МОТОРНО-ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ В ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЕ И ТРУДОТЕРАПИИ.
М.Р.Могендович.
Движение нормализует все физиологические функции. Эта простая истина сформировалась на основе тысячелетней практики человечества.
История медицины учит, что фармакологические и физические средства и методы сменяют одно другое с переменным успехом. Многие из них канули в Лету. Лишь движение, организованное в виде физического упражнения и применяемое как лечебный метод с давних времен, не уходит со сцены. Наоборот, оно развертывается все шире, ибо терапия, основанная на мобилизации естественных сил организма, является наиболее действенной.
Лечебная физкультура представляет собой один из наиболее биологически обоснованных методов лечения, занимая в этом отношении место рядом с диетотерапией и климатолечением. Следует иметь в виду, что лечебная физкультура – один из двух чисто человеческих лечебных методов (вторым является психотерапия), важное значение в которых имеет вторая сигнальная система.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ МЕТОДА ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ ЯВЛЯЮТСЯ:
а) его глубокая биологичность и адекватность;
б) универсальность (понимая под этим широкий спектр действия – нет ни одного органа, который не реагировал бы на движение). Широкий диапазон лечебной физкультуры обеспечивается многогранностью ее механизмов действия, включающих все уровни центральной нервной системы, эндокринные и гуморальные факторы;
в) отсутствие отрицательного побочного действия (при правильной дозировке и рациональном методическом оформлении занятий физическими упражнениями);
г) возможность длительного применения, которое не имеет ограничений, переходя из лечебного в профилактическое и общеоздоровительное.
Лечебная физическая культура в нашей стране по праву занимает все большее место не только при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, но и в терапии внутренних, нервных и многих других заболеваний. Целенаправленные и дозированные, структурно оформленные движения являются весьма эффективным средством реабилитации и реадаптации при различных заболеваниях. Современная ЛФК представляет собой систему применения «средств физической культуры к больному человеку с лечебно-профилактической целью для более быстрого и полноценного восстановления здоровья и трудоспособности и предупреждения последствий патологического процесса» (В.Н. Мошков).
В вопросе о механизмах действия лечебной физкультуры мы также ушли далеко вперед. Насколько примитивны были эти представления, можно видеть по книге петербургского медика А. Берглинда «Механотерапия», изданной в 1890 г. Все влияние мышечных сокращений на кровообращение сводится к механизму насоса. На пищеварение мышечные сокращения действуют, вызывая аппетит. Единственным источником рефлекторных влияний на внутренние органы Берглинд считает кожу. Вот и все физиологические предпосылки того времени.
Лечебная физкультура основана на одном из основных биологических влечений. Считалось, что эти влечения, изучавшиеся в течение многих столетий под именем инстинктов, состоят только из потребности в пище, самосохранении и размножении. Но основная и самая постоянная потребность – влечение к движениям не принималась в расчет. Мы ее назвали кинезофилией.
Исходным для правильного понимания терапевтического действия движений ныне стал принцип кинезофилии, негативным отражением которой является гипокинезия. Дело в том, что при многих заболеваниях организм находится в особенно неблагоприятных условиях не только из-за нарушения функций, вызванного патологическим процессом, но и вследствие вынужденной гипокинезии. Последняя ухудшает состояние больного и часто способствует прогрессированию заболевания. Образуется порочный круг; болезнь ведет к ограничению двигательной активности больного, это ухудшает течение болезни и т.д. Возникает гипокинезический синдром как «вторая болезнь».
Поэтому совершенно неправильным представляется требование абсолютного покоя для больных при всех заболеваниях. Наоборот, можно утверждать, что при многих заболеваниях терапевтическая ценность методически правильно применяемых и физиологически обоснованных упражнений весьма велика. Указанный патологический круг может быть разомкнут только своевременным и систематическим применением средств лечебной физкультуры. Можно даже сказать, что необходимость в мышечной деятельности при некоторых формах патологии значительно больше, чем в норме. И начинать ее следует вовремя, иначе будет упущено время активного вмешательства в патологический процесс.
Основным механизмом действия физических упражнений является нервный. Разрабатывая это кардинальное положение, мы пришли к выводу, что рецепторная функция моторного анализатора – проприоцепция или кинестезия – регулирует не только соматические, но и вегетативные органы, а также всю нервную трофику организма. Посредством моторно-висцеральных рефлексов реализуются основные терапевтические свойства лечебной физкультуры. Ими же определяется участие эндокринной системы, поскольку она имеет вегетативную иннервацию, а последняя находится под регулирующим влиянием проприоцепции как периферического звена моторного анализатора.
Исключительно важно, что роль проприоцепторов и интероцепторов в управлении вегетативными функциями не равнозначна. Неслучайно ведь существует рефлекторная терапия с проприоцепторов (лечебная физкультура), но не с интероцепторов. Основной причиной преобладания моторики является значительно более высокая функциональная лабильность моторных центров по сравнению с вегетативным. Поэтому имеется возможность, изменяя функциональное состояние моторного анализатора и его локомоторного аппарата, направленно влиять на деятельность внутренних органов (в первую очередь на сердечно-сосудистую и дыхательную системы). В соответствии с ведущей ролью моторики, проприоцепция через посредство центральной нервной системы (главным образом ее надсегментарных, то есть высших уровней) адаптирует вегетативную сферу к текущим потребностям скелетной мускулатуры, тогда как интероцепция восстанавливает гомеостазис. Усиленная проприоцептивная импульсация во время работы выключает временно многие интероцептивные механизмы, например, депрессорное влияние на артериальное давление. Без этой субординации интероцепция нейтрализовала бы повышение артериального давления, необходимое для осуществления работы. Еще классическими работами И.Ф. Циона, Людвига, Геринга и др. показано, что рефлекс с механорецепторов сердца и сосудов характеризуется преимущественно депрессорным влиянием. Следует учитывать, что в условиях патологии эффект действия афферентных импульсов может меняться на диаметрально противоположный.
Здоровье организма поддерживается регулированием органов на основе афферентации, осуществляемой в мышечно-суставном аппарате проприоцепцией, а в системе внутренних органов интероцепцией. В норме, благодаря наличию этих обратных связей, каждая система органов саморегулируется. Это так называемая внутрисистемная регуляция. В моторном аппарате она координирует движения и тонус мышц. В вегетативной сфере внутренние органы взаимодействуют между собой путем висцеро-висцеральных рефлексов.
Но, помимо саморегуляции, на основе проприоцепции и интероцепции возникает более сложная и широкая межсистемная регуляция физиологических функций – моторно-висцеральные и висцеро-моторные рефлексы (безусловные и условные). Эти рефлексы делятся по типу обратной связи на положительные и отрицательные.
Положительная обратная связь выражается в том, что усиление одной из взаимосвязанных функций вызывает нарастание другой (например, мышечная активность сопровождается усилением дыхания и кровообращения). Отрицательная обратная связь заключается в том, что усиление одного процесса приводит к ослаблению другого (интенсивная физическая работа угнетает деятельность пищеварительного аппарата, а усиленная деятельность последнего снижает мышечную работоспособность). Один и тот же нерв реализует положительную обратную связь в отношении одного внутреннего органа и отрицательную в отношении другого.
Практически важно, что патология нервно- регуляторных механизмов начинается с нарушения обратных связей. В патологических состояниях тип обратной связи может меняться, извращаться, что приводит к резкой дисгармонии физиологических функций, особенно в аппарате дыхания и сердечно-сосудистой системе. Задачей лечебной физической культуры в этих случаях является восстановление примата моторики, подчиняющей себе все вегетативные системы организма. «Нормализация вегетативных функций при лечебном применении физических упражнений обеспечивается при использовании моторно-висцеральных рефлексов, подавляющих измененную интероцептивную импульсацию» (Добровольский В.К., 1965). Это достигается функциональной перестройкой всей нервной системы – от коры головного мозга до периферических вегетативных узлов по принципу доминанты.
Гипокинезия усугубляет любое заболевание и приводит к патологии не только всего нервно-мышечного аппарата, но и внутренних органов. Еще С.П. Боткин, рассматривая вопрос о влиянии движения на деятельность сердца, указывал, что в то время как у здорового человека число ударов сердца после 5 шагов возрастает на 2-3, много 5 ударов, у человека с гипертофированным сердцем – значительно больше, – на 10-15, даже 20 ударов в минуту. В настоящее время подобные явления изучены в опытах с длительно неподвижным состоянием здоровых людей, у которых таким образом вызывались симптомы (синдром) гипокинезической болезни.
Выяснено, что в патогенезе этого синдрома лежит дефицит проприоцепции, или «моторный голод», как результат выпадения самого мощного естественного стимулятора всех физиологических функций организма и его нервнопсихического тонуса. Отсюда ясен и механизм терапевтического эффекта лечебной физи- ческой культуры: необходимо восполнить дефицит проприоцепции посредством активизации моторики и тем вернуть ей роль ведущего регулятора. По-видимому, можно говорить и о частичной гипокинезии, то есть преимущественно рук или ног, что связано с профессиональными особенностями и условиями жизни.
Успехи клинико-физиологического учения о моторно-висцеральной регуляции всецело подкрепляют практическую ценность лечебной физической культуры как биологического фактора рефлекторной терапии при многих заболеваниях и в целях профилактики гипокинезического синдрома. Важно, что проприоцепция способна не только усиливать возбудительный процесс в моторных и вегетативных центрах, но в определенных условиях ограничивать его. Можно полагать, что в норме моторно-висцеральные рефлексы осуществляются по принципу доминанты, тогда как в патологии – по принципу истериозиса Введенского.
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ О СУЩНОСТИ ДЕЙСТВИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ НА ВИСЦЕРАЛЬНО-ВЕГЕТАТИВНУЮ СФЕРУ БАЗИРУЮТСЯ НА СЛЕДУЮЩИХ ПОЛОЖЕНИЯХ:
1. Стимулирующее влияние лечебной физкультуры на больного осуществляется рефлекторным механизмом как основным. Это влияние складывается из тренирующего и трофического.
2. Любая рефлекторная реакция начинается с раз- дражения рецептора. Три группы рецепторов влияют на внутренние органы: экстероцепторы, проприоцепторы и интероцепторы. Главнейшим регулятором при лечебной физкультуре является проприоцепция (кинестезия). Вызываемые ею моторно-висцеральные рефлексы имеют как безусловную, так и условно-рефлекторную при- роду.
3. Нормализация деятельности внутренних органов зависит в большой степени от их нейрорегуляторного аппарата, то есть вегетативных нервных центров. Но состояние последних определяется влияниями моторного анализатора, играющего доминирующую роль в регуляции вегетативных функций при работе. Гипокинезия же способ- ствует патологическому доминированию вегетатики.
4. Лечебная физическая культура формирует новый динамический стереотип, устраняющий или ослабляющий патологический стереотип. Нормальный стереотип характеризуется доминированием моторики, восстановление которого является общей задачей лечебной физической культуры.
Возникает вопрос об эффекте потенцирования действия фармакологических средств и физической нагрузки. Такое комбинирование может иметь самые раз- личные последствия. Экспериментально показано: если длительно двигать лапу обезьяны, то последующая инъекция новокаина вызывает спазм данной конечности. Но та же доза новокаина оказывается недостаточной без предварительной моторной подготовки животного. Известны факты, что под влиянием лечебной гимнастики усиливается действие лекарств, то есть потенцируется терапевтический эффект. В этом проявляется один из механизмов действия лечебной физической культуры при комплексном лечении многих заболеваний, так как перестраивается реактивность к медикаментам.
Особенно это относится к сердечным средствам. Например, в случаях стенокардии, резистентной к обычным терапевтическим средствам, удалось получить хороший и длительный эффект в результате сочетания нитроглицерина с дозированной физической нагрузкой. Весьма вероятно, что некоторые средства, тонизирующие работу сердца, действуют через проприоцепторы, то есть рефлекторно.
В литературе по моторно-висцеральным рефлексам вопрос о нервной трофике рассматривается следующим образом: «Рабочая доминанта организма подчиняет себе все его вегетативные функции, в том числе трофические. Проприоцептивные импульсы вызывают изменение деятельности центральной нервной системы, ее трофической функции, что и сказывается на внутренних органах» (Могендович М.Р., 1960). Положение А.Д. Сперанского – «нервная система в такой же мере иннервирует ткань, в какой ткань «иннервирует» нервную систему» – больше всего относится к мышцам и их рецепции. Проприоцепция стимулирует прежде всего обмен веществ в нейронах моторного анализатора, приспособляя соответствующим образом и их васкуляризацию. Через них проприоцепция оказывает трофическое действие на мускулатуру тела и на внутренние органы, то есть, в конечном счете, весь организм. Без достаточной афферентной стимуляции процессов питания и обмена веществ самих центральных нейронов не может быть надежной рефлекторно-трофической регуляции всех органов тела. Следует подчеркнуть, что обязательным условием рефлекторно-трофической стимуляции является одновременное обеспечение нервных клеток питательными веществами и кислородом, что осуществляется сосудистой системой мозга, в частности, посредством механизма моторно-васкулярных рефлексов.
Наряду с физиологической регуляцией активности проприоцепторов и, следовательно, вызываемых ими рефлекторно-трофических процессов, возможны и патологические воздействия. Мы имеем в виду, что токсико-инфекционный процесс часто захватывает в первую очередь афферентные системы организма, в частности проприоцептивную. Как мы писали в 1957 г., патологические процессы в мышцах и суставах могут стать источником рефлекторных нарушений разнообразных функций организма в результате создаваемых ими центральных моторных и вегетативных констелляций. Ясно, что при этом нормальные моторно-висцеральные рефлексы превращаются в патологические, чем усугубляется течение инфекции как косвенно (вследствие нарушения, например, гемодинамики), так и возникновением дистрофических рефлекторных влияний с измененных рецепторов.
Итак, дистрофия может объясняться функциональной деафферентацией, то есть дефицитом информации о состоянии органа, вследствие чего в нем нарушается обмен веществ. При этом орган теряет резистентность к повреждающим факторам (травмам, инфекциям и т.д.). Кроме того, дистрофический процесс может возникнуть в результате патологических афферентных импульсов под влиянием общей и частичной иммобилизации.
Общая иммобилизация вызывает у животных трофические нарушения в виде язвы желудка и других органов. Это показано опытами на белых крысах. Имеется литература по механизмам рефлекторного влияния частичной иммобилизации. Прежде всего, сюда относится опыт Л.А. Орбели и К.И. Кунстман с деафферентацией конечности посредством пере- резки нервов. При этом обнаруживается повышенный экстензорный тонус оперированной конечности вследствие потери саморегуляции мышц. Влияния деафферентированной конечности на функциональное состояние центральной нервной системы показано А.Т. Худорожевой.
Следует остановиться на вопросе: почему именно проприоцепторы обладают столь сильным трофическим влиянием? Дело в том, что без мышечно- суставного аппарата не обходится ни одна существенная физиологиче
М.Р.Могендович — Моторно-висцеральные рефлексы в ЛФК и трудотерапии
Другие выдержки из работ М.Р.Могендовича можно прочитать в журнале «ЛФК и массаж» за 2008 г., см.архив.http://lfksport.ru/archive/archive2008/