О лечении акне системными ретиноидами #дерматология #акне
Врач-дерматовенеролог и косметолог Анна Савельева рассказала в своём блоге, как услышала в поезде рассказ об «ужасных побочных эффектах» системных ретиноидов.
Анна Дмитриевна Савельева рассказала, как возвращалась из Питера с конференции о доказательной медицине, известной как «Неконференция» (об этом полезном научном мероприятии мы недавно писали — см. https://vk.com/wall-136637198_121968 ).
В поезде «Сапсан» она стала свидетелем, как девушка рассказывает о своём опыте лечения угревой сыпи и жалуется на «ужасные побочные эффекты», включая депрессию и «след на печени» — от системных ретиноидов. Для тех кто не знает: системные ретиноиды — препараты, которые демонстрируют доказанную эффективность при лечении акне. Указанные препараты излишне демонизируются некоторыми врачами.
Анна Савельева пишет в заметке под названием «Мнение, которое никто не спрашивал»:
«До рассказов про депрессию и ужасные побочки там еще была предыстория: врач максимально оттягивал начало системной терапии, проводя девушке аутогемотерапию (это жуткое мракобесие, когда собственную кровь вводят внутримышечно). И вот когда этот прекрасный метод не помог, то они перешли на системную терапию. Хочу также отметить наличие рубцов у пациентки, что говорит нам о том, что время, увы, было потеряно, как раз благодаря попыткам полечить альтернативно.
Девушка все же прошла терапию, но, как Вы поняли, впечатление у нее осталось так себе. «Психологическое давление, депрессия, СЛЕД на печени, строгий контроль врача, иначе смерть». Здесь я вижу скорее тревожного доктора, нежели пациента. У нас до сих пор многие врачи относятся скептически к системным ретиноидам, зато аутогемотерапия — топ-метод, конечно. Я здесь вижу проблемы с коммуникацией между врачом и пациентом: акцент на жуткие побочки, строгое посещение, и ни слова о том, что как круто, что кожа наконец-то чистая. Ведь и с побочками справиться можно, если не страшить пациента, рассказать все, как есть, и главное, что с этим делать. Еще круче, когда врач сам проходит этот путь и знает все не понаслышке.
Коммуникация важна. Кто, если не врач, расскажет все, как есть на самом деле? Без запугиваний, давления, акцента только на плохом.
Несмотря на свой характер, я лезть не стала. Хотя раньше точно бы высказалась…
Просто послушала, сделала выводы, которые пишу сюда 🙂
Примечательно, что я ехала с конференции док.меда, а на обратном пути слушала про аутогемотерапию и депрессию на ретиноидах)
Конечно, ретиноиды — не леденцы, и, как и у любых препаратов, есть свои побочки. Но они — РЕШАЕМЫ! В любом случае, тот результат, который мы получаем на фоне их приема, никогда не сравнится с побочками, которые возникают (не у всех и не всегда, кстати). А вот оттягивание адекватного лечения, из-за чего появляются рубцы — вот это, я считаю, жуткая побочка от неправильного лечения. Только об этом почему-то мало кто думает, зато все рассуждают о каких-то следах на печени (что, простите?) и депрессии, развитие которой на фоне приема ретиноидов не доказано.»
Источник: блог Анны Савельевой https://vk.cc/cqDJer
Что касается депрессии — целесообразно привести здесь фрагменты из научных статей.
Фрагмент из переведённой на русский язык статьи
Bettoli V, Guerra-Tapia A, Herane MI, Piquero-Martin J. Challenges and Solutions in Oral Isotretinoin in Acne: Reflections on 35 Years of Experience:
В течение 30 лет мы (Piquero и др. [21]) использовали изотретиноин в низких дозах или 0,2–0,3 мг / кг / день в течение 12 месяцев, а затем применяли поддерживающую местную терапию с отличным ответом более чем в 80% случаях при умеренных воспалительных акне у пациентов, склонных к формированию рубцов…
Акне оказывает существенное воздействие на психологическое состояние большинства пациентов с этим заболеванием. В основном в виде депрессивных симптомов [23,24].
Пероральный прием изотретиноина оказывает наиболее эффективное терапевтическое воздействие при акне, заметно улучшая симптомы. Однако в исследовании, опубликованном в 1983 г., утверждалось, что пероральный изотретиноин может вызывать симптомы депрессии [9].
С тех пор в многочисленных публикациях идут споры по этому поводу. Те, кто обнаружил положительную связь между изотретиноином и депрессией, пришли к выводу, что это связано с эффектом идиосинкразии, наблюдаемой у тех пациентов, которые часто в семейном анамнезе отмечали депрессию [25,26].
Однако в большинстве исследований не было обнаружено связи между пероральным приемом изотретиноина и депрессией, а, скорее, наоборот, было обнаружено положительное влияние лечения на уменьшение депрессивных симптомов [27–32].
В 2017 году был опубликован систематический обзор и метаанализ по изучению связи между пероральным приемом изотретиноина и депрессией [33].
Он включал 31 контролируемое или проспективное неконтролируемое исследование с участием ≥ 15 пациентов, получавших пероральный изотретиноин при акне. Всего в работе оценивались данные по 2939 пациентам. Считали баллы согласно основным шкалам депрессии до и в конце лечения.
Согласно данным не было отмечено значительного увеличения депрессивных симптомов у пациентов, получавших изотретиноин, по сравнению с пациентами, получавшими другие виды лечения. Скорее, сумма баллов, близкая к указанию на депрессию, значительно снизились у пациентов, получавших изотретиноин.
При этом снижение баллов депрессии было отмечено с момента начала лечения и становилось низким после завершения лечения пероральным изотретиноином.
В 2004 году мы (Guerra-Tapia и совторы [34]) разработали анкету удовлетворенности лечением, которая включала оценку по шкалам депрессии и тревоги до, во время и после лечения изотретиноином. Анкетирование было пройдено примерно 4000 пациентами.
Все респонденты сообщили о существенном улучшении психологического состояния, что свидетельствует о высокой комплаентности к лечению пероральным изотретиноином. Все респонденты заявили, что будут готовы повторить курс лечения, если это потребуется в будущем.
http://www.dermatology.ru/translation/problemy-i-ikh-resheniya-35-letnii-opyt-primeneniya-izotretinoina-pri-akne
Фрагмент из статьи отечественных учёных:
Впервые симптоматика депрессии и суицидные идеи на фоне приема изотретиноина были описаны у больных раком (25%), принимающих изотретиноин [45]. Уже через 1 год появились аналогичные публикации о пациентах с акне — у 5,5% больных [46]. По данным FDA, частота суицидных идей среди 4992 пациентов с акне, получавших изотретиноин в период с 1982 по 2004 г., составляет 3,8% (n=192). Тем не менее большое количество эпидемиологических исследований не подтвердило наличие прямой связи между приемом изотретиноина, депрессией и суицидными мыслями [14, 15]. В большинстве этих исследований акне рассматривается как независимый фактор риска по развитию депрессии. Более того, психические нарушения на фоне акне являются показанием к назначению изотретиноина, в том числе пациентам с папулопустулезными акне средней степени тяжести [47]. При этом ранняя и эффективная терапия заболевания нередко сопровождается улучшением эмоционального и психического состояния пациентов [45], а также повышением качества жизни. Так, например, по данным Ю.Н. Перламутрова и К.Б. Ольховской улучшение качества жизни наблюдается на фоне лечения препаратом Сотрет более чему у 80% пациентов (от 82,74% до 93,53% в зависимости от исходно тяжести заболевания) [17].
https://www.mediasphera.ru/issues/klinicheskaya-dermatologiya-i-venerologiya/2015/6/361997-28492015064
К этому добавим. Американские исследователи выяснили, что риски суицидального поведения в период приема изотретионина у пациентов с акне не были повышены, а напротив оказались ниже, чем у обычных людей.
Согласно публикации в Journal of the American Academy of Dermatology, источником данных для исследования стали медицинские страховки жителей США. По ним удалось определить пациентов с акне, которым назначали определенные препараты и диагностировали расстройства психики
https://www.jaad.org/article/S0190-9622(21)00567-3/fulltext ,
https://medvestnik.ru/content/news/Issledovano-vliyanie-preparata-dlya-lecheniya-akne-na-psihicheskoe-zdorove-pacientov.html
Иллюстрации — подобраны нами в дополнение к рассказу Анны Савельевой.
Фото: результаты лечения системными ретиноидами. Это фотографии из научных статей: 1) https://www.rmj.ru/articles/dermatologiya/Effektivnosty_sistemnyh_retinoidov_pri_akne/
2) https://journals.eco-vector.com/RFD/article/view/11042/8711
Не знала врача, пациентку, схему лечения, да и ситуацию в целом до и после, но сделала выводы об их коммуникации и профессионализме коллеги, умничка👍
А еще есть понятие этики, если кто забыл
Насчёт депрессии это не миф, испытала это на себе, с препаратом акнекутан. Да эффект для кожи супер, но тем не менее, ирония здесь не уместна, действительно пугающее состояние было, после отмены препарата всё прошло. АЛТ, АСТ тоже сразу повысились. А вот у сестры вообще никаких побочек не было, год пила, а я 2 месяца только смогла. Градус статьи не совсем понятен, пациенты что не могут высказать свои ощущения от побочки, которая действительно есть и она не приятная ?
думаю, помимо мракобесной аутогемотерапии девушка села на жестокую диету без сахара, жареного и мб без глютена, это тоже любимый конек врачей, которые учились по учебникам 60-х годов и с тех пор ничего не читали по заболеванию
Простите, но:
депрессии, развитие которой на фоне приема ретиноидов не доказано (c)
Гуглится спокойно куча статей на пабмеде, где авторы пишут, что доказано.
FDA кстати тоже предупреждает:
WARNINGS: Psychiatric Disorders: Accutane may cause depression, psychosis and, rarely, suicidal ideation, suicide attempts and suicide.
Сын пил Сотрет 6 мес. Побочки были жесть. Но все кожные. Сыпь стала больше и страшнее, начался дерматит, потрескались губы в хлам, кожа шелушилась. Прям как при передозировке витамина А. Но все анализы были в норме, почки и печень работали как раньше. Через полгода лицо и спина полностью очистились, даже рубцов не осталось. Красота 👍 Кстати никакую диету не соблюдал. Врач сказал акне от пищи не зависит.
Кто прочитал «системными рептилоидами?»))
Слышал где-то, что императрица Екатерина славилась чистотой кожи и объясняла это ежедневным умыванием ледяной водой, а также посещением бани.
Не вижу предмета для споров . Для любителей лечения по гуглу есть гайд по ступенчатой терапии акне.
Что касается депрессии — целесообразно привести здесь фрагменты из научных статей.
Фрагмент из переведённой на русский язык статьи
Bettoli V, Guerra-Tapia A, Herane MI, Piquero-Mart?n J. Challenges and Solutions in Oral Isotretinoin in Acne: Reflections on 35 Years of Experience:
В течение 30 лет мы (Piquero и др. [21]) использовали изотретиноин в низких дозах или 0,2–0,3 мг / кг / день в течение 12 месяцев, а затем применяли поддерживающую местную терапию с отличным ответом более чем в 80% случаях при умеренных воспалительных акне у пациентов, склонных к формированию рубцов.
При тяжелых воспалительных акне мы продолжаем использовать дозы, рекомендованные в международных согласительных документах. Основываясь на данных литературы и нашем опыте, пациентам следует предложить простую схему лечения для повышения приверженности.
Показания к применению системных антибиотиков и продолжительность их применения должны быть ограничены, особенно когда доступны эффективные альтернативы [22].
Психологические аспекты при акне и роль перорального изотретиноина
Акне оказывает существенное воздействие на психологическое состояние большинства пациентов с этим заболеванием. В основном в виде депрессивных симптомов [23,24].
Пероральный прием изотретиноина оказывает наиболее эффективное терапевтическое воздействие при акне, заметно улучшая симптомы. Однако в исследовании, опубликованном в 1983 г., утверждалось, что пероральный изотретиноин может вызывать симптомы депрессии [9].
С тех пор в многочисленных публикациях идут споры по этому поводу. Те, кто обнаружил положительную связь между изотретиноином и депрессией, пришли к выводу, что это связано с эффектом идиосинкразии, наблюдаемой у тех пациентов, которые часто в семейном анамнезе отмечали депрессию [25,26].
Однако в большинстве исследований не было обнаружено связи между пероральным приемом изотретиноина и депрессией, а, скорее, наоборот, было обнаружено положительное влияние лечения на уменьшение депрессивных симптомов [27–32].
В 2017 году был опубликован систематический обзор и метаанализ по изучению связи между пероральным приемом изотретиноина и депрессией [33].
Он включал 31 контролируемое или проспективное неконтролируемое исследование с участием ≥ 15 пациентов, получавших пероральный изотретиноин при акне. Всего в работе оценивались данные по 2939 пациентам. Считали баллы согласно основным шкалам депрессии до и в конце лечения.
Согласно данным не было отмечено значительного увеличения депрессивных симптомов у пациентов, получавших изотретиноин, по сравнению с пациентами, получавшими другие виды лечения. Скорее, сумма баллов, близкая к указанию на депрессию, значительно снизились у пациентов, получавших изотретиноин.
При этом снижение баллов депрессии было отмечено с момента начала лечения и становилось низким после завершения лечения пероральным изотретиноином.
В 2004 году мы (Guerra-Tapia и совторы [34]) разработали анкету удовлетворенности лечением, которая включала оценку по шкалам депрессии и тревоги до, во время и после лечения изотретиноином. Анкетирование было пройдено ??примерно 4000 пациентами.
Все респонденты сообщили о существенном улучшении психологического состояния, что свидетельствует о высокой комплаентности к лечению пероральным изотретиноином. Все респонденты заявили, что будут готовы повторить курс лечения, если это потребуется в будущем.
http://www.dermatology.ru/translation/problemy-i-ikh-resheniya-35-letnii-opyt-primeneniya-izotretinoina-pri-akne
Фрагмент из статьи отечественных учёных:
Впервые симптоматика депрессии и суицидные идеи на фоне приема изотретиноина были описаны у больных раком (25%), принимающих изотретиноин [45]. Уже через 1 год появились аналогичные публикации о пациентах с акне — у 5,5% больных [46]. По данным FDA, частота суицидных идей среди 4992 пациентов с акне, получавших изотретиноин в период с 1982 по 2004 г., составляет 3,8% (n=192). Тем не менее большое количество эпидемиологических исследований не подтвердило наличие прямой связи между приемом изотретиноина, депрессией и суицидными мыслями [14, 15]. В большинстве этих исследований акне рассматривается как независимый фактор риска по развитию депрессии. Более того, психические нарушения на фоне акне являются показанием к назначению изотретиноина, в том числе пациентам с папулопустулезными акне средней степени тяжести [47]. При этом ранняя и эффективная терапия заболевания нередко сопровождается улучшением эмоционального и психического состояния пациентов [45], а также повышением качества жизни. Так, например, по данным Ю.Н. Перламутрова и К.Б. Ольховской улучшение качества жизни наблюдается на фоне лечения препаратом Сотрет более чему у 80% пациентов (от 82,74% до 93,53% в зависимости от исходно тяжести заболевания) [17].
https://www.mediasphera.ru/issues/klinicheskaya-dermatologiya-i-venerologiya/2015/6/361997-28492015064
К этому добавим. Американские исследователи выяснили, что риски суицидального поведения в период приема изотретионина у пациентов с акне не были повышены, а напротив оказались ниже, чем у обычных людей.
Согласно публикации в Journal of the American Academy of Dermatology, источником данных для исследования стали медицинские страховки жителей США. По ним удалось определить пациентов с акне, которым назначали определенные препараты и диагностировали расстройства психики
https://www.jaad.org/article/S0190-9622(21)00567-3/fulltext ,
https://medvestnik.ru/content/news/Issledovano-vliyanie-preparata-dlya-lecheniya-akne-na-psihicheskoe-zdorove-pacientov.html