуляции значительно увеличивают общую нагрузку. Основное содержание занятий ЛФК составляют активные упражнения для восстановления нарушенных функций. В случае необходимости вырабатывают компенсацию утраченной функции. Постепенно больного адаптируют к вертикальному положению, подготавливают к вставанию и ходьбе. Методика схожа с методикой при инсульте. Характер, число и очередность упражнений подбирают строго индивидуально для каждого пациента.
Специфика течения позднего периода обусловливает некоторые особенности проведения восстановительных мероприятий. Так, при выполнении дыхательных упражнений важно не допускать гипервентиляции легких, поскольку это может служить провоцирующим моментом в развитии эпилептического приступа. При переводе пациента в вертикальное положение необходимо предпринять все меры предосторожности. Голова больного должна поддерживаться, так как у него скорее всего нет адекватного контроля шеи и головы, чтобы принять вертикальную позу без посторонней помощи. Рядом должны находиться два специалиста, помогающих пациенту. Для перевода пациента в вертикальное положение в настоящее время во многих клиниках используют поворотный стол (стол-вертикализатор), что позволяет осуществлять раннюю активизацию больного, адаптацию к вертикальной нагрузке и нагрузку на нижние конечности.
ЛФК при спастических параличах и парезах направлена на уменьшение гипертонуса мышц, на устранение патологических синкинезий и восстановление силы мышц. Больного обучают активному расслаблению мышц, которое начинают с непораженной конечности, затем переходят к расслаблению паретичной. После овладения расслаблением всей конечности обучают расслаблению отдельных мышечных групп. Для этого, помимо активного волевого усилия больного, применяют специальные упражнения на напряжение мышц-антагонистов и приемы расслабляющего массажа.
Активного уменьшения степени парезов достигают сочетанным применением динамических упражнений и изометрических напряжений мышц в различных исходных положениях, использованием шейно-тонических рефлекторных связей, методических приемов усиления проприоцепции, упражнений в облегченных условиях.
В процессе занятия используют приемы для выработки умения дозировать мышечное напряжение, скорость движения, амплитуду. Общеукрепляющие упражнения обязательно чередуют с дыхательными. Продолжается тренировка вестибулярного аппарата: упражнения на равновесие, повороты и наклоны головы, упражнения на внимание. Методист во время выполнения упражнений должен оказывать содействие пациенту, при обучении определенным движениям и действиям должен направлять его, используя тактильную, проприоцептивную и кинестетическую стимуляцию. При этом только сам методист может оценивать качество выполнения задания и возможности пациента, что позволяет определить дальнейшую стратегию реабилитационного процесса.
Для тренировки функции равновесия применяют следующие методические приемы: увеличение/уменьшение площади опоры; дополнительная опора; упражнения на мягких толстых ковриках и на качающихся платформах; упражнения с уменьшением афферентной информации (с закрытыми глазами, в наушниках, в обуви на толстой подошве и т.д.). Эффективна глазодвигательная гимнастика, включающая такие упражнения, как движения глазами в различных заданных направлениях при фиксированной голове; фиксация глазами неподвижной точки, находящейся перед глазами, слева, справа, вверху или внизу, затем медленные повороты и наклоны головы без потери фиксации этой точки (может выполняться в различных исходных положениях и во время ходьбы).
Уже достаточно широко в реабилитации больных с нарушениями позного контроля используется метод стабилографии (или биоуправления по статокинезиограмме), при котором в качестве сигнала обратной связи используются параметры проекции центра давления (ЦД) на плоскость опоры. Применяют его не только для количественной и качественной оценки позного контроля и оценки эффективности восстановительных мероприятий, но и для тренировки равновесия. Данный метод позволяет обучить больного в ходе выполнения заданий произвольному перемещению ЦД с различной амплитудой, скоростью, степенью точности и направления движения без потери равновесия.
Стабилотренинг включают в программу реабилитации даже тех больных после ЧМТ, которые не способны не только самостоятельно поддерживать равновесие, но и отчетливо понимать предъявляемые тесты. Показано, что применение стабилотренинга в самые ранние сроки (от нескольких недель до шести месяцев после тяжелой ЧМТ) оказывает положительный эффект как на восстановление собственного позного контроля, так и других функций, в том числе памяти. Известно, что способность поддерживать равновесие является сложной регуляторной задачей и определяется взаимодействием комплекса анализаторов – вестибулярного, зрительного, проприоцептивного. С другой стороны, моторная и эмоциональная память восстанавливаются раньше, чем другие виды памяти. Во время стабилотренинга осуществляется обогащение афферентной среды пациента, что оказывает стимулирующее влияние на перечисленные выше системы мозга, участвующие в восстановлении позного контроля, что в свою очередь способствует восстановлению интегративной деятельности мозга. Включение эмоционального и мотивационного факторов является важным моментом для успешности реабилитации.
Необходимо учитывать, что начало активной вертикализации пациента, такое как сидение на краю кровати, перемещение в инвалидное кресло или использование каркаса для ходьбы при первых вставаниях, увеличивает уровень его психической подвижности (настороженности). Методист должен постараться отвлечь пациента, попросив его попытаться двигать конечностью при пассивном движении ею и следить глазами за этим движением в момент его выполнения.
Обучение стоянию и ходьбе для пациентов, перенесших ЧМТ, имеет большое значение. В положении стоя больного обучают равномерно распределять вес тела на обе ноги, затем переносить тяжесть тела с одной ноги на другую, затем имитируют ходьбу на месте (не отрывая ног от пола) с движениями рук. После того как пациент освоит обычную ходьбу, начинают применять различные виды ходьбы, передвижение спиной или боком вперед, повороты на месте и в движении, ходьбу по неровной поверхности и с препятствиями, ходьбу по лестнице. В зависимости от состояния пациента передвижение может осуществляться с опорой, с помощью методиста, с использованием ортопедических приспособлений или без них.
В занятия лечебной гимнастикой включают упражнения для выработки навыков самообслуживания и трудовых навыков. Простые, но важнейшие для жизни бытовые действия требуют активного обучения, начиная с перехода из положения лежа в положение сидя и стоя и обратно; затем туалет, еда, одевание и т.д. Помимо специальных упражнений, используют прикладные целесообразные действия (точное попадание на кнопки аппарата при наборе определенного номера, помешивание ложкой в стакане, перенос кружки, тарелки разной наполненности и т.д.), занятия на тренажерах и специальных стендах, трудотерапию.
Резидуальный период может продолжаться до двух лет и более. На этом этапе особое внимание уделяется выработке компенсации утраченных двигательных функций. Занятия в основном ориентированы на восстановление бытовых и профессиональных навыков, социальную адаптацию.
Как и в предыдущих периодах, значительное место в процессе реабилитации занимает массаж. Процедуры массажа, проводимые курсами, способствуют улучшению крово- и лимфообращения, восстановлению двигательных функций, снижению мышечного тонуса, уменьшению содружественных движений. Используют локальный и точечный массаж по тормозной методике, общеукрепляющий массаж.
Для борьбы со спастичностью назначают физиотерапию (магнитотерапию), термотерапию (парафино- и озокеритотерапию, криотерапию), гидротерапию (вихревые ванны).
На протяжении всех периодов реабилитации у пациентов с последствиями ЧМТ, так же как и у больных, перенесших инсульт, для восстановления нарушенных функций используется нервно-мышечная электростимуляция. Кроме того, применяются новые технологии, основанные на виртуальной реальности, а также возможности интернета, позволяющие проводить обучение больных на расстоянии, используются робототехнические устройства для обучения двигательным навыкам в паретичной руке и для восстановления навыка ходьбы.
Санаторно-курортное лечение показано больным через 4 месяца после закрытой ЧМТ и через 6 месяцев после открытой ЧМТ. Рекомендуется лечение в местных неврологических санаториях и на бальнеологических курортах. Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения являются наличие психических нарушений, эпилепсии, выраженной ликворной гипертензии. В программу реабилитации в условиях санаторно-курортного лечения включают: лечебную физическую культуру, электростимуляцию мышц при парезах, массаж, лечебные грязи (иловые, сапропелевые, торфяные), гидротерапию (йодобромные, хлоридные натриевые, радоновые и сероводородные ванны), электротерапию и магнитотерапию. Комплексность воздействий реабилитационных мероприятий на протяжении всех периодов восстановления осуществляет команда специалистов, чьи согласованные действия обеспечивают их эффективность.
Необходимо подчеркнуть, что комплексный подход лежит в основе организации и проведения реабилитации. Подбор необходимых средств и форм, видов физической реабилитации, методика, практическая реализация с обязательным учетом состояния и возможностей больного – это индивидуальная, кропотливая работа не только лечащего врача, врача-реабилитолога, врача по лечебной физкультуре, а целого ряда специалистов. Процесс реабилитации больных с тяжелой и среднетяжелой ЧМТ требует методической грамотности, умения и навыков в области восстановления двигательных и других нарушенных функций, и важная роль в этом процессе отводится методистам (инструкторам) по лечебной физкультуре.
