МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА. ОБЩАЯ И СПЕЦИАЛЬНАЯ ТЕХНИКИ.
Г.А.Иваничев, «Мануальная медицина».
После общего осмотра позвоночника, в том числе и шейного отдела, исследуются общие ФУНКЦИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА: активный и пассивный повороты, наклоны, сгибание и разгибание.
Суммарный объем активной ротации, как уже указывалось, в шейном отделе значителен — до 80-85°, наклона в стороны — 40-45°. При сгибании головы подбородок касается грудины, разгибание головы возможно до совпадения продольной оси шеи с переносицей.
Для точного определения анатомических деталей шейного отдела позвоночника важна позиция головы пациента. Технически предпочтительнее исследование шейного отдела позвоночника СНАЧАЛА В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА СПИНЕ, ЗАТЕМ СИДЯ.
ПАЛЬПАТОРНЫЕ ОРИЕНТИРЫ: в положении лежа на спине прощупываются задняя дуга атланта, сустав 0-С1, отросток С2, суставы шейных ПДС. В положении сидя: поперечный отросток атланта за сосцевидным отростком, суставы, остистые отростки С6, С7, Th1.
При сгибании и разгибании шеи остистый отросток C6 смещается в переднезаднем направлении (симптом «клавиши»), а остистый отросток C7 своего положения не меняет. Затруднение в определении боковой массы атланта разрешается скользящей
восходящей пальпацией по боковой поверхности шеи. Первое препятствие, обнаруживаемое сверху — поперечный отросток атланта.
ПАССИВНАЯ РОТАЦИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ осуществляется обеими руками, как это показано на рисунке (рис. 10.10). Врач стоит сзади пациента, локоть его руки на стороне затылка упирается в плечо, а кисть фиксирует затылок. Другая рука врача вращает подбородок больного, оказывая давление спереди. При смене стороны вращения положение обеих рук меняется в зеркальном изображении.
Возможны четыре комбинации ротации.
1. Голова и шея в выпрямленном положении. В таком положении оценивается общий объем пассивной ротации головы и шеи в нейтральном положении; в среднем он равен 90-100°.
2. Голова максимально согнута при выпрямленной шее. В таком положении поворот головы происходит, в основном, в сегментах O-C1-C2, остальные ПДС участвуют в повороте головы в меньшей степени. Суммарный объем движения в этих сегментах составляет 60-75°.
3. Голова пациента выдвинута вперед. Ротация в таком положении обеспечивается, преимущественно, в сегменте C2-C3 (Jirout J., 1979).
4. Голова пациента разогнута. Эта проба полезна для выявления ограничения ротации в сегментах ниже C3. Разгибание головы вызывает замыкание суставов сверху вниз, чем сильнее разгибание, тем ниже уровень замыкания. Используя эти комбинации (разгибание и ротацию), можно составить предварительное впечатление об ограничении ротации на уровне разных ПДС. Следует заметить, что приемы ротации часто используют как скрининг-тест. За ними следует исследование подвижности отдельных ПДС с помощью специальной техники.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ТЕХНИКА.
1. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЪЕМА БОКОВЫХ НАКЛОНОВ СЕГМЕНТА 0-C1. Существует два варианта исследования.
ВАРИАНТ 1. Положение пациента сидя (рис. 10.11). Врач стоит за пациентом. На стороне наклона головы (к примеру, направо) кисть врача (правая) мягким обхватом фиксирует верхне-шейные ПДС, включая C2. Другая, исследующая рука (левая) оказывает давление на висок (левый) пациента. Тем самым создается предварительное напряжение в сегменте 0-C1. Исследующая рука (левая) мягким повторным нарастающим усилием оценивает степень пружинирования наклона (вправо). В норме пружинирование в суставе 0-C1 увеличивает наклон дополнительно до 8-10°. На стороне блокады отчетливо определяется ограничение наклона и отсутствие пружинирования.
ВАРИАНТ 2. Положение лежа на спине, голова повернута таким образом, чтобы
исследуемый сустав 0- C1(справа) оказался сверху, т.е. спереди (рис. 10.12). Руки врача обхватывают голову пациента таким образом, чтобы передняя рука (правая) и задняя (левая) обеспечили поворот головы вокруг оси, проходящей через заднюю дугу атланта и верхнюю челюсть (резцы). Преднапряжение создается поворотом головы кпереди вокруг этой оси. Пружинирование переднего (правого) сустава 0-С1 оценивается повторным увеличением поворота головы и сравнивается с симметричной стороной. На стороне блокады сустава 0-С1 уменьшен объем поворота головы кпереди и отсутствует пружинирование.
2. ИССЛЕДОВАНИЕ НАКЛОНА СЕГМЕНТА С1-C2. Положение лежа на спине (рис. 10.13). Врач стоит у изголовья пациента, обе кисти врача расположены на нижней челюсти пациента — большие пальцы спереди, остальные обращены к затылку, причем указательный палец устанавливается в промежутке между боковой массой атланта и телом C2. При наклоне головы в сегменте 0-С в исследуемую
(правую) сторону основная фаланга указательного пальца исследующей руки (правой) оценивает степень сближения боковой массы атланта и тела C2. Особо следует следить за выполнением наклона только в сегменте С1-C2, а не всей шеей. Для этого допускается небольшая осевая тракция головы и шеи. После достижения преднапряжения дополнительным повторным усилием оценивается пружинирование сустава С1-C2 (справа). На стороне блокады С1-C2 (справа) указательный палец (правый) регистрирует ограничение сближения боковой массы атланта и тела C2 по сравнению с противоположной (левой) стороной и отсутствие пружинирования.
3. ИССЛЕДОВАНИЕ РОТАЦИИ СЕГМЕНТА 0-C1. Положение пациента сидя, врач находится позади (рис. 10.14). Исследуемый сустав (справа) располагается спереди поворотом головы в максимальном объеме. Исследующая рука (правая) указательным пальцем пальпирует ткани -между задним краем сосцевидного отростка и боковой массой атланта. Другая рука (левая) поворачивает голову. Повторной ротацией головы оценивается пружинирование сустава 0-С, по изменению расстояния между сосцевидным отростком и боковой массой атланта. В норме объем движения незначителен — 1-2°, феномен пружинирования выражен в минимальной степени. Точной диагностике мешает напряжение поверхностных тканей, чем снижается диагностическая ценность данного метода.
4. ИССЛЕДОВАНИЕ РОТАЦИИ СЕГМЕНТА C1-C2. Исследуется в положении сидя, врач находится позади пациента. Исходное положение головы прямое, впоследствии поворачивается в исследуемую сторону (правую). При этом на противоположной стороне рука фиксирует большим пальцем остистый отросток давлением сбоку (слева), исследующая (правая) рука мягким обхватом поворачивает голову (вправо) до появления преднапряжения в сегменте C1-C2, что регистрируется большим пальцем фиксирующей (левой) руки. Дополнительное
ротирующее усилие (вправо) позволяет оценить пружинирование в суставе C1-C2 на противоположной стороне поворота (слева). Этот диагностический прием ценен своей точностью, он может быть легко преобразован в манипуляционный прием (методика «противоудержания»). На стороне блокады фиксирующий палец (слева) не регистрирует пружинирование остистого отростка C2 при повороте головы (вправо).
5. ИССЛЕДОВАНИЕ СМЕЩЕНИЯ СЕГМЕНТА 0-C1.
Положение пациента сидя, врач стоит слева и несколько сзади (рис. 10.15). Левая рука врача обхватывает и фиксирует голову пациента, прижимая ее к своему туловищу. Причем, ульнарный край руки касается I и II пальцев правой кисти, которая устанавливается на заднюю дугу атланта. Большой палец захватывает боковую массу атланта слева, указательный — справа. Таким образом можно обеспечить параллельное смещение C1 по отношению к затылочной кости вперед, вправо и влево.
Основные требования к исполнению технического приема универсальны: создание преднапряжения в исследуемом направлении и вызывание пружинирования в этом направлении. Отсутствие пружинирования будет свидетельствовать об ограничении резерва движения, т.е. о блокаде.
Диагностический прием параллельного смещения удобен, позволяет точно локализовать уровень патологии и его характер.
6. ИССЛЕДОВАНИЕ СМЕЩЕНИЯ СЕГМЕНТА C1-C2.
Диагностический прием напоминает описанный выше. Положение рук врача: левая рука обхватом головы пациента фиксирует заднюю дугу атланта, а правая устанавливается на позвонке C2. Ульнарная часть левой кисти и радиальная часть правой (I и II пальцы) касаются друг друга, тем самым обеспечивается перемещение только в исследуемом сегменте. Левая рука фиксирует атлант, правая рука обеспечивает движение C2 вправо и влево, изолированное движение C2 вперед невозможно из-за дентоаксиального сустава Крювелье. Ограничение пружинирования в стороны является диагностическим признаком блокады ПДС С1-C2.
