КОМПЛЕКСНОЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
Комплексная психологическая травма
Как было отмечено ранее в тексте, комплексная психологическая
травма обычно — это опыт, который: 1) включает повторяющееся или
длительное воздействие, или переживание множественных травматических стрессоров; 2) включает вред или пренебрежение со стороны сиделок или ответственных взрослых; и 3) происходит в уязвимые с точки зрения развития периоды или моменты в жизни человека, особенно (но не только) в детстве. Такой опыт переплетается с биопсихосоциальным развитием человека и влияет на него. На данный момент признано, что комплексная психологическая травма может возникнуть заново во взрослом возрасте или наслоиться на предыдущий детский опыт комплексной психологической травмы [ Ford, 2017]. Например, домашнее насилие, длительное тюремное заключение, пытки, геноцид, торговля людьми, принудительное разделение семей переселенцев или беженцев, все формы рабства, насилие на почве ненависти и другие формы систематического угнетения, дегуманизации, эксплуатации и деградации могут подвергать отдельных людей, семьи и целые сообщества или группы населения комплексной психологической травме в разные периоды жизни или на протяжении всей жизни человека.
Комплексная реакция на травматический стресс
Психологические, эмоциональные и социальные последствия комплексных травматических событий начинаются как биологическая
адаптация в ответ на угрозу, которую представляет комплексная травма, в качестве средства физического и психологического
выживания. Эти адаптации к выживанию, как правило, происходят
быстро и экстремально. Поэтому они могут резко изменить физический и психологический гомеостаз человека (т.е. баланс биологических и психологических систем, который необходим для здоровья).
Когда этот внутренний баланс сильно нарушается в результате экстремальных физических и психических травм, а также страха/ужаса,
вызванных комплексной травмой, гомеостаз могут заменить компенсаторные адаптации. Такие адаптации выводят телесные и психологические системы из их нормального состояния и создают условия для хронического стресса и истощения. Это состояние описано как аллостаз [ McEwen, 2017]. Физиологически это может привести к тяжелым заболеваниям, а психологически — к тяжелой и изнурительной тревожности, дисфории, лабильности и диссоциации эмоций в отношениях и в самовосприятии. Все это — реакции на комплексный стресс.
Комплексные реакции на травматический стресс начинаются как
адаптивные усилия в условиях неблагоприятной ситуации. Но если
они сохраняются в течение долгого времени, они выводят из строя
и перегружают тело и психику, вместо того чтобы выполнять предназначенную им защитную функцию. В результате возникают посттравматические стрессовые расстройства — широкий спектр симптомов, обусловленных психобиологическим перекосом и истощением, которые возникают, когда человек биологически и психологически функционирует, в основном, в режиме выживания.
Тогда тело и разум воспринимают угрозу как норму, а выживание и защиту от угрозы — как постоянный приоритет. При этом нормальное
здоровое психобиологическое развитие, которое основано на адаптации к поддержанию или восстановлению гомеостаза, по мере взросления индивида заменяют гипервигильность (сверхбдительность)
и гипервозбудимость, основанные на аллостазе. Однако продолжительно пребывать в состоянии повышенной бдительности и гипервозбуждения невозможно. Поэтому режим выживания может перерасти в хронические состояния биологического и психологического отключения (например, расстройство, оцепенение, безрассудство, пассивная повторная виктимизация, отчаяние). Если чувство опасности, страха/ужаса и возбуждения не ослабевают, то у жертвы и пострадавшего эти два состояния могут чередоваться и переходить от активации и гипервозбуждения к отключению.
Клиницисты должны понимать, что отключение — это состояние повышенной возбудимости, которое свидетельствует о перегрузке. Но это не означает, что стрессовые реакции отсутствуют. Диссоциация и другие механизмы могут маскировать симптомы. Например, было доказано, что отключение связано с вагальной нервной системой [Forges, 2011], которая может вызвать физиологическую иммобилизацию и коллапс организма, если травматический стресс продолжается, нарастает и становится неизбежным.
Комплексное лечение
Лечение КПТСР основано на оказании помощи людям, которые оказались в ловушке режима выживания. Цель лечения — фундаментальный переход к здоровым способам достижения биологического и психологического гомеостаза и восстановление связанных с травмой состояний посредством переработки нового опыта [Fisher, 2017]. Лечение при таком диагнозе неизбежно, учитывая разные степени вовлеченности пациентов, разнообразие комплексных реакций на травматический стресс и симптомов КПТСР. Из-за этих факторов оно определенно должно быть комплексным. Однако нужно обращать внимание на основную дилемму, которая лежит в основе КПТСР Основной симптом этих расстройств — пациент хронически находится в ловушке в режиме выживания, и у него нет личной самостоятельности. Специалисты могут не “блуждать в трех соснах” (из-за множества специфических симптомов), а вместо этого лечить пациентов, переживших комплексную травму, используя их адаптивные психологические и биологические возможности для достижения жизненных целей, которые будут выходить за рамки простого выживания.
Поэтому при лечении КПТСР очень важно, чтобы врач не только
словами, но и действиями демонстрировал, что каждый человек, его
личность и личностное развитие имеют существенную внутреннюю
ценность. Также терапевтам нужно следовать высочайшим стандартам
гуманизма и профессионализма, которые легко освоить, но часто очень
трудно соблюдать. Особенно трудно это делать при работе с пациентами, которые прибегают к любым средствам, включая причинение вреда себе и другим (обычно непреднамеренно, но иногда и откровенно намеренно), для того, чтобы предотвратить реальные или предполагаемые радикальные угрозы своему выживанию (которые в некоторых случаях могут быть постоянными). Терапевту важно определить, находится ли пациент в безопасных обстоятельствах или окружении. В таких случаях он должен акцентировать внимание пациента на способах достижения необходимой безопасности и методах самозащиты. При этом пациентам может потребоваться очень много времени, чтобы избавиться от воспоминаний и ощущений постоянного насилия и угроз. Многие пациенты продолжают умалчивать и скрывать свои чувства и мысли, могут считать, что им (и часто их близким) по-прежнему угрожает серьезная опасность, даже когда это уже не так (например, преступник и другие лица мертвы или по каким-либо другим причинам недееспособны или находятся в заключении).
При лечении КПТСР врачу нужно следовать научному подходу,
а также проявлять сострадание и профессионализм. Врач должен ориентироваться на научные данные при выборе и осуществлении терапевтических вмешательств (т.е. научно обоснованное и информированное лечение). Важно, чтобы он был осведомлен о теоретических разработках и инновациях в области лечения. Однако более фундаментальный научный подход — это точное и постоянное применение эмпиризма: поиск и использование точных и достоверных непосредственных доказательств того, что взаимодействие с пациентом приводит к терапевтическому эффекту. Это не означает, что лечение КПТСР — это устойчивая и непрерывная возрастающая линия успеха. Важно осознать, что на фоне нестабильности и потрясений, которые сопровождают хроническую адаптацию к выживанию, терапевт должен обеспечить устойчивую и последовательную поддержку пациенту. Она впоследствии поможет пациенту постепенно восстанавливать здоровое развитие и функционирование. Научный подход — это правильный подбор методов терапии, чтобы достичь эффективности лечения и позитивных изменений в состоянии здоровья пациента, а не следование заранее установленным протоколам или использование стандартных терапевтических инструментов. Технически обоснованные протоколы и терапевтические инструменты — потенциально ценные средства для врачей. Но конечная цель лечения — помочь пациенту обрести навыки,
которые позволят ему жить не только ради выживания.
