НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА.
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА. Сустав сформирован 8 костями. Сложность анатомического строения сустава объясняет его многофункциональность. Кистевой сустав обеспечивает сгибание и разгибание, отведение и приведение кисти. Функция кистевого сустава во многом зависит от работы структур верхней конечности, которые расположены по отношению к нему как более дистально, так и более проксимально. Сустав пассивно участвует в пронации и супинации, которая осуществляется в проксимальном лучелоктевом суставе. Стабильность кистевого сустава зависит от функции активных и пассивных стабилизаторов. К активным стабилизаторам относятся мышцы предплечья и кисти. К пассивным стабилизаторам относятся кости и связки. Основными стабилизаторами сустава являются ладьевидная кость, комплекс связок, который удерживает полулунную, трехгранную и ладьевидную кости, тыльные лучезапястные и межзапястные связки, а также межкостная мембрана предплечья.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ.
Нестабильность кистевого сустава имеет следующую этиологию: травма, остеохондропатия, артрит, а также дисплазия костей и связок. Выделяют две основные формы нестабильности: тыльную и ладонную. Тыльная форма нестабильности встречается чаще, чем ладонная.
При нестабильности кистевого сустава больной жалуется на боль в области кисти, слабость схвата всей кистью или слабость при определенных положениях кисти, ощущение щелканья в суставе, а также неуверенность движений в дистальном отделе верхней конечности. Объективно нестабильность проявляется в виде разной степени подвижности костей в сочленениях кисти, ротации костей в необычном направлении, несогласованности движений в лучезапястном и межзапястном суставах, изменении формы сустава, ограничении супинации и пронации, ослаблении схвата, а также патологической подвижности в сочленениях кисти. При выраженной нестабильности может наблюдаться укорочение области запястья и угловая деформация кистевого сустава с образованием дополнительных кожных складок на тыльной и ладонной его поверхности. Нестабильность суставов кисти приводит к остеоартрозу, что сопровождается дегенерацией параартикулярных мягких тканей с развитием тендинита и бурсита.
Выделяют два вида нестабильности: ДИНАМИЧЕСКУЮ И СТАТИЧЕСКУЮ.
1. Динамическую нестабильность обнаруживают только при клиническом исследовании, рентгенологических признаков не обнаруживается. Динамическую нестабильность разделяют на легкую и выраженную степени. При нестабильности легкой степени основными жалобами являются дискомфорт в кистевом суставе и быстро наступающее утомление при работе рукой. При осмотре отмечается повышенная подвижность сочленений кисти. После нагрузки появляется пастозность суставов. Сила кистевого схвата не нарушена. При выраженной степени нестабильности жалобы на усталость и боль в кисти носят постоянный характер и имеют относительно четкую локализацию. Обнаруживается тыльное смещение костей, которое чаще происходит в лучезапястном и межзапястном суставах. Смещение возникает под действием незначительной силы. При объективном исследовании выявляется деформация кистевого сустава и патологическая подвижность в сочленениях.
2. При статической нестабильности клинические проявления оказываются такими же, как и при динамической нестабильности, но при статической нестабильности отмечаются рентгенологические изменения.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ.
Для костей кистевого сустава характерна большая вариативность их строения. Для выявления нестабильности делают в целях сравнения рентгенограммы больной и здоровой кистей в стандартных переднезадней и боковой проекциях, а также в положении максимального сгибания кисти в боковой проекции. Признаками нестабильности являются смещение костей и изменение расстояния между костями. Для определения соотношения костей кисти применяют следующие методы:
I. Рентгенография.
1. Схема Gilula (рис. 1). На рентгенограмме кисти в переднезадней проекции проводят три дуги: а) по проксимальному краю ладьевидной, полулунной и трехгранной костей; б) по их дистальному краю; в) между первой и второй дугами через центры этих костей. Признаком дислокации костей является нарушение плавности линии или деформация одной из линий.
2. Угол фасетки лучевой кости (рис. 2). На рентгенограмме в боковой проекции проводят линию, соответствующую продольной оси лучевой кости, и касательную линию по краю фасетки лучевой кости. Определяют обращенный внутрь угол между этими двумя линиями. В норме он не превышает 99 0.
3. Соотношение длины лучевой и локтевой костей (рис. 3). На рентгенограмме в переднезадней проекции проводят линию по краю фасетки лучевой и локтевой костей. Определяют отношение фасеток одной кости относительно другой. Существует три варианта соотношения лучевой и локтевой костей:
а) совпадение линий фасеток называется 0-вариантом;
б) относительно короткая локтевая кость носит название минус-варианта;
в) относительно короткая лучевая кость называется плюс-вариантом.
4. Соотношение ладьевидной, полулунной, головчатой и трехгранной костей определяют на рентгенограмме в боковой проекции. Проводят линии, соответствующие оси лучевой кости и осям каждой из костей (через их центр). Определяют величину углов между соответствующими костями. При полулунно-ладьевидной диссоциации на стандартных рентгенограммах увеличиваются расстояния между этими костями, а на рентгенограмме, сделанной в положении локтевой девиации, отмечается наложение полулунной кости на трехгранную.
Дегенерация суставов. На рентгенограммах могут выявляться признаки остеоартроза: субхондральный склероз, сужение суставных щелей, изменение контуров костей, гипертрофия шиловидного отростка, остеофиты и костные кисты.
II. Компьютерная томография. Томограмма позволяет оценить структуру кости, определить соотношение костей кисти между собой и выявить смещение одной кости относительно другой.
III. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Томограмма позволяет установить состояние хрящевого покрытия костей, форму, размер связок сустава, выявить нарушения их целости и степень посттравматических или врожденных изменений. Связки визуализируются в режиме Т2. С помощью МРТ чаще всего определяют состояние ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок, а также целостность трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса.
IV. Флюороскопия, рентгенокимография. Эти методы позволяют в реальном масштабе времени исследовать подвижность костей кисти во время активных или пассивных движений для выявления смещения костей друг относительно друга. При флюороскопии относительно легче выявляется нестабильность дистального ряда костей запястья, чем нестабильность проксимального ряда. Метод флюороскопии дает возможность с достаточной степенью точности выявить нестабильность в следующих сочленениях: ладьевидно-полулунном, головчато-полулунном, трехгранно-головчатом, лучелоктевом, полулунно-трехгранном.
V. Артрография (рентгенография кисти после введения в суставы контрастного препарата). Позволяет установить степень смещения костей и выявить нарушения целостности суставной сумки. При повреждении межкостных связок информативность артрографии превосходит информативность МРТ.
ВИДЫ НЕСТАБИЛЬНОСТИ.
Нестабильность подразделяется в зависимости от локализации диссоциации костей.
1. Латеральная. Чаще всего встречается тыльная ладьевидно-полулунная нестабильность. Относительно реже встречаются ладьевидно-трапециевидная и ладьевидно-головчатая виды нестабильности. Нестабильность устанавливается при увеличении ладьевидно-полулунного промежутка более 2 мм, полулунно-головчатого угла более 10–20 0 и ладьевидно-полулунного угла более 70 0.
2. Медиальная. Чаще всего отмечается трехгранно-полулунная и реже – трехгранно-крючковидная нестабильность:
а) трехгранно-полулунная нестабильность устанавливается при изменении трехгранно-полулунного угла. Этот вид нестабильности чаще обнаруживается при артрографии;
б) трехгранно-крючковидная нестабильность относится к межзапястному виду патологии. Она устанавливается при увеличении трехгранно-крючковидного промежутка в положении лучевой девиации кисти (при этом ладьевидно-полулунный угол нормален). Трехгранно-крючковидная нестабильность выявляется на рентгенограмме при пронации кисти под углом 10–15 0. Это редкий вариант нестабильности. Она устанавливается при увеличении расстояния между трехгранной и крючковидной костями.
3. Проксимальная. Лучезапястная, межзапястная нестабильность и иногда нестабильность в дистальном лучелоктевом суставе. Лучезапястная нестабильность встречается после перелома лучевой кости и при тыльном вывихе в кистевом суставе. Выявляется на рентгенограмме в положении локтевой девиации кисти при обнаружении полулунной кости.
4. Межзапястная нестабильность. Чаще всего встречается ладьевидно-полулунная нестабильность. Для нестабильности в межзапястном сочленении характерны следующие признаки:
а) ощущения щелчков и диффузной боли в кисти;
б) боль и щелчки возникают чаще при локтевой, чем при лучевой девиации;
в) пальпаторно определяемая патологическая подвижность проксимального ряда костей запястья;
г) ладонное смещение костей на рентгенограмме кисти в боковой проекции;
д) смещение рядов костей запястья друг относительно друга при рентгенологическом исследовании.
5. Центральная нестабильность. Возникает между медиально или латерально расположенными костями и головчатой костью, которая находится в центре.
6. Дистальная нестабильность. Развивается на уровне запястно-пястных суставов.
ЭТИОЛОГИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ.
Травматическая нестабильность.
При переломе лучевой кости в типичном месте консолидация костей в неправильном положении приводит к нарушению функции кистевого сустава. Если репозиция не проводится, то угол наклона фасетки лучевой кости, превышающий 10 0, способствует смещению ладьевидной и полулунной костей к тылу с образованием подвывиха и нестабильности в лучезапястном сочленении. Отказ от репозиции может привести к укорочению лучевой кости и относительному удлинению локтевой кости с соответствующей деформацией кистевого сустава, сближением точек фиксации мышц предплечья и снижением силы мышц. Клиника нестабильности появляется после консолидации перелома. Она характеризуется уменьшением силы схвата, а также слабостью отведения, приведения и ротации кисти. При повреждении лучелоктевой связки возникает нестабильность сустава. Для нестабильности характерны стойкий болевой синдром, который усиливается при изометрическом напряжении, а также снижение силы щипкового схвата, ограничение пронации и супинации в кистевом суставе.
Перелом одной из костей предплечья и вывих другой кости приводят к смещению костей, ослаблению натяжения межкостной мембраны и нарушению стабильности предплечья и дистального лучелоктевого сустава. Дестабилизация предплечья происходит в том случае, если величина смещения костей превышает 2–3 мм. Она сопровождается развитием болевого синдрома по всему предплечью.
Повреждение трехгранного фиброзно-хрящевого комплекса возникает под действием торсионной силы во время ротации кисти. Вместе с повреждением трехгранного комплекса возникает повреждение ладонной и тыльной лучелоктевой связок, а также латеральной коллатеральной связки запястья. Такое повреждение приводит к подвывиху головки локтевой кости и развитию тыльной и ладонной нестабильности дистального лучелоктевого сустава. Больной предъявляет жалобы на болезненность и крепитацию в дистальном отделе предплечья во время пронации кисти. При объективном исследовании отмечается деформация кистевого сустава за счет выступания головки локтевой кости к тылу и слабость кистевого схвата. Повреждение трехгранного комплекса визуализируется при МРТ. Полный или частичный разрыв связок имеет вид полосы, которая идет от места прикрепления хряща к лучевой кости и продолжается в его толщу. Возможность обнаружить это повреждение повышается в случае комбинации МРТ с артрографией. По мере прогрессирования нестабильности развивается остеоартроз кистевого и локтевого суставов.
Остеохондропатия полулунной кости.
Остеохондропатия, или асептический некроз полулунной кости развивается в результате ее хронической микротравмы или компрессионного перелома. Патологический процесс течет медленно и приводит к деформации полулунной кости и нестабильности кистевого сустава. Характерны жалобы на боль в области запястья, которая усиливается при сгибании и разгибании кисти, и на затруднения при попытке удержать кистью какой-нибудь предмет. При объективном исследовании на тыле кисти в области ее основания определяется припухлость, имеется ограничение подвижности кистевого сустава, слабость схвата, атрофия мышц кисти и предплечья. На рентгенограмме выявляются изменения полулунной кости, выраженность которых зависит от стадии процесса: склероз, деформация, коллапс, фрагментация, деформирующий остеоартроз. Изменения костей могут быть раньше и четче выявлены при проведении компьютерной томографии.
Ревматоидный артрит (РА).
Поражение лучезапястного сустава и суставов кисти типично для РА. Деструкция этих суставов приводит к подвывиху головки локтевой кости и перемещению локтевого разгибателя кисти в ладонном направлении, в результате чего разгибатель начинает выполнять функцию сгибателя. Развивается дисбаланс мышц предплечья, который способствует соскальзыванию проксимального ряда костей запястья в локтевом направлении, компенсаторному отклонению пястных костей в лучевом направлении, а пальцев кисти в локтевом направлении. Ревматоидное воспаление захватывает синовиальную оболочку и капсулу пястно-фаланговых суставов, в результате чего сухожилие длинного разгибателя кисти соскальзывает с головок пястных костей в локтевую сторону, увлекая за собой кисть. Локтевой девиации кисти способствует относительная слабость лучевой коллатеральной связки. При РА происходит обширное разрушение костей запястья, капсульно-связочного аппарата и треугольного фиброзного комплекса, что приводит к укорочению запястья. Формируется ладонная нестабильность лучезапястного сустава с образованием характерной штыковидной деформации кисти. Больной жалуется на нарушение способности к удержанию кисти в горизонтальном положении, а также на боль в кисти и кистевом суставе.
