О ВОЛНОВОЙ ФОРМЕ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ПСИХОЗОВ У ПОДРОСТКОВ
Разграничение шизофрении и психозов инфекционного происхождения продолжает оставаться, как известно, делом очень трудным. И объясняются эти трудности не только неясностью этиологии, патогенеза и границ шизофрении, но и недостаточной четкостью современных представлений о патогенезе, симптоматологии и границах инфекционных психозов. И действительно, давно уже ясно, что картины инфекционных психозов далеко не исчерпываются экзогенными типами реакции Бонгеффера, что для них вовсе не обязательны синдромы расстройства сознания. С другой стороны, столь же хорошо известно, что шизофрения не исчерпывается одними лишь «ядерными» формами, что при ней могут, по-видимому, возникать не только характерные нарушения мышления и эмоциональности, но и своеобразные изменения и нарушения сознания. Наряду с относительно ясными случаями, в практике встречается немало случаев шизофрении, картины которых осложнены и искажены предшествующими инфекциями, а также случаи инфекционных психозов с шизоформной симптоматикой.
К сожалению, все попытки найти какие-либо объективные (биохимические, серо-логические, электрофизиологические и др.) критерии для разграничения этих психозов, пока, как известно, удовлетворительных результатов не дали. Это обстоятельство побудило нас попытаться подойти к решению этой трудной задачи, опираясь на многократные и длительные клинические и катамнестические исследования.
Как было показано С. С. Мнухиным, между клиническими картинами и формами течения инфекционных психозов у детей и подростков имеются определенные и закономерные взаимосвязи. Было выявлено, в частности, что у них сравнительно редко наблюдаются глубокая оглушенность, выраженная аменция, затяжные галлюцинозы, что более часты у них синдромы эмоциональных расстройств и «мягких» расстройств сознания — тревожные, апатические, маниакоподобные, делириозные и онейроидные состояния, кар-тины своеобразной астенической спутанности, хорошо обрисованные еще С. С. Корсаковым. С. С. Мнухин отметил также, что все многообразие форм течения инфекционных психозов можно разделить, правда, достаточно схематически, на три типа:
а) короткие или затяжные однократные и однотипные по структуре психотические состояния;
б) многократные, однотипные приступы, чаще короткие, повторяющиеся нередко строго периодически, т. е. с равными интервалами (периодический тип течения);
в) многократные и разнотипные по картинам психотические волны, характеризующиеся сменой или чередованием синдромов определенных типов (волновой тип течения). Наш многолетний опыт показывает, что правильное распознавание первых двух типов течения инфекционных психозов и отграничение их от шизофрении не требует в большинстве случаев значительных усилий. В этих случаях у больных в картинах болезни преобладают состояния астенической спутанности либо развивающиеся на ее фоне яр-кие и «содержательные» делириозные и онейроидные состояния. Независимо от происхождения и частоты повторения этих психотических состояний, они, как правило, заканчиваются полным выздоровлением больных.
Гораздо большие, а иногда и почти неодолимые в начале болезни затруднения возникают при распознавании третьего (волнового) из указанных типов течения инфекционных психозов. При этой форме инфекционных психозов, как уже указывалось, имеют место, многократное рецидивирование психоза, смена ряда синдромов на протяжении каждой его волны и, что особенно важно, — развития у больных, в конечном счете, более или менее ясных стойких изменений психики.
Характерным для этого типа течения инфекционных психозов является, по нашим данным, чередование тревожных, апатоабулических, маниакоподобных или нелепо-эйфорических и ступорозных состояний. Продолжительность каждого из этих состояний в пределах данной волны психоза и порядок смены одних из них другими у разных больных, а иногда и у одного и того же больного, весьма различны.
Все перечисленные психотические состояния характеризуются при описываемой волновой форме инфекционных психозов существенными особенностями, облегчающими в известной мере отграничение ее как формы от других, более доброкачественных форм инфекционных психозов, а также от шизофрении. Картины тревожных состояний при этой форме весьма различны, в зависимости от того, что выступает у больных на фоне тревоги — галлюцинации, бред отношения, преследования и воздействия, сенестопатические, ипохондрические или насильственные переживания и др. Однако независимо от порожденных этими добавочными симптомами оттенков, тревожные состояния у большинства больных отличаются при этой волновой форме значительной интенсивностью, протопатичностью, сравнительной бедностью, малой содержательностью и не-стойкостью переживаний, а главное — тем, что центральное место в переживаниях больных занимают конкретные жизненные мотивы: опасение за свое здоровье и благополучие близких, ожидания нападения, наказания или смерти. На высоте этих тревожных со-стояний легко возникают сужение и затемнение сознания со значительной последующей амнезией, состояния возбуждения либо ступор.
Маниакоподобные или эйфорические состояния, наблюдающиеся у больных с волновой формой инфекционных психозов, также характеризуются бедностью и примитивностью переживаний и проявлений, носящих нередко характер «глупых шалостей и шу-ток», мориоподобной дурашливости, психопатической «распущенности» и пуэрилизма. Дети и подростки при этом грубы, циничны, легкомысленны и очень малопродуктивны. У некоторых из них на этом фоне возникает совершенно нелепая и нестойкая бредоподобная фантастика («вылетал при выстреле из пушки», «дважды герой Советского Сою-за» и др.), столь же странные обознавания даже в отношении хорошо знакомых лиц, иногда двойная ориентировка, переживание себя в данной и одновременно в какой-то другой обстановке и др.
Такой же, в общем, характер носят и другие синдромы при волновой форме инфекционных психозов — ступорозный, апатоабулический и др. Они также отличаются бедностью переживаний, а иногда и полным отсутствием их, своеобразной «душевной пустотой», «бодрствующей комой», из-за чего больные по выходе из психоза не в состоянии рассказать что-либо о пережитом в период болезни.
Все сказанное делает более понятным, почему наибольшие затруднения возникают при отграничении от шизофрении именно этой, волновой формы инфекционных психозов. В ней воспроизводятся, в сущности, все те психотические состояния, которые в сходной форме имеют место при шизофрении. В самом деле, возникающие при этом тревожные состояния похожи на тревожные состояния, наблюдающиеся в начальных стадиях остро текущей шизофрении, маниакоподобные, апатоабулические и ступорозные состояния — на гебефренические и кататонические картинами шизофрении. Это сходство волновой формы инфекционных психозов с шизофренией значительно возрастает еще оттого, что оба психоза сопровождаются, в конечном счете, развитием у больных стойких изменений психики, более или менее выраженных дефектных состояний, особенно в эмоционально-волевой сфере.
Эту волновую форму течения инфекционных психозов мы наблюдали в последние 6 лет у 28 подростков, у которых она развивалась, главным образом, в прямой и непосредственной связи с тяжелыми формами гриппа и ревматизмом. Кроме этих больных, нам довелось наблюдать описываемый тип волнового течения болезни при травматических психозах у подростков и у таких больных, в анамнезах которых никаких указаний на влияние внешних вредностей вовсе не было. Все эти факты, с нашей точки зрения, свидетельствуют о том, что волновой тип течения болезни, так же как и периодический, характерен не для какого-либо определенного инфекционного психоза и даже не для инфекционных или экзогенных психозов вообще, что он иногда появляется и у больных с какой-то «эндогенной» неполноценностью организма и мозга, с преимущественной недостаточностью «почвы».
Трудности разграничения волновой формы инфекционных психозов и шизофрении значительно усугубляется еще и тем, что при этой форме, даже в период первой волны психоза, возникающей вслед за перенесенной инфекцией, никаких объективных сомато-неврологических (серологических, биохимических и др.) признаков связи психоза с инфекционным процессом установить в большинстве случаев не удается. Лишь у немногих больных, особенно в период первой волны, выявлялись ускорение РОЭ, повышенное со-держание белка и положительные белковые реакции в спинно-мозговой жидкости, небольшие «зубцы» в реакции Ланге и др.
Несмотря на все перечисленные трудности, разграничивать волновую форму инфекционных психозов и шизофрению, с нашей точки зрения, не только нужно, но и вполне возможно. Это положение отчетливо вытекает уже из приведенного нами выше описания качественных особенностей всех тех синдромов, чередование или смена которых составляет одну из наиболее характерных черт волновой формы инфекционных психозов. И действительно: сколь сильным ни было бы их сходство с определенными синдромами шизофрении (тревожным «дебютом», кататонией, гебефренией и др.), они все же всегда выглядят более грубыми образованиями, связанными с поражением более низ-ких уровней мозговой деятельности. Тревожные состояния более протопатичны, в них меньше «умствования», витиеватости и символики. Маниакоподобные состояния, в отличие от гебефрении, не только грубее и «органичнее», но и не сопровождаются ослаблением или исчезновением аффективных связей с окружающими.
Возникающие при этом стойкие изменения психики отличаются от шизофренного дефекта тем, что они также грубее, «органичнее» и выражаются в уплощении всей личности больных, в интеллектуальном и эмоциональном оскудении при сохранении на более низком уровне «настоящих» (а не формальных) контактов с окружающими. Однако самое важное отличие волновых психозов инфекционного происхождения заключается в разнотипном чередовании перечисленных синдромов, то сменяющихся на протяжении дней и недель, то приобретающих более затяжной характер. У большинства наших больных психоз начинается с тревожных состояний, вслед за которыми появлялись апато-абулические и ступорозные, а затем эйфорические, после которых цикл иногда повторялся сначала.
До сих пор речь шла о разграничении волновой формы инфекционных психозов и шизофрении. Нетрудно видеть, однако, что в связи со сменой тревожных, апатических и эйфорических состояний в ее картинах, в практике иногда на отдельных этапах болезни приходится отграничивать эту форму от некоторых атипических вариантов маниакально-депрессивного психоза. Считая эту задачу, в свете всего сказанного, менее трудной, мы позволим себе подробнее на этом вопросе в данной связи не останавливаться вовсе.
В формировании картин любых психозов существенное значение имеет, как известно, не только внешняя вредность, но и преморбидные состояния больных, особенности их «почвы». Этими особенностями «почвы» объясняется, по-видимому, в известной мере и тот факт, что при одной и той же вредности, например, в период одной и той же эпидемии гриппа, у одних подростков возникают гриппозные психозы с периодическим течением, описанные Д. Н. Исаевым, а в других — обрисованная форма волнового течения. В чем заключаются эти особенности «почвы», влияющие, наряду с инфекционным процессом, на форму протекания инфекционных психозов, сказать что-либо исчерпывающее пока трудно. Имеются, однако, основания полагать, во-первых, что как при периодическом, так и при волновом течении этих психозов существенную роль играет патология межуточного мозга, а во-вторых, что в соответствии с давней концепцией Р. Я. Голант, по-видимому, в обоих случаях имеют место разные степени преморбидной не-полноценности межуточного мозга — «диэнцефалопатии» и «диэнцефалозы».
Нет необходимости сейчас подчеркивать, что эти положения вовсе не следует расценивать, как попытку локализировать сложные психические расстройства в межуточном мозгу, либо как попытку полностью воскресить концепцию Р. Я. Голант и Я. А. Ратнера о диэнцефалозах и диэнцефалопатиях. Несомненно, однако, во-первых, что обоснованность давнего стремления этих талантливых советских клиницистов учитывать энергетические, активирующие влияния диэнцефалона на деятельность мозговой коры подтверждена сейчас многими фактами новейшей нейрофизиологии к клиники. А во-вторых, не только литературные данные, но и личный наш опыт повседневно подтверждает положение о важной роли различных степеней поражения или неполноценности межуточного мозга в происхождении периодических и волновых форм психозов, в том числе и инфекционных, у подростков. Об этом свидетельствует сама периодичность и сезонность их протекания, связь отдельных «периодов», или «волн» с менструальным циклом. Большая часть этих типов течения психозов встречается именно у подростков, т. е. в период пубертатных, эндокринных сдвигов, в картинах болезни преобладают синдромы расстройств сна и сознания, протопатические и эмоциональные проявления, нередко — наличие у больных различных церебрально-эндокринных расстройств (ожирение, дисменорреи др.).
С разных точек зрения представляет особый интерес и важность несколько вопросов:
а) почему все же именно у детей и подростков чаще обнаруживаются периодические и волновые формы течения психозов?
б) каков механизм повторного возникновения «периодов» и «волн» психозов?
в) идет ли речь при обрисованной волновой форме болезни об инфекционном психозе либо об энцефалитическом или постэнцефалитическом психозе?
Не считая возможным уже сейчас исчерпывающе ответить на все эти вопросы, мы хотели бы напомнить, что психозы, характеризующиеся сменой или чередованием выше описанного типа синдромов (тревожного, апатического, эйфорического и др.) были описаны в литературе под разными названиями многими авторами. В частности, А. В. Снежневским такого типа психозы были уже давно описаны под названием «поздних симптоматических» при тяжелых и затяжных инфекционных и соматических заболеваниях: малярийной кахексии, пеллагре, ревматизме и др., сопровождающихся общим истощением организма. Достойно внимания и то, что этот автор также связывал эти «поздние симптоматические» психозы с поражением межуточного мозга. Этот и подобные факты позволяют предположить, что нередкое возникновение волновой формы инфекционных психозов у подростков также связано с пубертатной астенизацией больных с патологией диэнцефалона, регулирующего эндокринные перестройки в пубертатном периоде.
