Лактазная недостаточность » Отдельно хочется отметить максимально странные рекомендации при подозрении у младенцев на…

Лактазная недостаточность
» Отдельно хочется отметить максимально странные рекомендации при подозрении у младенцев на ЛН в виде ограничения в рационе мамы молочных продуктов. Для чего? Лактоза — углевод, который самостоятельно образуется в грудном молоке, а не всасывается из кишечника матери! Вспомните что происходит с молекулой лактозы в кишечнике человека (схема в начале). Сколько не ограничивай молочные продукты — лактоза будет в грудном молоке! Двойка по физиологии всем, кто думает иначе.»
Автор: врач-гастроэнтеролог Эдуард Загидуллин, работающий по принципам доказательной медицины.

На тему лактазной недостаточности познавательную научно-популярную статью написал врач-гастроэнтеролог Клиники Фомина
в г. Уфе (доказательная клиника) Загидуллин Эдуард Фаизович https://vk.cc/comRYt

Лактазная недостаточность
Из всего разнообразия ферментов в нашем организме присутствует особенный (для гастроэнтерологов, конечно же) фермент под названием «лактАза». ЛактАза расщепляет сложный углевод под названием «лактОза».

Для чего она это делает?
Поскольку лактОза довольно крупная молекула, самостоятельно всасываться в кишечнике она не может.

Поэтому лактАза расщепляет лактОзу на глюкозу + галактозу.

Процессы в норме (см. рисунок).

А что будет, если лактОзу не расщепить?
ЛактОза не всосется в тонком кишечнике и целая молекула пройдет в толстый кишечник. Бактерии переработают её до короткоцепочечных жирных кислот и водорода. Поскольку лактОза — хороший питательный продукт для кишечной микрофлоры.

Процессы при лактазной недостаточности (см. рисунок).

Также лактОза обладает способностью удерживать жидкость в просвете кишки, подобно многим слабительным препаратам.

Что же у нас получится после всего этого? В толстой кишке будет много воды, жирных кислот и водорода
К чему это приведет?

Кислоты (жирные) будет оказывать стимулирующее действие на сокращение кишечника.
Жидкость будет увеличивать объем кала, делая его водянистым.
А водород (газ) — вызывать вздутие кишечника.
Что мы в итоге получаем? (читай как «клинические признаки лактазной недостаточности»):

обильный водянистый стул с характерным кислым запахом
вздутие и боль в животе
у младенцев из-за частого жидкого стула (с большим содержанием короткоцепочечных жирных кислот) может появиться раздражение перианальной области
у детей грудного возраста в связи с нарушенным всасыванием может отмечаться плохая прибавка или потеря веса.
Что важно понять про лактазную недостаточность?
ЛН — это не аллергия. Это непереносимость лактозы. Аллергия и непереносимость — совсем разные вещи. Человек не переносит другого человека тогда, когда он его бесит (вызывает «эмоции» — симптомы). И также с лактозой — человек страдает лактазной непереносимостью только тогда, когда она вызывает симптомы. Нет симптомов = нет непереносимости лактозы.
ЛН не приводит к отдаленным последствиям, а только к появлению вышеперечисленных симптомов.
Атопия, аденоидит, запор, срыгивания, прожилки крови в стуле — не являются симптомами ЛН.
ЛН — клинический диагноз. Для постановки диагноза нужно оценить клинические симптомы и установить связь с молочными продуктами (или продуктами, содержащие лактозу).
У детей первых месяцев жизни ЛН чаще транзиторная — временное явление, которое длится несколько недель после рождения. Не требует отмены грудного вскармливания и перехода на смесь. Не нужно искать вновь возникшую ЛН у ребенка 6-12 месяцев жизни.
Для детей генетический анализ на ЛН (где вам напишут «генотип СС») не несёт никакой клинической ценности. А у взрослых этот анализ не позволяет оценить симптомы и переносимую дозу молочных продуктов. Да, любая непереносимость — дозозависимая.

Какие формы ЛН бывают?
А. Первичная:

врождённая,
транзиторная,
взрослого типа

Врожденная (семейная, первичная) — это редкое наследственное заболевание, которое протекает очень тяжело. Такие дети уже в первые недели жизни оказываются в реанимационном отделении с обезвоживанием, если употребляют лактозу. Чаще такое состояние встречается у коренных жителей Финляндии. Если в поисковике вбить запрос на русском «клинический случай врожденной лактазной недостаточности» — нет никаких данных. Если на английском — найдется статья 1983 года, написанная группой финских ученых:

«за последние 17 лет мы обнаружили 16 случаев».
У таких детей после первого кормления грудью начинается типичная клиническая картина. Диарея настолько выраженная, что появляются признаки обезвоживания. Такие дети не прибавляют в весе. Есть связь: лактоза — появление симптомов — диагноз. Спасение таких детей — пожизненное безлактазное питание (смеси) или препараты лактазы постоянно. Это состояние не проходит с возрастом, т.е при любой попытке ввести в рацион лактозу будут появляться симптомы.

Транзиторная (временная) — именно эта форма чаще встречается у детей первых месяцев в жизни. Недостаточность лактАзы связана с незрелостью ферментных систем, чаще встречается у недоношенных, рожденных на 28-32 неделе беременности. Это проходящее состояние, которое не является показанием для отмены грудного вскармливания. И эта форма не диагностируется генетическим анализом! Такие дети спустя некоторое время (после окончательного «созревания» ферментного завода под названием «ООО лактАза») могут употреблять лактОзу.

ЛН взрослого типа — ну вот она, родная! Вот та форма, для которой и создан генетический анализ со всеми СС, СТ, ТТ. Даже в одной из лабораторий этот анализ называется «Лактазная недостаточность (ADULT lactase deficiency)» — хоть на английском, но упомянули про взрослый тип, молодцы!

Что такое ЛН взрослого типа?

Это когда уже взрослый человек, реже подросток, выпивает стакан свежего молока и в течение нескольких часов хватается за живот и бежит в туалет. Как вы считаете, нужен ли в таком случае вообще анализ? Когда ты знаешь, что после большого количества молочных продуктов у тебя появятся все типичные симптомы. Если и нужен анализ, то ради большой любознательности. После анализа в жизни этого человека ничего кардинально не изменится, он просто будет употреблять ту дозу лактозы, которую способен перенести. Да, даже при генотипе СС (как неверно пишут в анализе — при «полной непереносимости лактозы»), человек бессимптомно сможет выпить, например, полстакана молока, а вот целый стакан уже спровоцирует симптомы. Возможно, что в популяции находится много носителей гена СС, но большинство из них никогда об этом не узнают, поскольку не являются большими любителями молочных продуктов (ну или не превышают дозу лактОзы, которую имеющаяся лактАза может переработать).

Б. Вторичная — ЛН, возникшая вторично по отношению к каким-то кишечным заболеваниям. Фермент лактАза вырабатывается в тонком кишечнике. При развитии инфекции или воспаления этого участка кишки, происходит нарушение выработки фермента. По этой причине после тяжелых острых гастроэнтеритов (кишечных инфекций) мы рекомендуем ограничить молочные продукты до 14 дней. После того, как стихнет воспаление, восстановятся ворсинки тонкой кишки, фермент снова будет вырабатываться в достаточном количестве и вторичная ЛН закончится.

Диагностика:
А. Дыхательный водородный тест с лактозой — пациенту дают выпить раствор с лактозой и затем по выдыхаемому воздуху делают заключение. При отклонении только результатов теста говорят о плохой всасываемости (мальабсорбции) (!) лактозы, а при появлении еще и симптомов (!) — о непереносимости лактозы. Могут быть ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Б. Генетический тест для определения взрослого типа ЛН. Генотипы СТ, ТТ — не говорят о лактазной недостаточности! И, как уже упоминалось, даже при генотипе СС человек какой-то объем лактозы способен перенести.

Почему данный тест неинформативен у детей?

Набор генов ребенок получает от родителей. Но некоторые гены проявляют себя не сразу после рождения, а только с возрастом. Именно так происходит с генами, отвечающими за выработку лактазы. Поэтому даже наличие генотипа СС у маленького ребенка не говорит о непереносимости лактозы. Возможно, такой ребенок, в свои уже осознанные 20-30 лет не сможет выпить три кружки свежего молока за раз, а возможно и сможет…

А в младенчестве природой так устроено, что самое большое количество лактАзы у детей грудного возраста, поскольку они питаются грудным молоком, содержащим лактОзу. С возрастом происходит постепенное снижение фермента. Значительно — после 3-5 лет.

В. Биопсия тонкой кишки — наиболее информативный метод диагностики, позволяющий отличить первичную и вторичную ЛН. Но метод инвазивный — требует проведение ЭГДС.

Г. Анализ кала на содержание углеводов — это неспецифический анализ, поскольку среди определяемых углеводов может быть не только лактаза, но и ряд других углеводов. Не используется.

Д. Копрограмма — единственной зацепкой в этом анализе может быть снижение pH кала меньше 6. Но такие результаты могут быть и у здоровых грудных детей. Поэтому значение этого анализа стремится к нулю.

Отдельно хочется отметить максимально странные рекомендации при подозрении у младенцев на ЛН в виде ограничения в рационе мамы молочных продуктов. Для чего? Лактоза — углевод, который самостоятельно образуется в грудном молоке, а не всасывается из кишечника матери! Вспомните что происходит с молекулой лактозы в кишечнике человека (схема в начале). Сколько не ограничивай молочные продукты — лактоза будет в грудном молоке! Двойка по физиологии всем, кто думает иначе.

Ограничение молочных продуктов в рационе мамы может иметь смысл при аллергии к белку коровьего молока, но это совсем другая история…

Тема лактазной недостаточности — одна из самых запутанных. Максимально подходящей и отображающей суть происходящего является пословица: «слышал звон, да не знает, где он» — так можно сказать о врачах, которые не обладают глубокими знаниями о ЛН, также этому способствуют модные, но нездоровые веяния в обществе.
Постарался максимально подробно передать суть, надеюсь, что информация была полезной!
Источник: блог врача-гастроэнтеролога Эдуарда Загидуллина https://vk.cc/coQF1C

Обратите внимание на слова автора про копрограмму: «значение этого анализа стремится к нулю».
Ранее у нас в паблике «Доказательная медицина» был опубликован материал:

Копрограмма. Нет таких показателей в копрограмме, которые были бы для нас настолько информативны, что без них нельзя было бы поставить диагноз. И если действительно что-то не так, то есть более информативные анализы, которые могут помочь нам в диагностике.
https://vk.com/wall-136637198_115444