КОМПЛЕКСНЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОРЫ: РАЗНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ
Стрессоры — это события, которые требуют адаптации со стороны
пострадавшего индивида для защиты от угрозы, решения проблемы
или использования возможностей. Это могут быть как позитивные
и способствующие росту события (ведущие к эустрессу), так и негативные, тормозящие рост и разрушающие события (ведущие к дистрессу ). Травматические стрессоры, так сказать, “повышают градус”.
Эти стрессоры — события, переживания и воздействия — значительно превышают возможности человека контролировать, справляться
с ними или выдерживать их. Они нарушают его психофизиологическое
равновесие или гомеостаз. Травматические стрессоры имели множество определений за последние 150 лет. Но в определении постоянно повторялось утверждение, что они представляют непосредственную угрозу или реальность смерти или другими способами наносят организму фундаментальный, изменяющий жизнь психофизиологический вред (психологическую травму). Следует отметить, что большинство определений травматического стресса относятся к физическим событиям, которые люди пережили лично или стали свидетелями (в одиночку или в группе). Однако эмоциональные или психологические события и причиненный ими ущерб не признавались травматическими как таковыми. Это стало предметом критики [DePrince et al., 2012].
Критерий А в DSM-5 описывает травматические стрессоры как “воздействие фактической или потенциальной смерти, серьезной травмы или сексуального насилия” через непосредственный опыт, наблюдение за такими событиями, при получении известия о причинении чрезвычайного вреда семье или близким друзьям, или при повторном или экстремальном воздействия неприятных событий [ American Psychiatric Association, 2013, р. 271]. Несмотря на признание того, что последствия могут нести пожизненное, продолжительное травматическое воздействие, переживания не получают в DSM особого признания, поскольку состояние пациента сильно зависит от возраста/стадии развития, за исключением самых общих случаев [American Psychiatric Association,2013, р. 279]. В данное издание DSM был включен подтип “КПТСР у детей в возрасте 6 лет и младше”. Однако следует отметить, что отдельного диагноза “КПТСР для детей в возрасте старше 6 лет” не существует.
Комплексная травма предполагает травматические стрессоры со
многими дополнительными последствиями. Несколько основных характеристик комплексной психологической травмы:
1) межличностный опыт и события, которые часто включают предательство в отношениях;
2) повторяющиеся, продолжительные, всепроникающие и в некоторых случаях непрекращающиеся события;
3) непосредственное участие в нападении, получение вреда и/или пренебрежение и брошенность со стороны опекунов или других взрослых, которые отвечают за безопасность или защиту детей и подростков, — это может относиться к организациям и культурам,
которые не верят жертве и отрицают возникновение травматических
обстоятельств и поэтому не реагируют на них, а поддерживают или
предоставляют обидчикам зону безопасности;
4) происходят в уязвимые, с точки зрения развития, периоды жизни жертвы, часто начиная с раннего детства (а иногда внутриутробно и в младенчестве); и
5) имеют большой потенциал, чтобы серьезно подорвать физическое и психологическое созревание и развитие ребенка, а также нарушить или даже обратить вспять важные достижения в развитии на любом этапе жизни [ Courtois & Ford, 2019, р. 1; Ford & Courtois, 2014, р. 9]. Когда жестокое обращение происходит в семье или в другом закрытом контексте или системе (например, в приходе/синагоге/храме/ашраме/мечети/церкви; в школе, на работе, в военном городке, в коллективе или на отдыхе) со стороны члена этой группы, выбраться из нее зачастую трудно или вовсе невозможно. Такое обстоятельство создает условия легкой доступности и порабощения. При этом риск повторения и эскалации становится гораздо более вероятным. Тактика запугивания, в том числе угрозы, насилие или другое принуждение, используется для того, чтобы заставить жертву молчать и не раскрывать информацию. При успешном акте запугивания жертва еще больше увязает и становится восприимчивой к новому насилию.
В предыдущих книгах авторов (и в этой тоже) основное внимание уделялось комплексным травмам, которые возникают в детском и подростковом возрасте. На данный момент уже признано, что этот
тип травмы может продолжаться или начинаться во взрослой жизни
в таких формах, как сексуальные домогательства и нападения, домашнее насилие, статус беженца, расовое, культурное, религиозное или гендерное/сексуальное насилие и угнетение по признаку половой принадлежности и ориентации, географическое перемещение, похищение, война, пытки, геноцид, буллинг или кибербуллинг, торговля людьми, сексуальный или другой вид плена или рабства. Более того, комплексная травма часто проходит через поколения (ее называют межпоколенческой, исторической или колониальной). Она подпитывается отсутствием признания или согласием с предыдущими травмами и потерями, а также повторяющимся насилием. Комплексная травма может дополнительно основываться на уникальных характеристиках человека и принадлежности к первичной группе и связанной с этим власти или ее отсутствии. Эти характеристики могут включать: этническую принадлежность, цвет кожи и другие отличительные признаки, пол, сексуальную идентичность и ориентацию, класс, возраст, финансовые возможности и экономический статус. Предрассудки и дискриминация
на основе этих характеристик могут привести к угнетению и плохому
обращению с целыми семьями, кланами, племенами, нациями; а также
с теми, кто на протяжении многих поколений среди прочих факторов
придерживается различных религиозных, культурных и политических
убеждений [Kira et al., 2011]. Это создает условия для развития исторической кумулятивной индивидуальной травмы, а также групповой или общественной травмы.
Чаще всего комплексная травма повторяется многократно и затрагивает многие аспекты. Это повышает потребность индивида в постоянной психобиологической защите, которая в конечном итоге изменяет тело и сознание человека, пережившего травму. Такие повторяющиеся и многоуровневые события и их многогранные последствия называют поливиктимизацией. Дополнительный элемент этой трагической цепочки событий — то, что она часто создает постоянный риск повторной виктимизации. Дж. Д. Форд определил пять характеристик комплексной травмы, которые отличают ее от других форм травм [Ford, 2017а].
Авторы добавили к этому списку травм еще несколько: намеренные
межличностные действия, которые являются неизбежными и наносят
ущерб, последствия которого потенциально необратимы. Кроме того, комплексные травматические стрессоры очень интимные, навязчивые
и вторгающиеся в тело и личность человека. Они часто сопряжены
с непосредственной угрозой. Их совокупность приводит к деформации
идентичности (включая способность интегрировать свою идентичность и опыт, а также сохранять целостность). Так нарушается способность к межличностным интимным и другим отношениям.
Первые два пункта из списка Форда — это намеренные межличностные действия, которые нарушают права и целостность других людей
с намерением удовлетворить определенную потребность (например,
доминирование, власть, секс, привязанность, садизм) агрессора (т.е.
“зло, которое причиняют мужчины/женщины”) [Ford, 2017а]. Когда
люди причиняют вред другим людям, это осквернение основного общественного договора, умышленное пренебрежение и неуважение к безопасности, достоинству, целостности и благополучию других членов
общества. Кроме страха или ужаса по отношению к обидчику(ам), что
может привести к симптомам ПТСР: навязчивому повторному переживанию, оцепенению, избеганию и гипербдительности, такие действия поднимают экзистенциальные вопросы и вызывают сомнение, можно ли кому-то доверять, есть ли надежда на будущее.
Пострадавшие с КТ пытаются найти в себе что-то фундаментально поврежденное или дефектное, что сделало их1 объектом или жертвой травмы и, возможно, ее причиной [Herman, 1992а]. Многие люди, пережившие КТ, описывают себя, свое существование или свой мир терминами “пустота” или “черная дыра, наполненная мерзостью”. Более того, когда вред причиняют люди или организации, которые должны защищать благополучие и права жертв/пострадавших, такое предательство усугубляет первоначальное предательство, связанное с травмой. Оно вызывает дополнительный страх и деморализацию, которые могут привести к чувству стыда и глубокому отчуждению от себя и других ( [Fisher, 2017; Smith & Freyd, 2014]; глава 24).
Когда травматический опыт действительно является или кажется неизбежным, ощущение беспомощности и загнанности в ловушку может привести к сочетанию условного поражения и выученной беспомощности как у детей, так и у взрослых [Hammack, Cooper, &
Lezak, 2012]. В особых случаях, например, когда в результате политического или этнического насилия дети [Gadeberg, Montgomery, Frederiksen, & Norredam, 2017] или взрослые [McDonnell, Robjant, & Katona, 2013] попадают в плен или подвергаются пыткам, такие жертвы по понятным причинам могут чувствовать себя морально и психически подавленными и беспомощными при защите себя, своих близких, своего окружения и организаций. К сожалению, основные характеристики плена и пыток не ограничиваются публичными формами насилия.
Они также могут проявляться в более замаскированной форме в виде
жестокого обращения с детьми, насилия в семье или над сексуальным
партнером, а также в единичных или повторяющихся эпизодах сексуального нападения, сексуального домогательства или похищения.
Такая реакция похожа на реакцию животных в ситуации неизбежной
опасности, когда убежать от хищника невозможно. Реакция человека
в ситуации насилия часто выходит за пределы первоначальной физиологической защитной реакции “хочу или не хочу”. Индивид переходит в состояние замирания и коллапса (также известного как тоническая неподвижность — отключение тела и сознания) [ Bovin et al., 2014, р. 721; Forges, 2011]. Этот ответ — автоматическая реакция самозащиты, которая происходит без сознательного намерения, и по иронии судьбы может впоследствии вызвать у жертвы хроническое чувство вины и стыда за то, что она не смогла лучше противостоять или защитить себя [ Bovin et al., 2014]. Такие чувства потенциально создают основу для тяжелых или комплексных симптомов ПТСР.
Непоправимый ущерб, который наносят намеренные и неизбежные
акты причинения вреда и вторжения в личность, в первую очередь является психологическим и духовным [Walker, Courtois, & Aten, 2015],
хотя, безусловно, он вызывает также физиологические изменения
и повреждения. Изначально считалось, что моральный ущерб возникает, когда человек в травматических событиях совершает действия, нарушающие его личные ценности. Но оказалось, что он также связан с психологическим и духовным насилием со стороны других людей [Hoffman, Liddell, Bryant, & Nickerson, 2018]. Моральный ущерб, полученный в результате собственных или чужих действий, часто приводит к чувству вины, стыда, гнева и депрессии, а также к ПТСР Но когда ущерб возникает в результате действий других людей (особенно когда он связан с предательством того или иного рода, нарушает условия взаимоотношений или согласованные ранее обязательства, долг или ответственность), симптомы ПТСР часто бывают наиболее тяжелыми и комплексными. Моральная травма, вызванная действиями других людей, также обычно ассоциируется с ощущением того, что человеку не только причинили вред, но и нанесли существенный ущерб, который кажется непоправимым. Это может привести к серьезным проблемам с чувством разочарования в других и отчуждением от окружающих, отчуждением от себя, к чувству полной ущербности. Индивид может полагать, что заслужил плохое обращения и не может получить помощь.
В ответ на эти чувства могут возникнуть: диссоциация, самоповреждение, многочисленные формы зависимости и суицидальность [Ford & Gomez, 2015]. Такие формы поведения — средства управления собой и снижения напряжения, а также, как это ни парадоксально, средства для самоуспокоения и самовосстановления [Briere, 2019].
Хотя намеренные, неизбежные и наносящие непоправимый вред действия происходят как публично, так и наедине, в любом случае они являются интимными, навязчивыми и инвазивными, поскольку нарушают физическую, психологическую и духовную целостность и границы пострадавшего. Поскольку комплексная травма — противоположность безопасным, уважительным, взаимным и самоопределяющимся интимным встречам или отношениям, она ставит под сомнение безопасность, неприкосновенность и даже саму возможность быть уникальной и целостной личностью, которая может быть тесно связана с другими индивидами. Когда опыт предполагает психологическое или физическое (или и то и другое) доминирование, угнетение и вторжение, чувство порабощения и эксплуатации, у пострадавшего усиливается ощущение неизбежной и непоправимой травмы. Такое чувство часто идентифицируется как самоотчуждение, которое возникает в сочетании с проблемами самоинтеграции ( [ Fisher, 2017]; глава 24). Это, в свою очередь, приводит к отчуждению и отказу от контактов с другими людьми, что идентифицируется как отчуждение от других и влечет за собой глубокое недоверие (главы 20 и 21). В результате появляются сильно дисрегулированные эмоции и действия, потенциально включающие депрессию, панику, другие тревожные состояния и расстройства, чувство вины, стыда, гнева и ярости, аддикции, расстройства пищевого поведения или сексуального влечения, психосоматические или аутоиммунные заболевания, пограничное расстройство личности, психоз или суицидальность. Эти кардинальные особенности и адаптации — не расстройства, а комплексные стрессовые реакции и способы для выражения дистресса/симптомов, которые встречаются при
КПТСР.
