ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ.
Я.Ю.Попелянский, «Ортопедическая неврология».
Метод по своему назначению шире: это не только лечебная, но и реабилитационная, и профилактическая физкультура. В силу естественности метода неспецифической терапии он оказывает физиологическое воздействие на НЕЙРОГУМОРАЛЬНУЮ РЕГУЛЯЦИЮ. Одновременно этот метод функциональной терапии оказывает влияние и на МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ БОЛЕЗНИ. Он повышает отношение вес/длина тела, укрепляет соединение костей с фиброзными тканями, особенно с сухожилием, повышает коэффициент эластической жесткости.
Значительный шаг вперед в разработке принципов ЛФК был сделан в связи с углубленной оценкой пластичности нервной системы, благодаря учету системности и многоуровневости ее построения и деятельности в норме и при патологии. Была раскрыта сущность РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИИ не только за счет улучшения кровообращения и химизма мышц, но и за счет упражняемости, перестройки самого движения. Одно и то же по геометрическому рисунку движение может быть осуществлено за счет спинальных или стволовых рефлекторных дуг и с помощью корковых механизмов. Последние же, в зависимости от задач движения, реализуются или с участием афферентаций, идущих из предмета, которым манипулирует человек, или посредством словесных инструкций и т.д.
Среди различных афферентаций, определяющих характер мышечной деятельности позвоночника, особую роль играют ПРОПРИОЦЕПЦИИ. Они направляют не только деятельность по механизму «рецепция — моторика» (собственный рефлекс), но и по механизму «моторная рецепция — висцеральная деятельность» (моторно-висцеральный рефлекс по Могендовичу М.Р., 1957). Эти механизмы определяют во многом физическую и тоническую деятельность и кровоснабжение мышц позвоночника и конечностей. Г.С.Грининым (1969) было установлено, что прерывистая проприоцептивная импульсация при выполнении комплекса из динамических упражнений у больных остеохондрозом более целесообразна при легких формах с преобладанием вегетативно-сосудистой ирритации.
Упражнения нормализуют повышенный до упражнений сосудистый тонус и дистальную гипотермию пораженной конечности. При значительных же клинических проявлениях, когда гиподинамия и снижение гравитационного влияния (постельный режим) весьма выражены и продолжительны, целесообразнее упражнения со статическим напряжением мышц ног. Статические упражнения, вызывая массивную проприоцептивную импульсацию, активно повышают возбудимость двигательных, тонических и сосудистых центров, полноценнее имитируя действие гравитации. Это не означает, что статические упражнения должны проводиться огульно. Как было показано В.П.Веселовским (1978), амплитуда колебаний потенциала дистрофически измененных мышц при активных движениях снижена, но она достаточна при синергической деятельности. Отсюда целесообразность включения пораженных мышц в синергическую тоническую активность. Подбор таких упражнений не представляет трудностей.
Следует лишь учесть, что упражнения, нацеленные на отдаленные мышцы, включающиеся в синкинезию, должны проводиться в не очень быстром ритме. Осознанно направленную (скажем, на фиксацию позвоночника) гимнастику следует чередовать с упражнениями по Н.А.Бернштейну (1947), M.Feldenkrais (1973). Речь идет о таком активном владении телом, при котором усилие экономно распределяется на максимальное количество мышц обеих половин тела. В нашей клинике было показано, что у тех же больных остеохондрозом при длительном тоническом напряжении мышцы она переходит на потребление липидов и белков (вместо углеводов). Усугублять этот губительный процесс, особенно в мышце, измененной дистрофически, естественно, не следует. Весьма оправданы поэтому рекомендации J.Durianova (1975) чередовать статические нагрузки с расслаблением — «релаксирующе-мобилизующий прием» (Gaymans F., 1973; Janda V., Lewit К., 1973), постизометрическая релаксация (Janda V., 1979): приемы статического напряжения (против сопротивления) по 7-8 секунд, всего 5-6 раз за одно занятие.
Также и известный МЕТОД H.KABAT (1959, 1960) апеллирует к облегчению, к активированию «подпороговых» нейронов за счет усилий больного против сопротивления, т.е. за счет той же массивной проприоцептивной импульсации.
Таким образом, кроме упомянутых принципов, для ЛФК крайне важным следует признать учет предсуществовавших и желаемых афферентаций, в особенности проприоцептивных. И, наконец, в связи с исключительной ролью установки по Д.Н.Узнадзе (1961), преднастройки в деятельности позвоночного сегмента ЛФК у больного остеохондрозом должна преследовать цель совершенствования вероятностного прогнозирования, «ловкости» позвоночных мышц, совершенной координации. Обеспечение такой координации требует сочетанного действия глубоких и поверхностных слоев мышц спины, мышц, фиксирующих плечевой и тазовый пояс конечностей. Сложность сочетанной деятельности фиксирующих мышц (они ближе к «красным») и фазических («белых») подчеркивал П.Ф.Лесгафт еще в XIX в. В условиях патологии если «красные» мышцы запаздывают, нарушается точность движения и его меткость.
Точность движения реализуется по ходу его выполнения, прилаживания к предмету, к неровностям почвы при ходьбе и т.д., меткость же — качество, проявляемое в финале движения. Таким образом складываются условия для восстановления или благоприятной перестройки двигательного стереотипа. В этой связи ЛФК, так называемая кинезитерапия являются существенными средствами нейромоторного перевоспитания и медицинской реабилитации. Их принципы учитываются при выборе упражнений, их темпа.
Проводят тренировку, соблюдая следующие ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА:
— системность и последовательность воздействия упражнений, включая последовательное распределение нагрузки на различные мышечные группы;
— постепенность в повышении и снижении нагрузок, их продолжительности (сначала — 10-15 минут, затем — до 40 минут),
— регулярность (несколько раз в день),
— нарастание дозировки упражнения на протяжении процедуры и курса (с максимумом нагрузки в середине процедуры) с повторением каждого упражнения 4-6 раз (Мошков В.Н., 1959).
При остеохондрозе особенно выделяют важные задачи УКРЕПЛЕНИЯ МЫШЕЧНОГО КОРСЕТА И УЛУЧШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПОЗВОНОЧНОМ СЕГМЕНТЕ И КОРЕШКЕ, УМЕНЬШЕНИЕ ОТЕКА В НЕМ.
Необходима тренировка скоростных движений с внезапными остановками и сменой направления, тренировка движений «прицеливания». Применительно к координациям позвоночных мышц мы предлагаем ходьбу по меткам, сделанным на полу в разнообразном порядке. Больной должен совершать подготовительные движения перед точной фиксацией подошвы у определенной метки. Подобной цели могут служить подготовительные движения перед ударом по мячу, посылаемому в узкие ворота и т.д. Скорость и сила такого рода движений должны увеличиваться от упражнения к упражнению, от занятия к занятию. Требуется уменьшение степеней свободы кинематических цепей. Применительно к кинематической цепи «позвоночник — ноги» это могут быть тренировки с попеременной, более или менее жесткой фиксацией корсетом верхних или нижних отделов поясничной области, одного или другого коленного сустава и др. Требуется направленное использование шейно-тонических рефлексов или ответной синергической активности определенных поясничных мышц при произвольных движениях рук и ног. Синергическая активность поясничных мышц имеет место, в частности, в связи с пендулирующими автоматическими, равно как и произвольными движениями рук. Эти движения можно проводить с нарастающей усложненностью: без груза, с все возрастающим грузом, при обычном положении рук, при разведении их и т.д.
Согласно общепринятым в ЛФК положениям, в промежутках между гимнастическими упражнениями вводят ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ. Они, кроме того, имеют значение, нацеленное на коррекцию деформации позвоночника. Уменьшению грудного кифоза способствует глубокий вдох за счет грудной клетки. Активно включаются мышцы, фиксирующие лопатку, реципрокно расслабляются грудные мышцы. В момент такого вдоха ликвидируется «стыдливая поза девочек» — приведение опущенных плеч вперед и сутулость, грудной кифоз уменьшается на 2-4 см по курвиметру. К концу вдоха уплощается и поясничный лордоз. Если такому вдоху препятствуют блокады в грудных ПДС, их следует устранять. Начало вдоха за счет ребер хорошо предварить надуванием живота (активацией диафрагмы). НЕ СЛЕДУЕТ ПОВТОРЯТЬ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНО БОЛЕЕ 3-4 ГЛУБОКИХ ВДОХОВ ВО ИЗБЕЖАНИЕ ГИПЕРКАПНИИ.
При сочетании дыхательных фаз с движением выдох следует приурочивать к моменту большего усилия в упражнении. Все движения при ЛФК следует проводить как в больной, так и в «здоровой» конечности. Чтобы избежать образования контрактур и УСИЛЕНИЯ НЕЙРООСТЕОФИБРОЗА, больного обучают приемам локального мышечного расслабления и дозированному напряжению паретичных мышц, не допуская максимального их сокращения. Среди различных форм ЛФК (утренняя гимнастика, терренкур, прогулки, спортивно-прикладные упражнения, особенно в целях профилактики и реабилитации) наибольший интерес при вертеброгенных заболеваниях представляют УПРАЖНЕНИЯ В ВОДЕ.
Плавание для поясничного отдела позвоночника сочетает в себе растяжение с упражнениями как динамического, так и статического (за счет синкинезий) характера. При этом следует всячески рассеивать страх перед «простудой», если температура в водоеме или бассейне выше 19-20°. При шейном остеохондрозе занятия проводятся с учетом, с одной стороны, необходимости покоя, предотвращения травматизации рецепторных и стволовых нервных образований и спинного мозга костно-хрящевыми структурами, а с другой — необходимости избегать гиподинамии, улучшать кровообращение в мышцах шеи и руки и создать «мышечный воротник». H.Kuhlendahl (1955) показал, что более значимы для дисков патологические воздействия в условиях сгибания (разгибания шеи менее значимы) в условиях вертикальных нагрузок.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к лечебной гимнастике вообще, по общепринятому мнению, ничтожны, не считая тяжелой сердечной декомпенсации и других подобных соматических расстройств. Ею бессмысленно заниматься, если пациент в ней не заинтересован, не сотрудничает с врачом и инструктором. Она не может оказать необходимого воздействия в случае применения неадекватных приемов и доз и неадекватно определенной стадии заболевания. Противопоказания устанавливаются с учетом недопустимости травматизации пораженных структур ПДС и желательности его пассивной и активной фиксации.
При шейном остеохондрозе нами на примерах пагубной травматизации нервных структур вследствие нерациональных физических нагрузок была подчеркнута их противопоказанность. Следует избегать рывковых движений головой при наличии остеофитов, угрожающих корешкам и спинному мозгу, особенно в остром периоде. Указанные же выше противоречивые требования покоя и активности разрешаются продуманной последовательностью и осторожностью назначения процедур, недопустимостью движений, вызывающих боль.
РАСТЯЖЕНИЕ МЫШЕЧНО-ФИБРОЗНЫХ ТКАНЕЙ — фактор провокации нейроостеофиброза и активно-контрактурных явлений.
ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ особенно опасны (даже в период ремиссии!) упражнения по наклону туловища вперед: такие наклоны способствуют смещению диска, растяжению в паравертебральной зоне как фиброзных тканей, так и мышц. Известно, что активная функция этих мышц прекращается после наклона туловища на 15-20°. Следовательно, при дальнейшем наклоне происходит растяжение мышц и фиброзных тканей поясницы. По мнению P.Williams недопустима гиперлордотическая поза, упражнения должны предусматривать развитие брюшной и расслабление паравертебральной мускулатуры. Поэтому наклоны туловища нежелательны и в силу требующегося в последующем выпрямления его, т.е. упражнения на развитие разгибательной мускулатуры позвоночника. Недопустимы поднимание прямой ноги в положении лежа и сидя, резкие повороты туловища. Все эти движения представляют угрозу усугубления патологии в пораженном ПДС.
С большой осторожностью следует назначать упражнения на растяжение мышц и фиброзных тканей больной ноги при наличии в этих тканях явлений нейроостеофиброза. Так, скрещивание ног, резкая ротация бедра внутрь при наличии синдрома грушевидной мышцы означают нежелательное растяжение соответствующих пораженных тканей. Если и требуются такие упражнения (например, при начинающейся сгибательной контрактуре в голеностопном суставе), то лишь в стадии начинающейся стойкой ремиссии, притом осторожно, под прикрытием новокаиновых инфильтраций или других воздействий такого рода на трехглавую мышцу голени.
Упражнения типа редрессации ягодичных мышц — разгибателей тазобедренного сустава — могут оказаться полезными для больных с их укорочением, например, при синдроме пояснично-тазобедренной ригидности. Подобные упражнения (доставание руками пола) сопровождаются одновременной попыткой поясничного кифозирования со всеми упомянутыми выше последствиями. Поэтому в данных условиях в стадии относительной или полной ремиссии упражнение может выполняться, но с определенными предосторожностями: совершаются наклоны туловища в наращиваемом повседневно объеме, но при упоре на ладони вытянутых вниз рук. Также и попытки пассивного или активного отведения плеча при плечелопаточном периартрозе или супинации кисти при эпикондилезе, особенно в первые периоды обострения, допустимы лишь в безболевых пределах. Это касается и растяжения мышцы, поднимающей лопатку, или лестничной. В первые 3-4 дня рекомендуется фиксация конечности или шеи в уже существующей защитной позе.
При любом синдроме на этапе прогрессирования НАРУШАЮТСЯ нормальные ДВИГАТЕЛЬНЫЕ СТЕРЕОТИПЫ, в первую очередь из-за вклинивающихся болевых доминант. Обычные упражнения без учета патологических стереотипов, местных контрактур, зон нейроостеофиброза и вегетативно-сосудистых нарушений могут усугубить патологическую ситуацию. Также целевые установки (они встречаются и в отдельных публикациях), как, например, «вытяжение нерва», «улучшение эластичности нерва», «разработка мышц» при наклонах туловища вперед и т.д. — дань устаревшим представлениям. Если в известном проценте случаев при реализации такого рода установок больные и поправлялись, то это происходило не благодаря гимнастике, а несмотря на наносимый ею вред.
ПОКАЗАНИЯ, по мнению V.Janda и K.Lewit, имеются в первую очередь при отсутствии болей в покое, когда чувство усталости и боли появляется при ходьбе и других нагрузках, выявляющих неправильную позу, инкоординацию. Примером могут быть боли в области крестца при слабости брюшной мускулатуры и гиперлордозе. Показания имеются, во-вторых, по прекращении острого болевого периода, когда пассивные движения в позвоночнике становятся безболезненными, но сохраняется чувство болезненной усталости при повседневных однообразных позах или необходимых перенапряжениях, — случаи с возможным быстрым рецидивом, например, у спортсменов.
Пожилой возраст, ожирение, недостаточное развитие мускулатуры, т.е. все, что указывает на недостаточную пластичность нервной системы, говорят лишь о предстоящих трудностях, о необходимом упорстве при проведении лечебной гимнастики, но не являются противопоказанием к ней. Крайне трудным и усложняющим подход к организации лечебного процесса является отношение к выработанному патологическому стереотипу: когда функция мышц, которая требует улучшения, развития, уже заменена функцией других мышц.
Любые указания инструктору или больному должны опираться не только на положения об общем воздействии ЛФК на организм, но и на учет крайне дифференцированных нарушений в пределах отдельных позвоночных сегментов, а также в различных мышцах конечности и туловища.
Как ни важна индивидуализация физических нагрузок в зависимости от синдрома, стадии заболевания, от преморбидных особенностей психических и соматических свойств пациента, в практике приходится пользоваться и определенными схемами, «комплексами» ЛФК.
