Лечение кардиологической патологии при онкологических заболеваниях #онкология #кардиология Цитата: «Теперь вы видите, почему такие…

Лечение кардиологической патологии при онкологических заболеваниях #онкология #кардиология
Цитата: «Теперь вы видите, почему такие пациенты рано уходят. С ними просто никто не хочет заниматься. И даже после небольшого ухудшения состояния онкологи могут отказаться от проведения нового курса терапии».
Автор: Ярослав Ашихмин, кардиолог, популяризатор доказательной медицины. Известный в Москве кардиолог делится своим мнением по данной проблематике.

Мужчина с прогрессирующим раком на приеме у кардиолога. Спасительную химиотерапию невозможно провести из-за плохого состояния сердца. Нередкая ситуация сегодня.
Онкологи порой отказывают в лечении пациентам, у которых есть одышка, отеки, слабость, не разобравшись, с чем они связаны, – с раком или болезнью сердца. Это в принципе очень сложная задача. Болезнь сердца (HFrEF) часто очень хорошо лечится.
[Примечание наше: HFrEF — Heart Failure with Reduced Ejection Fraction — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса
https://vk.cc/cc5X49 , https://vk.cc/cc5WWN ].

И если терапевту удается добиться успеха в плане контроля симптоматики, то онкологи могут перестать считать пациента безнадежным и решиться на лечение. Казалось бы, с одной стороны наличие двух тяжелых болезней сильно усложняет терапию. Но мы, кардиологи, такие случаи, можно сказать, даже любим. Потому что при наличии заинтересованности эти пациенты очень привержены к лечению и выполняют назначения неукоснительно, делая тесты день в день. И сразу сообщают о результатах терапевту. Это позволяет достичь в лечении сердечной болезни успеха раньше, чем у тех, у которых нет рака. Выходит так. И это вызывает удивление, ведь даже смертельные болезни сердца обычно мотивируют пациента к лечению меньше, чем рак.
Здесь крайне важно понять, готов ли человек ввязываться в борьбу с болезнью? И обычно это непросто. Трудно принять тяжелый диагноз, потенциально смертельный, и люди «закрываются» в себе. Нужны особые навыки коммуникации, которым не учат. Нужно быть предельно вежливым, галантным, информировать. А убеждать и давить на человека нечестно, потому что медицина теперь стала личностно-ориентированной.

Как правило, если пациент – пожилой мужчина, он приходит на прием с дочкой…. И нередко создается впечатление, что и жизнь этого человека нужна только его дочери.
[Наше примечание. Не хочется прерывать такой прекрасный просветительский текст для врачей, но всё же отметим: непонятно, зачем здесь это наблюдение из личного опыта автора — «как правило, если пациент – пожилой мужчина, он приходит на прием с дочкой». Не является это правилом. Кардиологи в своём опыте имеют много случаев, когда с пожилым пациентом-мужчиной приходит его сын или cупруга].

На лице мужчины – отчаяние, разговаривать такие пациенты не хотят. Для них я – еще один врач в бесконечной цепочке. А лечение ведь так и не начали.
Иногда дочь может быть настроена агрессивно: «для назначения химиотерапии необходимо разрешение кардиолога!» А дать его при текущем состоянии пациента невозможно. И лечим мы не дочь. Поэтому если пациенту «ничего не нужно», будут ли оправданы титанические усилия врача? Я всегда пытаюсь уточнить наличие мотивации к лечению, которое очень сильно поменяет жизнь человека. Потому что схема терапии будет сложной, анализов будет много, и их нужно будет делать регулярно.
Дочь говорит, что они будут делать всё, а пожилой мужчина опускает глаза в стол. Он отчаялся и устал бороться. Это его решение – будет или не будет он проходить «агрессивное лечение». И он должен быть полностью информирован, что это будет за лечение. А ходить «по врачам» они вообще считают повинностью. Даже несмотря на близкую смерть, они не хотят быть информированными. Это в корне отличается от ситуации в Штатах. См, например, книгу «Современная смерть» Альпина Нона-Фикшн, научным редактором которой я был.

Да и побочные лечения от двух горстей лекарств точно будут.
И будут многочисленные письма от дочери. И вот врачи нередко думают: зачем это мне, если видится, что это не нужно самому пациенту. Поэтому не все соглашаются на ведение таких пациентов.
На приеме нужно около 10 минут, чтобы остановить дочь с ее подготовленным рассказом и послушать самого пациента. Порой мне кажется, что таким людям сложно говорить о себе, потому что они отдали свою жизнь стране, семье. А их историю никогда никто не слушал. Они говорят очень медленно, сбивчиво, с паузами и совсем не о болезни. Отца постоянно перебивает дочь*, которая пытается контролировать всё, включая мое расписание. И за 10 минут мне нужно ее успокоить, заверить, что времени достаточно, убедить ее, что я обязательно ознакомлюсь со всеми бумагами (мой прием длится час. Что можно сделать в такой ситуации за 15 минут, я просто не представляю).
Если пациент всё-таки согласен начать лечение, мы рисуем план. Он, как правило, включает в себя сложную схему титрования (увеличения дозы) лекарств. Потому что сердечную недостаточность мы начинаем лечить сразу большим количеством лекарств, но в малых дозировках (диуретик может назначаться сразу большой дозе). Я контролирую такие показатели, как NT-pro-BNP и ультрачувствительный тропонин. Что касается УЗИ сердца, ЭХО, то стандартный показатель, отражающий насосную функцию сердца – фракция выброса левого желудочка – очень грубый. Он изменяется медленно. Ориентироваться на него – значит потерять время. Поэтому мы смотрим Speckle-Tracking. Я сам делаю ЭХО, но в такой ситуации направляю к лучшему в Москве специалисту по ЭХО Сергею Борисовичу Шорникову. Этот показатель точнее, и гораздо раньше откликается на изменение в сторону улучшения или ухудшения.
Сколько нужно времени для того, чтобы схема улучшения функции сердца сработала? Как правило, не меньше 2 недель.
Дочь обычно считает, что это неоправданно много. Но быстрее просто невозможно, потому что терапия срабатывает не сразу. [В Штатах, да, дадут диуретики в больших дозах и дигоксин, и «на ноги» поставят за три дня – стажировался, видел, но это отдельная история, нужны совсем другие условия оказания медпомощи в плане системы]
Разработанный план лечения мы всегда обсуждаем на консилиуме с онкологами. Удобнее всего позвать онколога на прием и доложить ему ситуацию. Если прогноз определяется раком, роль первой скрипки, как бы это ни было досадно)), играет онколог. А кардиолог – ему в помощь. Моя задача – добиться наилучшего состояния внутренних органов для того, чтобы онколог смог провести био/химиотерапию.
После начала химиотерапии требуется очень тщательное динамическое наблюдение.
Итак, состояние улучшилось, химиотерапия проведена, но пациенту снова придется контролировать показатели, часто сдавая анализы. Есть два типа людей. Одни сильно расстраиваются. Другие, напротив, радуются, понимая, что с высокой вероятностью при необходимом контроле за их состоянием они проживут дольше.
Современная кардиоонкология – это всегда слаженная работа команды врачей, в которую входят не только кардиолог и онколог, но и специалисты по лучевой диагностике и терапии, неврологи, психиатры. Более половины таких пациентов должны получать антидепрессант, а психотерапия нужна практически всем. И тут возникает новая сложность: пациенты не хотят принимать психфарму, а лекарственные взаимодействия с химиотерапией встречаются нередко (удлинение интервала QTc). Поэтому схему терапии необходимо «прокатать» через «чекер» лекарственных взаимодействий. Нужно не только контролировать ЭКГ, но в ряде случаев даже измерять концентрацию лекарств в крови (Дигоксин).
Теперь вы видите, почему такие пациенты рано уходят. С ними просто никто не хочет заниматься. И даже после небольшого ухудшения состояния онкологи могут отказаться от проведения нового курса терапии. Иногда мы должны убедить онколога, что пациенту надо дать еще один шанс после того, как мы «уберем» вновь возникшие отеки. Мне пришлось выучить стандартные схемы химиотерапии лечения некоторых видов рака, чтобы «проверять» онкологов. Некоторые из них склонны неоправданно уменьшать дозировки или даже выбрасывать необходимые лекарства из-за опасения их кардиотоксичности. Жесткий контроль функции сердца порой позволяет проводить химиотерапию в таких ситуациях в полном объеме.
Отдельная беда – с лучевой терапией, которая может «зацепить» сердце. Такие пациенты нередко требуют особой защиты (да, вы угадали, это статины).
В конце мне хочется призвать людей не смиряться, даже если онкологи «отказались». Все равно нужно попросить второе мнение. В ряде случаев эффект от лечения болезни сердца может быть очень выраженным. Иногда это дает второй шанс.
*Я бы даже спросил аудиторию, как поступать, когда по факту получается, что жизнь человека больше нужна дочери, чем ему самому? Я для себя не могу решить, насколько важно учитывать степень удовлетворенности дочери от этого лечения. Ведь порой, по факту, успех лечения иногда зависит именно от нее. Добавлю, что случай не только полностью заслеплен, но и слеплен из нескольких десятков наблюдений.
Источник: страница Я. Ашихмина https://vk.cc/cc5Yeb )

В дополнение. Вот что пишет Екатерина Кушнарева, кардиолог питерской онкологической клиники «Луч»:
«О чем важно помнить кардиологическим пациентам, у которых обнаружили рак?

Очень часто бывает, что кардиологические пациенты, узнав об онкологическом заболевании, замыкаются в лечении злокачественного новообразования, при этом намеренно бросая терапию кардиологическую — из-за страха принимать большое количество препаратов, из-за страха, что эти препараты начнут между собой взаимодействовать. «Очень много препаратов, они разрушат мою печень, почки» — это популярные опасения наших больных.

Однако онкологическим пациентам нужно понимать, что терапия по кардиологии и лечение по онкологии далеко не всегда конфликтуют между собой. Тем более известно, что ухудшение сердечно-сосудистого статуса может усугублять рост опухолей.

Поэтому мой совет: не нужно никакой самостоятельности и догадок. Всегда консультируйтесь с врачом — не только с онкологом, но с и кардиологом, который будет понимать тонкости вашей противоопухолевой терапии, иметь опыт работы с противоопухолевыми препаратами и знать о возможных лекарственных взаимодействиях.»
Подробнее на эту тему — в статье Екатерины Кушнаревой
https://media.nenaprasno.ru/articles/kolonki/serdechno-sosudistye-i-onkologicheskie-zabolevaniya-est-li-svyaz-/

Из комментариев под постом Ярослава Ашихмина:

Елена Каргер
Позвольте, я с позиции «дочери» скажу. Иногда бывает, что пациент опускает руки раньше, чем его действительные перспективы становятся не в его пользу. И тогда условная дочь везёт его на себе некоторое время. Да, контролирует анализы, таблетки, ХТ, тайминг, да — простите — контролирует врачей. И если на этой воле дочери будет улучшение, то потом пациент сам включится и поверит. Возможно, лечение будет напрасным, вред от лекарств окажется больше пользы. Это они между собой обсудят. И дочь вам напишет, что они всё.
Но вот этот период, когда у пациента ещё есть хорошие шансы жить, но ужас происходящего затмевает разум, приходится полагаться на «дочерей». Не отвергайте их, дайте им шанс.

Max Boronin
несколько месяцев назад консультировал пациента с компенсированной на тот момент СН, пришел перед «комиссией» в онкодиспансере по поводу новообразования почки. Как обычно «разрешение на операцию». Посчитал риск по RCRI и по ACS NSQIP surgical калькулятору, объяснил, что ситуация не про «разрешение». На прошлой неделе пациент обратился с декомпенсацией СН, на вопрос про операцию на почке — дочь ответила за отца, что он от операции отказался… Подозреваю, что отказался после беседы с онкологами на «комиссии»..