МОТОРНО-ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ В НЕВРОПАТОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ.
М.Р.Могендович.
Роль моторно-висцеральных рефлексов в психиатрии весьма значительна. Одной из фундаментальных проблем психиатрии является взаимосвязь коры и подкорки.
Еще в экспериментах павловских лабораторий отмечалось, что реактивность коры и нижележащих уровней центральной нервной системы далеко не всегда однозначна. Резкое повышение возбудимости подкорковых отделов может сопровождаться глубоким торможением коры. Павлов рассматривал ступор как клиническое выражение концентрации торможения в моторном анализаторе. Это положение стало отправной точкой для нейрофизиологических исследований ступорозных состояний. При некоторых коматозных состояниях было отмечено сочетание застойного торможения коры с повышенной реактивностью вегетативных центров. Эти данные были использованы в психиатрической клинике для объяснения некоторых симптомов. Описанные Павловым и его сотрудниками защитные нервные механизмы имели характер безусловных рефлексов, но каждый из них мог стать основой и для условных реакций.
«Психомоторные и висцеральные симптомы психических заболеваний не могут рассматриваться изолированно. Деятельность больших полушарий и подкорковых центров объединяет и те и другие; между кинестетическим и висцеральным анализаторами имеется тесное взаимодействие, осуществляемое как посредством условных, так и безусловных рефлексов различных уровней центральной нервной системы. Взаимодействие между этими анализаторами в патологии может резко усиливаться» (Могендович М.Р., 1957). Нельзя изучать вегетативные сдвиги, не учитывая состояние моторики больных.
Особенно значима эта связь для психиатрии, где часто обнаруживается дискоординация между уровнем моторной активности и состоянием сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов. Некоторые авторы указывают на диагностическую и прогностическую ценность сдвигов кровообращения в динамике психических заболеваний. «Неподвижный, то есть неизменный, пульс у шизофреников подмечен давно» (Рагозин Л., 1882). При маниакальном синдроме обнаружено повышение артериального давления с резкими колебаниями большой амплитуды, тогда как в депрессивных состояниях – его снижение. (Залкинд Э.М., 1927).
Существует мнение, что при некоторых психических заболеваниях нарушаются реципрокные отношения между симпатическим эрготропным и парасимпатическим (трофотропным) отделами гипоталамуса, который является одним из важнейших центров вегетативной нервной системы (Gellgorn Е.). Это вносит дезорганизацию в функции внутренних органов. Так, по Гелльгорну, при психотической депрессии оба отдела гипоталамуса характеризуются повышенной активностью. Трудно отказаться от мысли, что эти изменения вегетатики связаны с состоянием моторики как ведущим симптомом шизофрении при некоторых ее формах.
Следует признать, что еще далеко не все психологические функции и психиатрические явления могут быть проанализированы физиологически. Однако несомненно, что в структуре многих психозов дискоординация моторных и вегетативных функций имеет патогенетическое значение. Кататония, например, сочетается со многими вегетативными расстройствами. Особенно при «периодической кататонии» наблюдается отчетливый параллелизм между состоянием скелетной мускулатуры и вегетативными функциями (Gjessing R.). При некоторых формах шизофрении бывает нарушена кинестезия.
При этом следует исходить из того, что первое звено моторно-висцеральной регуляции – кинестезия является комплексной воспринимающей психофизиологической функцией, включающей в себя мышечно-суставную, глубокую и кожную рецепции. Кинестезия – это и активное осязание, и афферентный источник моторной координации и тонуса мускулатуры, и механизм регуляции вегетативной сферы не только при физической работе (или мышечных функциональных пробах), но и при разнообразных формах активности и поведения человека. Поэтому необходимо точное инструментальное исследование состояния кинестезии в широких масштабах.
Исследование кинестезии у больных должно получить распространение и в психиатрии. В лечении и воспитании движением РЕШАЮЩАЯ РОЛЬ ПРИНАДЛЕЖИТ КИНЕСТЕЗИИ И ЕЕ СТИМУЛИРУЮЩЕМУ ВЛИЯНИЮ НА НОРМАЛИЗАЦИЮ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПСИХИЧЕСКУЮ СФЕРУ. О влиянии поз и движений на психику, как организующее начало, особенно в детском возрасте, указывают A. Vallon (1957) и G. Fagg (1965). Несомненно, что и в основе феномена нарушения «схемы тела» у больных лежат изменения кинестетической афферентации.
Велика роль психического фактора и в лечебной физической культуре. Поэтому в свою систему физической культуры К.В. Динейка с сотрудниками включает психотерапевтическую консультацию по И.3. Вельвовскому. ПСИХИЧЕСКИЙ ТОНУС ИНТИМНО СВЯЗАН С МЫШЕЧНЫМ ТОНУСОМ. Между уровнем кинезофилии и психическим тонусом существует обоюдосторонняя связь и взаимоподкрепление. Этим еще мало пользуются врачи, а вопрос заслуживает серьезного внимания. Исходя из теории моторно-висцеральных рефлексов А.С. Старицын (1965) в докторской диссертации «Клинико-экспериментальное исследование локомоторной и висцеральной систем при шизофрении» поставил целью изучение кинестезии и моторики при кататонической и параноидной формах шизофрении. Сопоставление этих заболеваний с функциональным состоянием вегетативной сферы привело этого автора к следующему.
При кататонической форме, в зависимости от клинической картины отмечены следующие особенности нарушения моторно-висцеральных рефлексов:
1) кататонический субступор характеризуется наличием неполного торможения моторного анализатора и сравнительно небольшими изменениями, реактивности дыхания и кровообращения;
2) полный кататонический ступор характеризуется выключением произвольной моторной активности и наличием восковидной ригидности и гипертонусом скелетной мускулатуры. Дыхание изменено в сторону гипервентиляции, кровоообращение – в сторону тахикардии и гипертензии. Таким образом, у этих больных еще сохраняется некоторое соотношение между моторикой и вегетативными функциями, очевидно за счет непроизвольного гипертонуса мышц.
У ряда больных по выходе из моторной заторможенности еще имеется дискоординация моторно-висцеральных рефлексов: восстановление моторики происходит раньше, чем нормализация вегетативных систем.
Дальнейшие исследования А.С. Старицына показали, что под влиянием лечебной физической культуры у больных шизофренией наступают ОТЧЕТЛИВО ВЫРАЖЕННЫЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ не только со стороны моторики, но и в отношении регуляции сосудистой системы. Увеличиваются реакции на безусловные и ориентировочные раздражители, облегчается выработка условных сосудистых рефлексов.
В проблеме шизофрении, где количество неизвестных факторов очень велико, та или иная теория патогенеза важна лишь постольку, поскольку она позволяет рассматривать кажущиеся разнородными симптомы с единой точки зрения и намечает новые пути исследования и лечения. В нашем понимании терапевтические процедуры, несмотря на все их разнообразие, заключаются в воздействии на определенные физиологические механизмы, круг которых ограничен.
В соответствии с приведенными выше материалами о состоянии регуляции моторно-висцеральной сферы у больных делаются попытки применения лечебной физической культуры в психиатрической практике (Савицкий В.В., Полеся Г.В. и другие). Как пишут И.3. Копшицер и В.П. Ларионов, «хотя лечебная физкультура еще очень медленно внедряется в широкую психиатрическую практику, все же можно с удовлетворением отметить, что приоритет научной разработки вопросов лечебной физической культуры в психиатрии принадлежит советской науке».
Ряд клиницистов подчеркивает существенную роль патологии вегетативных центров промежуточного мозга в генезисе шизофрении. Многочисленные исследования показывают пониженную реактивность, в особенности симпатико-адреналовой системы. Так как в норме преобладает влияние именно этой системы, то весьма вероятно, что УСИЛЕНИЕ СИМПАТИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ является одним из механизмов реабилитации больных шизофренией. А самым ЕСТЕСТВЕННЫМ ФАКТОРОМ, повышающим тонус этой системы, ЯВЛЯЕТСЯ МОТОРНАЯ АКТИВНОСТЬ. Отсюда – роль лечебной физической культуры и других способов восстановления нормальной моторики у этих больных. Недаром Сент-Экзюпери так выразил гимн движению: «Действие спасает от смерти. Оно спасает и от страха, и от всех слабостей, даже от холода и болезней».
Несмотря на исключительно важную роль кинестезии в жизнедеятельности людей, участие мышечно-суставной рецепции в поражениях нервно-психической сферы представляет еще очень мало исследованную область для клиницистов и физиологов. Мы исходим при этом из положения, что анализирующие механизмы являются модально специфичными как в своей периферической, так и особенно в центральной (мозговой) части.
В последнее время обращают внимание на связь между эмоциональными расстройствами и ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГИПОТАЛАМУСА. При этом выделяются две основные группы расстройств. Поражение задних (эрготропных) ядер гипоталамуса сопровождается апатико-абулическим состоянием с явлениями вялости, снижением инициативы, потерей интереса к окружающему, то есть синдромом гипокинезии. Поражение передних отделов гипоталамуса (трофотропных) вызывает противоположные симптомы: возбуждение с эйфорией, расторможенностью и немотивированными вспышками раздражительности и гнева, по-видимому, выключение трофотропного центра гипоталамуса растормаживает его эрготропный отдел, чем вызывается патологическая дискоординация эмоционального поведения. Таким образом, реципрокные взаимоотношения между передним и задним отделами гипоталамуса, подмеченные физиологами, получают подтверждение и в психопатологических наблюдениях. В патологических случаях возникают специфические симптомы моторных нарушений при гипофункции (выпадении, разрушении) и при гиперфункции данного центра. Гиперфункция, в свою очередь, может явиться результатом либо раздражения нервного центра патологическим процессом, либо выпадения вышележащего тормозящего, субординирующего центра (растормаживание в результате потери субординации).
Иногда те и другие нарушения сочетаются, и тогда могут проявляться и сменять друг друга противоречивые симптомы, представляющие часто загадку для врача. Клиника А.И. Ющенко в свое время опубликовала следующее наблюдение. У больных хроническим эпидемическим энцефалитом, на фоне обычной общей скованности, внезапно возникало патологическое стремление к хождению и бегу. По внешнему виду это были нормальные локомоции, только количественно усиленные и явно бесцельные, но непреодолимые. Следует отметить, что самочувствие больных после такого приступа усиленной локомоторной активности улучшается: объективно уменьшается скованность движений, субъективно становится «легче мозгам» и т.д. Появляется чувство удовлетворения, подобное «мышечной радости», которую мы считаем характерной для кинезофилии.
Школа А.И. Ющенко полагала, что этот своеобразный гиперкинез является результатом ирритационного процесса в подкорковых центрах (бледный шар). Другое объяснение заключается в том, что растормаживание подкорки наступает вследствие ослабления коры больших полушарий. Но скорее всего патогенез этого явления состоит в том, что в подкорковых центрах возникает патологический очаг возбуждения по типу доминанты, который вызывает повышенную локомоторную активность больного. Это – кинезофилия в чистом виде, вышедшая из-под контроля коры. Возможно, что она проявляется усиленно лишь вследствие того, что в условиях стационара эти больные находятся в состоянии вынужденной гипокинезии. Возникающий при этом дефицит проприоцептивной импульсации вызывает компенсаторно потребность в движениях.
Но, конечно, чаще КИНЕЗОФИЛИЯ У БОЛЬНЫХ УГНЕТЕНА. Вопрос о патологическом угнетении кинезофилии в результате процесса деструкции подкоркиили ее функционального торможения требует специального рассмотрения. Несомненно, что проблема кинезофилии в невропсихиатрии даст еще многое для понимания патогенеза моторных нарушений при мозговых заболеваниях.
Кратко изложенные в данном очерке экспериментальные и клинические материалы иллюстрируют плодотворность применения теории моторно-висцеральных рефлексов в познании сложнейших психических заболеваний. Применение этой теории базируется на динамическом соотношении следующих психофизиологических функций, связанных с нервной системой:
психика → мышцы и мышцы → внутренние органы.
По Ухтомскому, даже для нормальной деятельности экстероцептивных анализаторов необходима высоко развитая проприоцепция. Этими каналами реализуется психологическое, соматическое и вегетативное единство организма человека как в норме, так и в патологии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Совершенно ясно следующее положение нашей теории: ПРИМАТ МОТОРИКИ В РЕГУЛЯЦИИ ВСЕХ ФУНКЦИЙ, способствующих активности организма. Биологической базой этого примата является кинезофилия. В нормальных условиях ведущим является моторный аппарат. Поэтому любое вегетативное изменение – это не самостоятельное и не изолированное от других физиологическое явление. Оно закономерно связано с анимальными, в первую очередь с моторными, реакциями, составляя вместе с ними целостный акт по типу доминанты. Очень важно, например, что ВКЛЮЧЕНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ИЗМЕНЯЕТ ВЕСЬ ХОД ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНОГО, В ТОМ ЧИСЛЕ И ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВ. Это результат межсистемных рефлекторных связей и стимуляции мозговых центров.
Методы лечебной физической культуры находятся, казалось бы, в непримиримом противоречии с учением об «охранительном торможении». Но патологическое состояние нервных центров может выражаться не только в избытке возбуждения, но и в избытке торможения или недостатке возбуждения. Поэтому нервная система больного, если процессы возбуждения и торможения в ней не отрегулированы, часто нуждается не только в «охранительном торможении», покое, но и в «охранительном возбуждении». Последнее достигается активностью скелетной мускулатуры и другими способами раздражения проприоцепторов. Нейрофизиологическая основа лечебной физической культуры – в «охранительном возбуждении» моторного анализатора и его связей со всеми органами.
Современная физиология отрицает предположение, будто организм принципиально стремится только к равновесию со средой. А.А. Ухтомский возражал против представления об организме как о «принципиально самоуравновешивающей системе, в которой всякая реакция есть прежде всего акт компенсирования предыдущего уклонения от равновесия, которое было вызвано внешним раздражителем». Далее Ухтомский пишет, что «доминантная реакция подчеркивает в организме возможность дальнейшего и дальнейшего углубления однажды возникшего нарушения равновесия с неутомимым продолжением однажды возникшей активности». Одним из доказательств ошибочности «теории равновесия» в социальном поведении человека является смелость, которая проявляется, например, у спортсмена или у бойца на войне, когда человек поступает вопреки инстинкту самосохранения или страху, как защитной биологический эмоции, вплоть до самопожертвования. Физиологический анализ показывает, что поток проприоцептивных импульсов, возникающий под влиянием интенсивной мышечной активности, способствует снятию страха посредством нормализации функционального соотношения коры и подкорки.
Вероятно, и в трудовой, и в спортивной деятельности достижения возможны именно на основе преодоления замкнутой структуры автоматически саморегулируемых движений и гомеостазиса. Только вырвавшись из пределов кольца, организм может прогрессировать. В этом смысле принцип открытой рефлекторной дуги является более адекватным развитию и совершенствованию организма, чем принцип автоматического кольца. В последнем нет потенциальных возможностей для биологического развития ибо отсутствует или сведено к минимуму взаимодействие с внешней средой.
Другого рода демонстративным примером реализации организмом факторов внешней среды является МУЗЫКА. ОНА ОБЛАДАЕТ МОЩНЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ НА РАБОТОСПОСОБНОСТЬ ЧЕЛОВЕКА не только в экспериментальных, но и производственных условиях. Специальное исследование проведено нашей сотрудницей В.Б. Поляковой «О физиологических механизмах влияния музыки на некоторые соматические и вегетативные функции» (диссертация, Пермь, 1968). Показано, что в сложном физиологическом механизме, реализующем влияние музыки на различные функции организма, значительная рол
А продолжение?