Неверная тактика в гинекологии: "У вас лейкоциты завышены, надо лечить…

Неверная тактика в гинекологии: «У вас лейкоциты завышены, надо лечить воспаление». Про страшные лейкоциты в мазке.
Автор: врач-гинеколог Дмитрий Лубнин (Москва), популяризатор доказательной медицины.

Просветительский текст Дмитрий Лубнин оформил в форме беседы с пациенткой:

Тут речь пошла об еще одном страшном явлении — о повышении лейкоцитов в мазке. Спорили до хрипоты. Одни уверяли, что на них обращать внимания не стоит, другие твердили, что это однозначные признаки воспаления и надо принимать антибиотики. Короче, так и не договорились…Что такое, вообще, эти лейкоциты и чем они так опасны или не опасны?

Доктор. Лейкоциты — это клетки крови, которые участвуют в иммунном ответе. То есть, проще говоря, это клетки- защитники организма. Приведу понятный пример — защитниками у нас являются полицейские. Если вы видите скопление полицейских, это обязательно говорит о том, что уже что-то случилось?

Ну, да. Чего им тогда собираться в таком количестве в одном месте?

Д. А вот и неверно. Полицейские могут собираться не только в месте преступления, но и в случае повышенной опасности для предотвращения преступления. Например, когда идет футбольный матч, вокруг стадиона формируется полицейское оцепление.

Ага, понятно, то есть вы намекаете на то, что если где-то выявлено много лейкоцитов, там не всегда есть воспаление

Д. Именно на это я и намекаю. Да, при возникновении воспаления в его очаг приходят лейкоциты, и они активно борются с воспалением, но лейкоциты приходят в ткани, если есть потенциальная угроза для этой ткани. В частности, влагалище и шейка матки живут в очень неспокойной обстановке. Влагалище открыто внешнему воздействию, в него регулярно кто-то или что-то заходит, рядом анальное отверстие, богатое недружественными микробами, да еще время от времени туда попадает сперма — инородная биологическая субстанция. Все это заставляет защитные силы влагалища и особенно шейки быть в постоянном напряжении и усиливаться на внедрение внешних агентов. Лейкоциты входят в эту защитную систему, поэтому их количество изменяется в зависимости от ситуации.

Если я правильно поняла, то если во влагалище попала «грязь» или сперма, то это просто приведёт к временному повышению количества лейкоцитов, но это не вызовет воспаления?

Д. Да, все верно. Более того, количество лейкоцитов во влагалище и шейке меняется во время менструального цикла и достигает наибольшего количества в период овуляции и далее сохраняется повышенным до менструации. Во время беременности они вообще все время повышены — защищают.

Получается, на количество лейкоцитов вообще внимания обращать не надо?

Д. В целом да, объективных причин для оценки количества лейкоцитов очень мало. В рекомендациях к изучению гинекологического мазка указывается, что важно соотношение количества лейкоцитов к эпителиальным клеткам, а не просто общее количество увиденных врачом лейкоцитов. Давайте просто зададимся вопросом: что конкретно мы ищем, оценивая состояние влагалища? Отвечаю: или один из видов нарушения флоры, или инфицирование венерическими инфекциями. То есть, во влагалище может быть или норма, или один из видов нарушения флоры (баквагиноз, аэробный вагинит, молочница), или инфекция (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз). Получить ответ можно без оценки количества лейкоцитов, просто сдав Фемофлор 16 или Флороценоз с ПЦР на инфекции, и все. Количество лейкоцитов не играет роли.

А зачем тогда берут все эти мазки и бакпосевы? Потом говорят, вот у вас лейкоциты завышены, надо лечить воспаление. Это вообще верная тактика?

Д. Нет, неверная. В большинстве случаев при таком подходе вы просто лечите бумажку с анализом, а не свою проблему, которой, скорее всего, нет. Врачи выполняют те действия, которые их научили, которые от них требует приказы Минздрава и после, получив результат, так же бездумно назначают вам лечение. То есть, в этих действиях НЕТ клинической мысли, реальной оценки именно вас. В этом суть. Надо вас допустить до работы, или до снимка маточных труб, или до ЭКО — принеси нормальный мазок без лейкоцитов. И придется вам “тержинаниться” до посинения,пока лейкоциты не уложатся в норму. Особенно не везет тем, у кого есть эктопия шейки матки (эрозия). При этом лейкоциты всегда повышены, так защищается цилиндрический эпителий на поверхности матки.

Так что же делать тем, у кого «эрозия». Я лично знаю, что берут цитологию и там описывают воспаление, много лейкоцитов и заставляют все это лечить, а потом прижигать?

Д. Во-первых, помнить, что при эктопии лейкоциты повышены, и это не воспаление. Во-вторых, ничего не прижигать, об этом мы беседовали в прошлый раз. Да, в цитологическом мазке могут описать повышенное количество лейкоцитов, особенно если это простая цитология, взятая на стекло. В этом случае много нюансов самого забора, нанесения образца на стекло и попадания в него крови. При жидкостной цитологии образец в аппарате отмывается от примесей и более точен. Описанные цитологом повышенные лейкоциты — просто повод дополнительно сделать Флороценоз/Фемофлор и ПЦР на инфекции и только на основании этих результатов принимать решение — лечить или не лечить, а не просто сразу же назначать свечи.

Док, давайте я для себя сейчас резюмирую. На лейкоциты в мазках, на флору в цитологии внимания не обращаем. То есть, на основании этих анализов, если там повышены лейкоциты, лечение не начинаем. Сдаем объективные анализы — Фемофлор/Флороценоз+ ПЦР на инфекции и только после этого принимаем решение о лечении — правильно?

Д. Да, все верно, можно еще начинать с рН теста, если он в норме, можно не сдавать Фемофлор и на этом сэкономить.

Как отбиваться от врачей, которые требуют лечить лейкоциты?

Д. Не лечить, но говорить, что вы лечили) приносить анализы из независимой лаборатории. Стараться сдавать мазки в первой фазе цикла, накануне не должно быть половых актов, за пару дней ничего не вводить во влагалище, возможно, это позволит вам «получить» заветный хороший мазок и получить доступ туда, куда требуется.

Ок, выучила — на лейкоциты нигде внимания не обращаю, теперь знаю, что это не обязательный признак воспаления, всегда надо сделать объективные анализы и ими все уточнить. Но вот как быть с гистологическим заключением после выскабливания или удаления полипа? Там часто тоже пишут про лейкоциты и ставят эндометрит, если я ничего не путаю.

Д. Да, гистологи часто описывают лейкоцитарную инфильтрацию, которая также может быть физиологической. Она может быть в норме во время кровотечения, в период близкий к окончанию менструации. Поэтому если выскабливание было на фоне кровотечения или сразу же после менструации, когда она еще не закончилась, повышенные лейкоциты там могут быть в норме. Однако, опытные гистологи могут описать дополнительные изменения, которые могут указывать на наличие эндометрита. В таких случаях они указывают, что для уточнения диагноза требуется проведение иммуногистохимического исследования. А это уже отдельное исследование.

Получается можно вообще без оценки лейкоцитов в мазках ставить диагнозы?

Д. Да, используя современные методы диагностики. Мазки на флору, на самом деле, устаревший метод диагностик состояния влагалища. Ранее он был единственным способом, и из него можно было получать всю информацию с большими погрешностями, но в эпоху доступности ПЦР как качественных, так и количественных, значение мазков сошло на нет. Но они все нужны в рутинной практике врача и являются стандартами исследования в рамках диспансеризации, получения медкнижек и прочего. Поэтому разделяйте медицину для себя и медицину для регламентных задач, как получается, это разные вещи.

Спасибо, разобралась. Именно в этом было непонимание: почему везде берут и оценивают мазки, когда есть другие методы исследования. Собственно, я удивляюсь, но ведь практически нигде врачи не оценивают рН, а это дешёвый и простой способ отбирать пациентов, которым вообще надо брать анализы. Сколько времени, денег и нервов можно было бы сэкономить…

Д. Безусловно, это привело бы к экономии огромных ресурсов. Я вот всегда в начале осмотра оцениваю рН и крайне редко беру анализы, так как в большинстве случае кислотность оказывается в норме, несмотря на то, что самой пациенте выделения не нравятся, или у нее в свежих анализах кокко-бациллярная флора и лейкоциты.

Надо, видимо, самой купить эти рН полоски и пользоваться ими

Д. Поддерживаю. Только помните, их надо правильно использовать: утром, до душа и похода в туалет, накануне не должно быть полового акта, аккуратно просушить вход во влагалище, развести губы и тест ввести во влагалище и прикоснуться к стенке. Если тест коснется воды или мочи — результат будет неверным.

Спасибо, важная инструкция, а то я как-то дома сама делала — показал плохой результат, а на приеме у врача оказалось все хорошо.

Д. Да, тесты могут успокоить и позволить сэкономить на достаточно дорогих Фемофлоре или Флороценозе.

Доктор, всё, лейкоцитов больше не боюсь, вообще на них обращать внимания не буду…
Источник: https://lubnindoc.ru/blog/tpost/mxe252hk01-strashnie-leikotsiti-v-mazke