МАНУАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКТОРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
ПРИ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОМ ПЕРИАРТРОЗЕ
ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРОЗ – это мышечно-тонические и нейродистрофические изменения в периартикулярных тканях плечевого сустава. При плечелопаточном периартрозе рука конрактурно приведена большой грудной и большой круглой мышцами, поэтому отведение плеча нарушено и проводится за счет надплечья.
В дальнейшем развивается атрофия мышц плечевого пояса, «манжеты» мышц-ротаторов плеча: над — и подостной, малой круглой, подлопаточной, дельтовидной, трапецивидной; возникает спазм мышц шеи, нарушается двигательный стереотип.
Из вегетативных симптомов наблюдается небольшой отек кисти, ее синюшность, если эти признаки выражены, то говорят о синдроме Стейнброкера (плечо-кисть). В этом случае имеются не только дегенеративно-дистрофические, но и выраженные сосудистые нарушения в бассейне позвоночной артерии, вертебробазилярный синдром.
Плечелопаточный периартроз тесно связан с остеохондрозом шейного и верхнегрудного отдела позвоночника, патологией соответствующих позвоночно-реберных суставов и расположенных непосредственно на грудной клетке мышц.
Само по себе рефлекторное напряжение мышц, фиксирующих плечевой сустав при вертеброгенной патологии, на первых порах является защитным компонентом регионарной миофиксации. Источником импульсации, формирующей болевой синдром, кроме вертебральных и церебральных очагов могут стать другие пораженные органы или ткани из верхнего квадранта тела, что может вызвать гипертонус приводящих мышц плеча, а также соответствующие нейродистрофические нарушения, склеротомные боли, вегетативные расстройств.
АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА.
Плечевой сустав связывает плечевую кость, а через ее посредство всю свободную верхнюю конечность с поясом верхней конечности, в частности с лопаткой. Головка плечевой кости, участвующая в образовании сустава, имеет форму шара. Сочленяющаяся с ней суставная впадина лопатки представляет плоскую ямку. По окружности впадины находится хрящевая суставная губа, labrum glenoidale, которая увеличивает объем впадины без уменьшения подвижности, а также смягчает толчки и сотрясения при движении головки.
Суставная капсула плечевого сустава прикрепляется на лопатке к костному краю суставной впадины и, охватив плечевую головку, оканчивается на анатомической шейке. В качестве вспомогательной связки плечевого сустава существует несколько более плотный пучок волокон, идущий от основания клювовидного отростка и вплетающийся в капсулу сустава, lig. coracohumerale. В общем же плечевой сустав не имеет настоящих связок и укрепляется мышцами пояса верхней конечности. Это обстоятельство, с одной стороны, является положительным, так как способствует обширным движениям плечевого сустава, необходимым для функции руки как органа труда.
С другой стороны, слабая фиксация в плечевом суставе является отрицательным моментом, будучи причиной частых вывихов его.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРОЗА
Для понимания патогенеза болевых и контрактурных феноменов при плечелопаточном периартрозе следует рассмотреть анатомические отношения, складывающиеся при отведении руки в сторону и поднятии ее кверху.
Это движение не под силу одной дельтовидной мышце. При нем большой бугорок и соответствующий участок капсулы подходят под акромион и клюво-акромиальную связку. неизбежно возникает трение участка об акромион и клюво-акромиальную связку. Это сдавление и трение уменьшаются субакромиальной сумкой, при патологии которой может возникнуть дефект капсулы.
Чрезвычайно важным фактором, обеспечивающим беспрепятственное отведение руки, поднятие ее кверху и предотвращающим удар бугорка плеча об акромион, является действие надостной и подлопаточной мышц. Они приближают головку плеча к суставной впадине лопатки, «приякоривают» ее, создавая точку опоры (вращения) для головки плеча. Только после этого дельтовидная мышца может поднять плечо во фронтальной плоскости.
При тендинозе сухожилия надостной мышцы в участках фиброзного перерождения сухожилия, ближе к головке плечевой кости, происходит обызвествление (tendinosis calcarea), заболевание, если оно проявляется клинически, обычно принимает острое течение. Вслед за ощущением дискомфорта и тяжести в плече появляются сильные грызущие боли, особенно по ночам. Они иррадиируют в проксимальном и дистальном направлениях.
Довольно скоро наступает ограничение движений, вплоть до возникновения «замороженного плеча». Обнаруживается положительный признак Довборна, болезненность в зоне большого бугорка, межбугорковой борозды, в надостной ямке, по ходу сухожилия и до самой мышцы. Боли уменьшаются, а объем движений увеличивается при отведении плеча в положении максимально нарушенной ротации. При описании клинической картины плечелопаточного периартроза указывают в первую очередь на болевые симптомы:
1) боли, чаще спонтанные, больше ночью при лежании на больной стороне, усиливающиеся при движениях и иррадиирующие в шею, в руку; 2) боли, появляющиеся при отведении руки и при закладывании руки за спину; 3) болезненная пальпация периартиукулярных тканей.
Боли могут возникнуть остро, например, при неловком движении, после травмы, чаще же они нарастают постепенно и отдают из области плечевого сустава в руку или шею. Характерны боли по наружной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы.
Другая важная группа симптомов связана с контрактурными явлениями в области сустава. В отличие от заболеваний самого сустава (инфекционный моноартрит, туберкулез, гигантоклеточная и злокачественная опухоли), затруднены не все движения в суставе. Если отведение руки в сторону резко ограничено, маятникообразные движения плеча в пределах 30-40° всегда остаются свободными. При попытке отвести руку в сторону и вверх появляется резкая боль в области бугорков плечевой кости и акромиона. У некоторых больных, однако, возможно преодоление этой боли, если пассивно поднимать руку вверх. С момента, когда большой бугорок плечевой кости и измененные ткани в области субакромиальной сумки уходят под акромион и прекращается их трение, боль исчезает. Вся эта последовательность субъективных и объективных проявлений определяется как симптом Довборна. Удерживание руки в положении бокового отведения невозможно. Ротация плеча, особенно внутрь, резко затруднена. При длительном течении заболевания ограничение движения в суставе становится весьма выраженным — «замороженное плечо».
СИНДРОМ ротаторной манжеты (импинджмент-синдром) – функциональное болезненное ограничение подвижности в плечевом суставе. В тяжелых случаях восстановление движений возможно только после хирургического вмешательства ввиду разрывов элементов ротаторной манжеты. Наиболее часто источником рефлекторного воздействия на мышцы плечевого сустава, причиной, ведущей к их тоническому напряжению, является пораженный диск.
В границах вертеброгенного плечелопаточного периартроза можно рассматривать вариант с преобладанием нейро-дистрофических изменений в периартикулярных тканях и вариант с преобладанием мышечно-тонических проявлений. При последнем, кроме аддукторов плеча, в состоянии компенсаторного фиксирующего напряжения находятся поднимающая лопатку, трапециевидная, лестничные, передняя зубчатая и ромбовидная мышцы.
Таковы данные, доказывающие с несомненностью, что плечелопаточный периартроз формируется у больных шейным остеохондрозом под влиянием патологических импульсов из различных отделов центральной и периферической нервной системы.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ «МАНЖЕТЫ РОТАТОРОВ»
Тест надостной мышцы. Отведение руки в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз) и наружной ротации (первый палец смотрит вверх). При импинджмент-синдроме пациент не может поднять руку до горизонтали из-за боли. Дополнительно может оказать сопротивление отведению руки.
Тест для подлопаточной мышцы. Заведение руки за спину с согнутым в локте предплечьем и попытка дотронуться тыльной поверхностью кисти до противоположной лопатки. При импинджмент-синдроме из-за боли и слабости пациент часто может завести руку только до уровня поясницы. Рука в свободном положении находится при этом в выраженной наружной ротации.
Тест для подостной мышцы. Руки пациента расположены вдоль туловища, не касаясь его, согнуты в локтях, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией (первый палец смотрит вверх). Кисти пациента не соединены. Специалист фиксирует свои ладони на тыльной поверхности кистей пациента. Пациент пытается развести (отвести) руки в стороны, преодолевая сопротивление врача. При синдроме возникает боль и слабость.
Тест для малой круглой мышцы. Пациент свободно стоит, руки расслаблены. При контрактуре малой круглой мышцы рука дополнительно ротируется внутрь, и если смотреть сзади, то ладонь направлена назад, как это бывает при параличе Дюшенна-Эрба.
МАНУАЛЬНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕТОДЫ ПРИ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОМ ПЕРИАРТРОЗЕ.
1. Сегментарный или классический массаж воротниковой зоны (сегментарная зона от Д2-С4 до Д6-7 — Осс), плечевого пояса, шеи, головы и верхней конечности.
2. Мануальная тракция шейного отдела позвоночника.
3. Постизометрическая релаксация мышц шеи и плечевого пояса.
4.Позиционая мобилизация шейного отдела позвоночника, верхних ребер, лопатки, плечевого сустава.
5. Дифференцированная целенаправленная лечебная гимнастика.
