Компрессия корешка S1
Этот корешок фиксирован к дуральному мешку на уровне межпозвонкового диска L5-S1. Это позвоночный сегмент, на который приходится наибольшая функциональная нагрузка.
Если подвижность между позвонками Lm и Ljy составляет в среднем 12°, между L4-L5 — 16°, то на уровне L5-S1 она составляет 20° (Brocher J., 1958). Диск L5-S1 чаще изнашивается у обладателей так называемого первого типа таза, при котором диск Lrv-v расположен высоко над уровнем гребней подвздошной кости.
На уровне L5-S1 задняя продольная связка простирается только на 3/4 поперечника стенки позвоночного канала, ширина ее здесь не превышает 1-4 мм (Magnuson W., 1944; Хевсуриани Ш.О., 1961). При этом выпадения диска оказываются чаще не серединными и не парамедианными, как в вышележащих сегментах, а в силу наличия по бокам от связки свободного пути для грыжи задне-боковыми.
При такой локализации грыжи она оказывает деформирующее воздействие на корешок L5, направляющийся к межпозвонковому отверстию L5-S]. В тех же более редких случаях, когда грыжа является серединной или парамедианной, над ней натягивается первый крестцовый корешок. Он выходит здесь из дурального мешка под острым утлом 30° (Hanraets P., 1959). Вышележащие корешки выходят более полого, под более тупыми углами. Направляясь к первому крестцовому отверстию, корешок Si при дисковой патологии оказывается в весьма невыгодном положении. Он проходит в костном канале крестцовой кости, интимно сращенный с муфтой твердой мозговой оболочки и ограниченный в своей подвижности.
По мнению D.Petit Dutaillis (1945), эта недостаточность корешка усугубляется при натяжении его над грыжей диска L5-S1, из-за чего часто происходит защитный наклон туловища в больную сторону. Следует учесть большую подвижность люмбосакрального сегмента, необходимость соответствующих значительных экскурсий корешка, натянутого над грыжей. Эти движения оказываются особенно травмирующими, т.к. корешок, как упомянуто выше, в достаточной степени фиксирован в кости. И все же корешок Si ущемляется грыжей реже, чем корешок L5: корешок S1 чаще всего проходит кнутри от суставных отростков крестца в широком канале (Рутенбург М.Д., 1973; см. рис. 4.34).
Т.к. грыжа диска долго не удерживается узкой и тонкой на этом уровне задней продольной связкой, заболевание часто начинается сразу с корешковой патологии. Период люмбаго и люмбальгий, если он предшествует корешковым болям, бывает коротким. Среди оперируемых изолированная компрессия встречается в 25% по М.К.Бротману (1972) и по Б.В.Дривотинову (1972). В нашей клинике среди больных с поясничными корешковыми синдромами они были диагностированы в 49,7%. Следует учесть, что симптомы поражения этого корешка очень часто связаны не с грыжей диска Ly-Si и не с изолированной компрессией, а с интрадуральной дислокацией при грыже диска L4-5- Такие симптомы со стороны корешка Si отмечены М.К.Бротманом (1975) в 61%.
Особенно тяжело протекают компрессии корешка секвестром грыжи диска, спустившимся к отверстию S1. В этих случаях, кроме симптомов выпадения и раздражения корешка, выявляется болезненность в области хорошо прощупываемого отверстия Si. В настоящее время уточнению диагноза способствует MP-томография, но и в прошлом такие картины представлялись клинически весьма четкими.
Доставленная в клинику больная Ш., 43 лет, страдала в течение двух недель от невыносимых болей и мучительных парестезии в правой пятке и по наружному краю правой ноги. Болей в пояснице не было. В дерматоме Si была негрубая гипоальгезия, ахиллов рефлекс справа был снижен. Отверстие Si на спондилограмме справа оказалось горизонтальной щелью между поперечным отростком L5 и крестцом. Погружение подушечки пальца в зону этого углубления вызывало резкую (узнаваемую) боль в ноге. Соседние зоны крестца оставались безболезненными. После введения 5 мл 1% раствора новокаина в эту щель боль прошла, и больная впервые за всю неделю спокойно заснула. Одна повторная новокаиновая блокада, а затем электрофорез лидазы на зону S1 справа и противоотечное лекарственное лечение значительно облегчили течение заболевания. Боли и парестезии стали малоинтенсивными, и через 3 недели она выписалась для амбулаторного долечивания. Ходила уже без помощи палки.
Симптомы компрессии корешка S1 сводятся к следующему. Боли иррадиируют от ягодицы или поясницы и ягодицы по задненаружному краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы и последних пальцев, иногда лишь до мизинца.
Нередко боль распространяется лишь до пятки, больше до наружного края ее. В этих же зонах иногда испытываются ощущения покалывания и другие парестезии. Сюда же могут отдавать боли из «грыжевой точки» при вызывании феномена межпозвонкового отверстия, при кашле и чихании, при интенсивной пальпации первого крестцового отверстия. В том же дерматоме, особенно в дистальных отделах, определяется гипоальгезия. Не всегда, как и при поражении корешка Ls, в соответствующих пальцах снижена глубокая чувствительность, зато вибрационная снижена часто (Фарбер М.А., 1984). Определяется снижение силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев стопы, особенно сгибателей мизинца, гипотония и гипотрофия икроножной мышцы.
Больной испытывает затруднение при стоянии на носках. Ахиллов рефлекс снижен или не вызывается совсем.
Иногда вместо гипотрофии икроножной мышцы наблюдается увеличение ее размеров. В старой неврологической литературе приводится много описаний гипертрофии определенных групп мышц среди отечных тканей в условиях венозного застоя или явного миозита. Изолированные же гипертрофии отдельных мышц наблюдались не часто. Curschmann (1904, 1916) описал двух больных: у одного, алкоголика, с парезом малоберцовой и гипертрофией икроножных мышц, и у другого, с «невротическими симптомами на ногах», была гипертрофия передней болыиеберцовой мышцы. У обоих не было пареза, но отмечались спазмы.
Подобные два наблюдения с гипертрофией групп мышц (после тифа) описал Б.Н.Маньковский (1925). В его третьем наблюдении — «неврит правого седалищного нерва с отсутствием ахиллова рефлекса» в последующем возникла гипертрофия икроножной мышцы, которая «рельефно, пластично выступала при напряжении ноги», в ней отмечались «сокращения» и дрожание.
В части современных наблюдений эта гипертрофия как по клиническим, так и по компьютерно-томографическим данным оказывается ложной: в одних участках мышцы — уплотнение, в других — мягкая жировая ткань (Devisser M., 1986). В большинстве же наблюдений — картина истинной гипертрофии трехглавой или всех заднелатеральных мышц голени (Coste F. et ah, 1973; Bernat J., Ochoa J., Termote J.L., 1980, 1978; Mielke U. etal., 1982; Montagne P. etal., 1984).
Находят увеличение диаметра, чаще — волокон типа 1, реже — типа 2. Объяснение этим фактам будущее, видимо, найдет в сфере анализа наследственной предрасположенности. В некоторых случаях вертеброгенной миелопатии (Satoyoshi E. et al, 1972) или радикулопатии (Frykholm R, 1951) миотрофия сочетается с миотоническими проявлениями. Их обозначают как псевдомиотонию (Tinel MJ., 1913), так как они не сопровождаются перкуссионным феноменом, при повторных движениях не ослабевают, а усиливаются. Объясняют их одновременным сокращением анто- и агонистов как результат неодновременной регенерации соответствующих нервов и спрутинга — вариант рабочей гипертрофии (Lapresle J. etal, 1973; Bernat J., Ochoa J., 1978). Формированию этих редких псевдо- и истинных гипертрофии, видимо, способствует генетическая предрасположенность. Об этом свидетельствует наличие генетических форм с увеличением окружности икр, фасцикуляциями, крампи, импотенцией, снижением уровня креатинкиназы (TirerJ.H. et al., Pearn J., Hudson P., 1978; Bousma G., Van WiyngaardenG.K., 1980; O’Donnell P.P. et al., 1986).
При всем разнообразии трактовок изолированной гипертрофии икроножной мышцы у больного с вертеброгенной поясничной патологией остается верным предположение, высказанное В.М.Бехтеревым в 1904 и 1905 гг.: отрицая сосудистую причину такой гипертрофии, он отстаивал невральную его природу как реакцию-компенсацию на гипотрофию. Согласно результатам экспериментальных исследований, гипертрофия денервированной мышцы — ответ на растяжение денервированных волокон (StewartD.M. etal., 1972).
Поражение корешка S1 сравнительно с корешком L5 характеризуется более выраженными вегетативно-трофическими расстройствами в ноге, нарушениями гемодинамики крупных сосудов, более значительным расстройством микроциркуляции и упруго-вязким состоянием сосудов ноги.
Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
Рис. 4.34. Отношение корешков L5 и S1 к суставу L5-S1, в особенности к суставному отростку крестца: а — корешок L5 проходит через рецессус между суставным отростком крестца и телом L5. Корешок S1 проходит медиальнее рецессуса, который здесь корешку не угрожает; б — корешок L5 минует рецессус, входя в межпозвонковое отверстие в более горизонтальном направлении — над суставным отростком крестца; в — в межпозвонковом отверстии L4-5 корешку (L4) просторно, в рецессусе L5-S1 корешку (L5) тесно. Этому способствует уплощение диска L5-S1, ретроспондилолистез L5.
