О необходимости «второго мнения» в медицине Фрагмент из книги Кеннета Бригама и Майкла Джонса…

О необходимости «второго мнения» в медицине
Фрагмент из книги Кеннета Бригама и Майкла Джонса «Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить». Книга основана на реальных фактах из медицинской практики. #терапия #онкология #пульмонология #нейрохирургия #оториноларингология

Шестидесятишестилетняя Гермиона Баркрэнд (имя изменено) обратилась в университетскую клинику с сильной затяжной простудой. Она попала к пульмонологу, который периодически вел там прием.
(Случай из практики соавтора данной книги, Кеннета Бригама).
Врач назначил рентген, и на снимке обнаружилось настораживающее затемнение в середине груди, между легкими. Аппетит у пациентки был нормальным, в весе она не теряла и в целом чувствовала себя хорошо, если не считать длительной простуды.
Врач узнал от мисс Баркрэнд, что последний раз она делала рентген в поликлинике по месту жительства, когда проходила профилактическое обследование по поводу туберкулеза.
Тогда ей сообщили, что туберкулез не обнаружен, но снимок выявил некоторые отклонения, и поэтому ей надо показаться специалисту. Но с тех пор пациентка к врачам не обращалась.
Пульмонолог выписал ей лекарство от простуды и попросил вновь посетить клинику через две недели.
Когда мисс Баркрэнд пришла на следующий прием, уже поправившись, врач известил ее, что у него есть хорошие новости. Он связался с поликлиникой, где ей делали рентген год назад, и оказалось, что на тогдашнем снимке точно такое же затемнение, как и на свежем, – оно
нисколько не изменилось или даже стало чуть меньше. Врач не имел представления, что это такое, но, поскольку эта аномалия появилась давно, не прогрессировала и не доставляла мисс
Баркрэнд никаких неудобств, доктор сделал вывод, что беспокоиться не стоит. Для обнаруже ния природы данного явления потребовалось бы провести несколько дорогих, инвазивных и рискованных исследований. Обсудив положение, врач и пациентка согласились на том, что она повторит рентген через шесть месяцев, а затем будет ежегодно делать контрольный снимок.
Тщательно взвесив имеющиеся данные, доктор пришел к разумному выводу: исследования, которые понадобятся для постановки точного диагноза, более рискованны для мисс Баркрэнд,
чем ее нынешнее состояние, да к тому же потребуют лишних расходов. Именно так и должен поступать хороший врач.

Но на этом история не закончилась. Через год пульмонолог, наблюдавший мисс Баркр энд, уволился из этой клиники, и пациентку прикрепили к новому доктору – врачу общей
практики. Сей эскулап, очевидно, был верным последователем медицинской школы, стремя щейся к твердому «да» или твердому «нет». Едва взглянув на снимок, он сообщил женщине,
что у нее, вероятно, рак. Пациентке провели компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости. Результаты показали новообразование в середине груди, а также небольшое
затемнение в печени. «Ага! – без сомнения, подумал новый врач. – Уже появились метастазы».
Запланировали операцию, чтобы открыть грудную клетку и сделать биопсию. Мисс Баркрэнд, сама не своя от ужаса, что у нее смертельное заболевание, нашла первого врача, пульмонолога,
и тот созвал консилиум для тщательного рассмотрения ее случая. При внимательном взгляде на снимок рентгенолог пришел к выводу, что затемнение в печени, скорее всего, нормальная
вена, снятая под необычным углом, и все согласились, что, если даже новообразование в груди и является опухолью, то никто из них никогда не встречался с таким типом рака. Специали сты заверили мисс Баркрэнд, что, хотя нельзя дать точный ответ, что именно находится у нее в груди, это вряд ли злокачественная опухоль. Больше пациентка никаких исследований не проходила, но регулярно делала рентген грудной клетки. Шли годы, а затемнение оставалось
без изменений. Пожилая женщина чудом избежала лавины анализов и других исследований, которые врач, предпочитающий точные ответы, запросто мог бы ей назначить.

Если врач чего-то не знает, это может спасти вам жизнь. И наоборот: то, что он знает, способно нанести ощутимый вред. Такое чуть не случилось с Сюзан Блэк (имя изменено), но она вовремя взяла ситуацию в свои руки. История очень поучительная.
Мисс Блэк обнаружила на груди шишку размером с мячик для гольфа и немедленно обратилась к семейному врачу.
( Trisha Torrey. Trisha’s Misdiagnosis Story. Every Patients Advocate: Empowering patients and their advocates. http://
everypatientsadvocate.com/who-is-trisha/misdiagnosis/. ).
Пациентка не испытывала боли, не теряла вес и на самочув ствие не жаловалась. Просто неожиданно выросла шишка. Мисс Блэк направили к хирургу, который удалил новообразование. Через две недели тревожного ожидания больной сообщили,
что два патологоанатома изучили материал биопсии и пришли к выводу, что это «панникули топодобная Т-клеточная лимфома» – редкий, очень коварный вид рака, требующий неотлож ного лечения. Женщину направили к онкологу. Тот назначил развернутый анализ крови и ком пьютерную томографию. Пациентка возразила, что чувствует себя превосходно, однако доктор сказал, что ее периодические приливы – симптомы опухоли. «Но мне 52 года! – воскликнула мисс Блэк. – В этом возрасте все женщины страдают от ночной потливости и приливов». Она поинтересовалась, есть ли вероятность того, что результаты биопсии ошибочны, но получила
ответ, что такого быть не может, и настоятельный совет не затягивать с началом лечения. Тогда больная сказала, что, прежде чем решиться на химиотерапию, хочет проконсультироваться с
другим врачом. Онколог категорично заявил: «У вас очень редкая форма заболевания, и никто не знает об этом больше, чем я». К счастью, мисс Блэк не верила мифам о непогрешимых
медиках и все-таки обратилась к другому специалисту, который проанализировал результаты всех исследований, включая биопсию, и заключил, что у пациентки вовсе не рак, а доброкаче ственное образование, не требующее лечения. Таким образом, мисс Блэк не стала проходить курс химиотерапии и сохранила при этом хорошее здоровье, которое наверняка бы пострадало,
последуй она рекомендациям самоуверенного онколога.
То, в чем этот онколог был твердо убежден, оказалось, как нередко бывает, далеко от истины. Все врачи в упомянутой истории – терапевт, патологоанатомы, онколог – были
излишне уверены в себе, и твердое мнение каждого укрепляло уверенность остальных. Над мисс Блэк нависла угроза попадания, как в ловушку, в цепь положительной обратной связи,
установившейся внутри группы медиков, которые изо всех сил толкали пациентку в неверном направлении. Хотя коренная причина врачебной ошибки в этой ситуации наверняка заклю чается в высоком самомнении, мы подозреваем, что настоящая проблема здесь в бездумном применении знаний. Патологоанатом диагностировал рак, поэтому терапевт отправил паци ентку к онкологу, а тот поступил так, как его учили, – на основе результатов биопсии назначил
больной курс химиотерапии, отмахнувшись от любых возражений. Но все доктора оказались
неправы, поскольку никто не дал себе труда задуматься о возможности ошибки в диагнозе. К счастью, мисс Блэк нашла, правда лишь с четвертой попытки, врача, более открытого альтер нативному объяснению проблемы, но для этого ей пришлось проявить смелость, чтобы поста вить под сомнение однозначные рекомендации нескольких специалистов. Не следует путать уверенность доктора в своих знаниях с его безапелляционными суждениями относительно вашего заболевания. В сущности, то, насколько твердо самоуверенный врач отвечает на ваши вопросы, может быть и не связано с правильностью его суждений. Ричард Хэйуорд, детский нейрохирург из Великобритании, наблюдая за поведением врачей, сделал следующий вывод: «Непогрешимость отрицает способность ошибиться, свойственную всем людям. Она рядится
в одежды непререкаемого авторитета».
( Richard Hayward. Balancing certainty and uncertainty in clinical medicine. Developmental Medicine & Child Neurology, 48: 74–77, 2006.).

Не сомневайтесь в том, что ваш врач может допускать ошибки. Если он путает белый халат с сутаной папы римского, поищите другого доктора.
Знания – и большие, и малые – небезопасны. В истории полно тому примеров…. Идея, что врачи обладают безусловным знанием, уходит корнями в древние времена, когда шаманы утверждали, будто бы они общаются с духами. В результате прогресса лекари отказались от
претензий на прямую связь с Богом, но все же среди нас много врачей, которые с наслаждением вещают истину в последней инстанции, и это не идет на пользу их подопечным. Доктор, знаю щий ответы на все вопросы, не воспринимает новую информацию; представление о неопреде ленности крепко связано с пониманием. Якобы всеведущий доктор лжет самому себе, а значит, неизбежно будет обманывать и пациентов.
Как в истории с мисс Блэк, слишком самоуверенный врач может причинить вам вред, ошибившись в диагнозе и назначив неправильную терапию. Если же он убежден, что знает все возможные способы лечения, то попросту не позволит пациенту попробовать инновационные методы, которые способны спасти ему жизнь. Хотя такое происходит редко (по крайней мере, мы на это надеемся), но все-таки случается, и итог оказывается плачевным.

Вот пример трагедии, вина за которую лежит всецело на плечах слишком самонадеян ного врача. Некий мужчина проходил курс химиотерапии в небольшой местной больнице. Его
организм реагировал на лечение хорошо, никаких осложнений не возникало
(My friend’s story. Patient Stories, The Fecal Transplant Foundation. September 23, 2014. ).

Рак стал отсту пать, и казалось, больной выздоравливает. Однако вечером в пятницу, после планового сеанса
лечения, у него началась диарея. На следующий день она приобрела такую острую форму, что жена пациента отвезла его в больницу. Его госпитализировали и обнаружили в кишечнике опасную бактерию Clostridium difficile (C. diff). Такое осложнение в процессе химиотерапии
случается нередко, но это очень серьезная инфекция, с трудом поддающаяся лечению и часто приводящая к летальному исходу. Состояние пациента резко ухудшилось, и, несмотря на анти биотики, он оказался на пороге смерти. Среди знакомых его жены был человек с хронической формой диареи, также вызванной C. diff, которому не помогли антибиотики, но существенно
помогла трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ). Выяснив в интернете, что этот экспе риментальный способ лечения успешно действует на спровоцированную C. diff диарею в 90 %
случаев, жена пациента обратилась к врачу с просьбой попробовать данный метод. Мужчина уже практически погибал, и медики только руками разводили. Так что терять было нечего,
однако лечащий врач ответил, что никогда не слышал о ТФМ. Женщина умоляла его все-таки рассмотреть такую возможность, но доктор отказался обсуждать вопрос, заявив, что не желает
больше слушать «шарлатанскую пургу». На следующий день пациент скончался. К сожалению, для него не нашлось врача, обладающего широким профессиональным кругозором, пониманием, смелостью и добропорядочностью и способного признать ограниченность своих знаний.

Подобная иллюзия непогрешимости складывается очень рано, в самом начале врачебной карьеры.
Вот случай, который произошел в одной из вашингтонских больниц
(Laurie Tarkan. Arrogant, Abusive and Disruptive – and a Doctor. The New York Times. Dec 1, 2008. ).
Посреди ночи пациент с шунтом, отводящим жидкость из мозга, пожаловался на головную боль, а затем его стало рвать. Медсестра встревожилась: она знала, что это симптомы повышения внутри черепного давления, возникшего, вероятно, из-за того, что шунт забился и перестал выводить жидкость. Когда она разбудила дежурного врача, студента ординатуры, тот велел ей не бес окоиться. Но сестра все-таки беспокоилась, и даже очень. Прошло какое-то время, а боль ному не становилось лучше, и тогда сестра снова позвонила ординатору, но тот заявил: «Много вы понимаете – вы же не врач», – и бросил трубку. К счастью для пациента, сестра дозвони лась до лечащего врача, и больному оказали надлежащую помощь, иначе он получил бы тяжелое повреждение мозга или даже умер. Нам неизвестно, как сложилась судьба ординатора; без сомнения, он был сурово наказан за проявленную халатность. Хочется надеяться, что врач
извлек урок из этого случая, но мы опасаемся, что он преспокойно где-нибудь работает, невероятно уверенный в своих исключительных знаниях и полностью убежденный в собственной непогрешимости.
Но медики все же ошибаются, независимо от объема своих знаний. Подсчитано, что летальные исходы по причине врачебных ошибок, которые можно было предотвратить, состав ляют одну шестую часть общего количества смертей в США за год, и наверняка львиную долю
тех людей погубили действия не в меру самонадеянных докторов.
Итак, вам не нужны услуги излишне самоуверенного врача, поскольку он часто не справляется – совершает ошибки, не может адекватно оценить объем собственных знаний, не умеет видеть дальше своего носа.

Вот пример доктора, который был так уверен в поставленном им
диагнозе, что не мог выйти за рамки своего зашоренного сознания. А ведь он знал причину состояния пациента. Так почему было не копнуть глубже?
У вашингтонского педиатра с сорокалетним стажем заболело горло
(Sandra G. Boodman. Doctors’ Diagnostic Errors Are Often Not Mentioned But Can Take A Serious Toll. Kaiser Health News, May 6, 2013. ).
Он записался на прием к лору, перечислил симптомы, и врач сказал, что боль вызвана рефлюксом – забросом
кислоты из желудка в пищевод. Пациент начал назначенное лечение, но боль не проходила. Он повторно посетил лора и снова услышал, что всему виной рефлюкс. Наконец через семь меся цев больной попал на осмотр к неглупому студенту ординатуры, который решил взглянуть на
горло пациента с помощью простого приспособления, обычно применяемого оториноларинго логами. Каково же было удивление педиатра, когда в горле у него обнаружилась злокачествен ная опухоль «размером с персиковую косточку»! Рак вылечили, но для этого пришлось полностью удалить гортань. А ведь если бы врач, к которому больной обращался семь месяцев назад, не был столь уверен в себе и внимательно осмотрел пациента, лечение могло оказаться менее травматичным. Самонадеянный врач и сам не в курсе, чего именно он не знает.
_______________________________________________
Это были отрывки из главы 5 «Одержимость однозначными ответами» и
главы 6 «Иллюзия непогрешимости».

На сайте издательства можно ознакомиться с др. отрывками из книги
«Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить» и приобрести данную книгу
https://alpinabook.ru/catalog/book-khoroshiy-doktor/