ОПЕДЕЛЕНИЕ ТРЕВОЖНОСТИ ПАЦИЕНТА.
Особо следует выделить противопоказания при проведении мануальной терапии, связанные с невротизацией личности. Это относится, прежде всего, к умению больных расслабляться как во время исследования, так и в процессе лечения. Проявляется настороженность пациента во время процедуры с общим повышением тонуса мышц и в особенности тех групп, в которых определяются алгические триггерные пункты. Таким образом, может сложиться ложное впечатление о наличии патологического барьера там, где его нет.
Общее повышение болезненности вследствие снижения болевого порога как частого симптома невротизации, может существенно помешать исследованию. Для установления общей настороженности, в том числе и снижения болевого порога, полезен такой диагностически простой ТЕСТ (он описан J.Travel и D.Simons): пациенту предлагается разместить между верхним и нижним зубными рядами открытого рта II, III и IV пальцы правой кисти, согнутые в среднефаланговых суставах. При наличии указанных симптомов пациенту не удается свободно расположить пальцы, или же он вынужден разместить лишь два пальца. Происхождение «тризма» жевательной мускулатуры связывается с облегчением рефлекторной активности в системе тройничного нерва и выражается в усилении нижнечелюстного рефлекса, т.е. рот открывается меньше, чем в норме.
Таким же диагностическим значением обладает ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА. Как известно, эмоциональные реакции интегрированы в лимбической системе, и внешнее оформление выражается комплексом разнообразных двигательных реакций. Мышцы тазового дна и внутренней порции большой ягодичной мышц при негативных эмоциональных реакциях способны значительно повысить общий тонус. Пациентами это испытывается как стеснение в области промежности. Объективно это состояние определяется симметричным повышением тонуса медиальных отделов больших ягодичных и поднимающей анус мышц. Определение тонуса последней мышцы возможно не только ректальным исследованием, но и палъпаторной оценкой мышцы в положении пациента лежа на животе. Исследующая рука погружается в промежуток между латеральным краем копчика и внутренним краем бугра седалищной кости, т.е. латеральнее межъягодичной складки. Этот тест целесообразно проводить при любом исследовании пациента в положении на животе как общую оценку эмоциональной активности, прежде всего тревоги.
ИЗМЕНЕНИЕ ОСАНКИ тоже следует отнести к проявлениям общего ряда. Прежде всего следует оговориться: эти изменения не обусловлены каким-либо локальным или регионарным изменением мышечного тонуса, как, скажем, дискогенный сколиоз или кифоз при болезни Шоэрман-Мау. Описываемые изменения связаны с перераспределением мышечного тонуса в различных мышечных группах, ответственных за формирование индивидуальной осанки — позы, позволяющей безошибочно отличить одного человека от другого. Речь идет о формировании стереотипных патологических двигательных комплексов в результате преимущественного повышения тонуса в отдельных мышечных группах при ослаблении тонуса в реципрокно сопряженных мышцах. Формируются так называемые перекрестные синдромы (Janda V., 1978). Патогенез этих синдромов достаточно сложен. В данном разделе речь же идет об аффективно-эмоциональных слагаемых этих синдромов, внешне выражающихся приподнятым плечевым поясом, сутулостью, настороженной позой. В психиатрии подобную позу обозначают как пассивно-оборонительную, отражающую суть внутренних тягостных переживаний пациента. Разумеется, ОЦЕНКУ НЕОБЫЧНОЙ ПОЗЫ БОЛЬНОГО СЛЕДУЕТ ДАВАТЬ С БОЛЬШОЙ ОСТОРОЖНОСТЬЮ И ТОЛЬКО В КОНТЕКСТЕ ВЕДУЩЕГО КЛИНИЧЕСКОГО СИНДРОМА. Эти же замечания справедливы и в отношении изменения походки.
