ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ (продолжение).
Я.Ю.Попелянский, «Ортопедическая неврология».
Рассмотрим ВОЗМОЖНУЮ ТАКТИКУ ЛФК ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ГИПЕРЛОРДОЗЕ. Этот изгиб позвоночника формируется, как известно, в условиях приподнятого заднего отдела таза. Деформация может быть контрактурно-дискоординационной (вследствие укорочения мышц, «тянущих» передние отделы таза вниз, а задние — вверх) или паретичной (вследствие слабости брюшной стенки, особенно если обувь пациента на высоких каблуках). Естественно, при первом и втором варианте имеет место изменение нормальной координации, нормального стереотипа, и в каждом из вариантов требуется своя тактика ЛФК. При фиксированном гиперлордозе укорочены задние порции подвздошно-поясничной мышцы, разгибатель спины, прямая мышца бедра. Соответственно растянуты задние мышцы ног, растянутыми или расслабленными могут быть передние порции подвздошно-поясничных мышц, а также брюшная мускулатура.
Как массаж, так и стимулирующие и расслабляющие средства нейромоторного перевоспитания, в том числе и ЛФК, должны быть направлены на перестройку этой неблагоприятной позы. Здесь применяются, в частности, различные варианты симметричного воздействия на подвздошно-поясничные мышцы по И.Н.Кону (1965). Модификацией той же методики является прием, описанный J.Durianova (1975). Больной лежит на спине с выпрямленными в коленях ногами. Врач с нарастающим усилием давит своими ладонями на колени больного. Эта «изометрическая активация» подвздошно-поясничной мышцы чередуется с ее релаксацией. Упражнение можно проводить и дома, кладя на колено тяжелый предмет. V.Janda и K.Lewit (1973) в тех же целях предлагают пассивное растяжение сгибателей бедра (пояснично-подвздошной и прямой мышц бедра) вслед за их активным сокращением против сопротивления инструктора. Больной лежит вдоль края кушетки, как при тесте J.Mennel (1964): одна нога опущена, колено другой пациент прижимает к груди.
Инструктор, прижимая ладонь вытянутой руки к нижней части бедра спущенной с кушетки ноги больного, сопротивляется его попытке согнуть бедро. Через 5-10 с пациенту предлагают внезапно расслабить ногу. После этого растягивают сгибатели бедра пассивно. Упражнение должно быть безболезненным, оно повторяется многократно, с возрастающим усилием.
В целях кифозирования требуется УДЛИНЕНИЕ УКОРОЧЕННЫХ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫХ МЫШЦ, что достигается путем предварительного расслабления их в позе гиперлордоза. Больной становится на колени и кисти вытянутых рук, расслабляя мышцы туловища, сохраняя или усиливая лордоз, затем он выдыхает, вбирая мышцы живота, и кифозирует поясничный отдел позвоночника. Отрываясь одновременно от пола, больной совершает движение разгибания в тазобедренных суставах (с одновременным поясничным кифозированием) и поднимает руки вверх. При паретико-дискоординационном варианте поясничного гиперлордоза задачей упражнения является, во-первых, укрепление мускулатуры нижних квадрантов живота при расслаблении мышц поясницы. В этих целях рекомендуют попеременные движения (типа «нож») согнутых бедер. Больной лежит на спине с руками вдоль туловища, прижимаясь всей поясницей к кушетке, избегая лордозирования. Сгибая обе чуть согнутые в коленях ноги, он поднимает их вверх. Движения эти совершаются во время выдоха. Затем — расслабление: больной сгибает ноги и ставит стопы на кушетку.
Задачей, во-вторых, является УКРЕПЛЕНИЕ МЫШЦ ВЕРХНИХ КВАДРАНТОВ ЖИВОТА, отработка координированной деятельности совместно с мышцами ягодиц и бедер. В этих целях рекомендуют усаживание из положения лежа на спине. Руки вытянуты вперед, согнутые в коленях ноги упираются задней поверхностью пяток в перекладину на кушетке. Садиться следует округляя поясницу, а не в позе экстензии. Целям отработки координированных движений брюшной и ягодичной мускулатуры служит также упражнение типа «люльки», «качалки».
В положении на спине больной прижимает скрещенными пальцами рук колени к груди. Сохраняя эти положения, он затем немного разгибает бедра и покачивается, сначала вперед, при этом кифозируя поясничную область, поднимает грудной отдел, голову и вдыхает. Затем на круглой спине покачивается назад в прежнее положение. Далее пытается повторять то же упражнение, но с вытянутыми вперед руками.
Цели одновременного сокращения всех элементов «мышечного корсета» служит переход от пяточно-ягодичного положения сидя к стоянию на
коленях. Больной сидит на ковре на собственных пятках, упираясь передними поверхностями голеней и тылом стоп. Далее, сохраняя прямое положение поясницы, выпрямляется за счет напряжения бедренных и ягодичных мышц. В тех же целях производят координированные движения ротаторов туловища, повороты туловища в положении сидя на полу. Ноги при этом слегка согнуты в коленях. Ладони прижаты к затылку, локти разведены. Больной вращает все туловище, начиная от таза и кончая головой, в одну сторону, затем — в другую. Полезно также стояние на носках в течение нескольких секунд с последующим медленным опусканием пяток. В целях миофиксации поясничных мышц S.Paris (1985) рекомендует чуть покачивать вперед и назад пациента, стоящего на слегка перекрещенных ногах.
Все описанные упражнения целесообразны В СТАДИИ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ РЕМИССИИ ИЛИ НА ЭТАПЕ РЕГРЕССИРОВАНИЯ. Показателем их безопасности частично служит отсутствие болевых ощущений при выполнении движений. При наличии же угрозы сдавления конского хвоста (медианная грыжа, узкий позвоночный канал, симптомы компрессии конского хвоста в анамнезе) не все упражнения одинаково безразличны для больного. Они не безразличны и при других симптомах, если нет достаточной спаечной организации грыжи или другой ее фиксации. При подобного рода состояниях опасны, в частности, сгибания ног, разогнутых в коленях. Не только одновременное сгибание обоих бедер, но и описанное выше попеременное сгибание их («ножницами») создают чрезмерную рычаговую нагрузку для пораженного позвоночного сегмента. Это, по существу, прием Ласега, это и некоторый аналог движений наклона туловища в положении стоя.
Рассмотрим следующий ПРИМЕР ЛФК, нацеленный на устранение конкретного варианта дискоординации ПРИ СИНДРОМЕ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ. Как известно, мышца отводит бедро кнаружи и супинирует его. Следовательно, при контрактуре этой мышцы легкому растяжению подвергаются антагонисты — аддукторы бедра, включая нежную и гребешковую мышцы. Все эти аддукторы, однако, одновременно и вращают бедро кнаружи, являясь в этом отношении синергистом грушевидной мышцы (супинирующей бедро). Средняя ягодичная мышца частично вращает бедро внутрь, однако она и отводит бедро, тоже не являясь полным антагонистом грушевидной мышцы.
Таким образом, относительно функции отведения бедра агонистами грушевидной являются все ягодичные мышцы, а антагонистами — все аддукторы. Вращательные же движения осуществляются более сложными комплексами мышц. Пытаясь расслабить грушевидную мышцу, мы предварительно должны пользоваться блокадами, расслабляющим массажем ягодичной мускулатуры при одновременной интенсивной обработке аддукторов.
Гимнастические же упражнения, которые мы рекомендуем для грушевидной мышцы и активации ее антагонистов, могут проводиться в следующем порядке. В положении на спине с полусогнутыми ногами, опирающимися подошвами о кушетку, больной производит неэнергичные движения соединения и разведения колен. Затем, соединив полусогнутые ноги, больной энергично толкает одним коленом другое в течение 3-5 с.
Следующее упражнение — «люлька», по возможности без помощи рук и при активном сгибании бедер. Затем в положении сидя широко расставляют подошвы, соединяют колени и, опираясь на кушетку ладонью вытянутой руки, начинают вставать с кушетки. К моменту, когда ладонь отрывается от кушетки, подают ладонь другой руки инструктору, помогающему завершить выпрямление тела. К этому моменту соединенные колени свободно разъединяются. Когда состояние улучшается, на этапе регрессирования и в стадии ремиссии, рекомендуют часто (но не подолгу) сидеть в положении «нога на ногу».
В целях восстановления нормально координированной функции мускулатуры тазобедренного сустава при правильной фиксации таза и поясничного отдела позвоночника производят ротацию в тазобедренном суставе отведенной ноги. Больной лежит на боку. Таз фиксирован ягодичной и брюшной мускулатурой. Расположенная выше вытянутая нога отведена (поднята вверх) и совершает движение «удлинения» (напряжение средней ягодичной мышцы). Затем пациент вращает стопу кнаружи и кнутри.
V.Janda и K.Lewit (1973) рекомендуют УПРАЖНЕНИЯ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ НОРМАЛЬНОЙ КООРДИНАЦИИ СТАБИЛИЗАТОРОВ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, мускулатуры таза и поясничного отдела позвоночника: сгибание и вытяжение ноги в положении на боку. В непривычном для ходьбы положении (горизонтальное, на боку) упражняются указанные мышцы с учетом стереотипа ходьбы. Положение, как и в предыдущем упражнении, с отведенной вверх ногой. Поднятая нога сгибается, что обеспечивает включение антефлексии таза и поясничного отдела позвоночника с вовлечением мышц брюшной стенки и тазобедренного сустава. Затем нога выпрямляется, что обеспечивает включение всех разгибателей ноги при некотором гиперлордозировании. Этому все же препятствует одновременное напряжение брюшной мускулатуры. Методист оказывает легкое сопротивление сгибанию, давя на колено, и разгибанию, давя на пятку. Далее в целях компенсации сколиоза совершают боковые сдвиги туловища, укрепляя тем самым косые мышцы живота, которые являются основными фиксаторами туловища. Больной сидит перед зеркалом, корригируя свои движения сдвига туловища в сторону. Руки отведены в стороны. При правильном сокращении косых мышц живота грудной отдел позвоночника отклоняется в сторону без его искривления. Методист оказывает сопротивление, контактируя ладонью с грудной клеткой больного.
Асимметричное положение при ишиальгическом сколиозе, сопровождающемся кажущимся искривлением таза, синдромом «выжимания». Бедро с одной стороны выступает, и поясничный сколиоз обращен вогнутостью в эту сторону. Соответствующая нога кажется короче другой. На другой стороне (ложно удлиненной ноги) квадратная мышца поясницы напряжена, иногда и укорочена. На этой стороне, а иногда с обеих сторон ягодичная мускулатура гипотонична, ослаблена. При данном состоянии рекомендуют следующие упражнения. Вначале — расслабление и растяжение контрактурированной квадратной мышцы поясницы и соответственно паравертебральной мускулатуры, укрепление и нормальное включение ягодичной мускулатуры в двигательные стереотипы, обучение процессу корригирования ложного удлинения ноги. Больной лежит на спине. Мускулатура, кроме брюшной, расслаблена. Мнимо укороченная нога слегка отводится в сторону и по оси совершает движение «удлинения». Другая нога совершает обратно направленное движение, что ведет к сокращению неконтрактурированной квадратной мышцы поясницы.
Выбор упражнений при шейных и грудных вертеброгенных синдромах осуществляется по тем же принципам. В целях УКРЕПЛЕНИЯ МЫШЕЧНОГО ВОРОТНИКА рекомендуются статические (а не фазические) упражнения без рывковых движений. С первых же дней целесообразно назначать упражнения на сопротивление при попытке врача ладонью наклонить голову больного вперед, назад и в стороны — от 2 до 60°. Т.к. антальгическая поза часто снижает экскурсию грудной клетки, обязательными являются специальные дыхательные упражнения. При назначении упражнений и при данных (цервико-мембральных и торакальных) синдромах также следует избегать растяжения мышечно-фиброзных тканей, пораженных нейроостеофиброзом. Так, например, при плечелопаточном периартрозе избегают болезненной абдукции и ротации плеча. Зону соответствующих мышц вначале разогревают, массируют, затем их включают в активные движения (в безболезненных пределах), чередуя движения с расслаблениями. В этих движениях, особенно в ротации, по возможности не должны участвовать ни верхняя часть трапециевидной мышцы, ни мышца, поднимающая лопатку. Больного учат расслаблять эти мышцы вначале в положении сидя, затем — стоя. Проводятся движения рук без участия этих мышц, лопатка фиксируется нижними фиксаторами.
И так шаг за шагом, следя за правильным дыханием. Расслаблению способствуют и тренделенбурговское положение, и вибрирующие воздействия. Сказанное касается и других синдромов остеофиброза. Активные движения в шейном отделе позвоночника (плавные, медленные) можно начинать лишь с 15-20 дня лечения. В целях же укрепления мышечного «воротника» лишь вслед за этим начинают назначать и постепенно наращивать изометрические, а затем и динамические упражнения, в первую очередь в тех сегментах и мышцах, которые не вовлечены в контрактуру и нейроостеофиброз. Так, при плечелопаточном периартрозе рекомендуется, став боком к стене, перебирать по ней пальцами руки и скользить таким образом по ней вверх и вниз. Объем возможного (без боли) скольжения пальцами по стене при ежедневных упражнениях увеличивается от раза к разу. При этом не следует опасаться синергического включения пораженных мышц: синергия осуществляется в форме тонического напряжения, а не пагубного для пациента растяжения. Даже при плечелопаточном периартрозе при гемиплегии, у которого синергии усилены, подобные упражнения не противопоказаны.
При ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА и грудной клетки вообще назначение упражнений проводится с учетом принципов ЛФК для других уровней. Недопустимы общие рекомендации без учета характера патологии ПДС, стадии и этапа заболевания, конкретного неврологического синдрома, двигательного стереотипа и др. Если увеличенный кифотический изгиб не является защитным и обнаруживает тенденцию к прогредиентности, следует добиваться 1) уменьшения перерастяжения дорзальных тканей данного отдела; 2) укрепления мышц спины, плечевого пояса и передней стенки (Каптелин А.Ф., 1969; Героева И.В., 1975). Однако с рекомендацией «укрепления мышц передней стенки» не следует спешить при пектальгии. Соблюдаются все правила дыхания при ЛФК, но в комплекс включаются специальные упражнения с учетом болей и деформаций в области грудной клетки. По мере стихания болей, сохраняя положение покоя на спине или животе, больной выполняет движения в медленном темпе с чередованием их с расслаблением. В последующем проводятся упражнения и в положении стоя с наращиванием дыхательных экскурсий, включая увеличение подвижности диафрагмы.
