КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА.
Г.А.Иваничев, «Мануальная медицина».
Являясь переходной зоной, краниовертебральный отдел обеспечивает объединение многих функций. Основной из них является обеспечение функционального взаимодействия краниальных и корпоральных систем. Это интеграция механизмов поддерживания равновесия, ходьбы, глазодвижений, вестибулярных реакций. Объединяются они многосторонней проприоцептивной афферентацией с этой зоны, что важно для деятельности многих анализаторов. В широком смысле этого слова следует говорить о дивергентном влиянии афферентации в обеспечении многочисленных рефлекторных реакций на уровне стволовых и шейных отделов центральной нервной системы.
АНАМНЕЗ. В происхождении функциональной патологии краниовертебрального перехода важное значение имеют следующие анамнестические сведения.
1) ТРАВМЫ. Даже самая легкая черепно-мозговая или спинальная травма является тяжелым поражением краниовертебрального отдела. Блокады, вызванные травмой, часто бывают жесткими и стойкими, сохраняющимися в течение десятилетий. Особо следует подчеркнуть роль родовых травм позвоночника, в том числе сегмента 0-С1-С2. Естественно, что о них взрослый пациент не знает. Установление этих сведений представляет собой трудную задачу и должно строиться на оценке косвенных сведений, если нет тому прямых свидетельств.
Особо следует уточнить травмы, возможные во время занятий спортом. Пациенты зрелого возраста обычно забывают спортивные «мелкие» травмы, считая их несущественными и давними.
2) РАБОЧАЯ ПОЗА. Уточняется предпочтительное положение головы во время работы. Следует помнить, что при выполнении статической работы в вынужденном положении головы, особенно в крайних положениях, может произойти перерастяжение суставно-связочного аппарата с последующим формированием первичных блокад соответствующих суставов, в данном случае суставов краниовертебрального перехода.
Наиболее неблагоприятной является работа с опущенной головой, когда перегружаются диски и растягиваются суставная капсула, желтая и выйная связки. Внезапный возврат головы в прямое положение (разгибание) в этих условиях может сопровождаться ущемлением менискоидов.
3) ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСОГЛОТКИ И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ. Эти заболевания имеют важное значение вследствие постоянного вовлечения в патологический процесс коротких мышц краниовертебрального перехода по механизму висцеро-моторных рефлексов. Гипертонусы коротких мышц, возникающие и сохраняющиеся длительный срок, вызывают изменение биомеханики этой зоны и вторичные блокады. Особенно значимым в возникновении гипертонусов является хронический тонзиллит, оказывающий сильное рефлекторное влияние на мускулатуру верхнешейных ПДС. Гипертонусы мышц при хроническом тонзиллите обнаруживаются в верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Другие анамнестические сведения, касающиеся заболеваний иных органов и систем, конечно, тоже должны быть учтены, но удельный вес их в сравнении с упомянутыми невелик.
ЖАЛОБЫ. Боль — ведущая жалоба. Характер боли достаточно характерен, это часто односторонняя, неинтенсивная, уменьшающаяся при «разминке», давлении пальцем на болезненные участки. Усиление болей происходит при однообразных движениях, в положении сидя с опущенной головой и часто после сна. Характерно усиление болей при переохлаждении и после мытья головы.
Провоцируют боль начальные движения головой, которые впоследствии стихают. От положения головы в какой-либо позиции интенсивность боли не меняется, она может усилиться в любом положении.
Мышечная и фасциально-связочная боль усиливается при натяжении, т.е. в определенной позиции головы. Повторные движения в меньшей степени способствуют уменьшению боли, в покое, в отличие от суставной боли, их интенсивность нарастает. Характерны ночные боли. Локализация их может быть разнообразной. Конечно же. местная боль соответствует основном}’ патогенетическому фактору — суставам, мышцам, связкам. Но это только в том случае, если интенсивность боли высокая.
При хронической боли часто алгический рисунок проявляет себя отраженным феноменом. В таких случаях отраженная боль симулирует мигрень (отдача боли в висок и темя), заболевания околоушной железы, нижнечелюстного сустава, зубов, миндалин, невралгию тройничного нерва и пр.
ОГРАНИЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЯ. Преимущественно ограничение движения определяется пациентами в какую-либо сторону, в меньшей степени вперед или назад. Не всегда ограничение движения сопровождается болью. Иногда пациенты это оценивают как «упор обо что-то» и «что-то мешает повороту». Больные могут локализовать место ограничения, что встречается реже, чем указание на ниже расположенные сегменты. Часто при блокадах краниовертебрального перехода испытывается ограничение в цервико-торакальном переходе, сопровождающееся чувством тянущей боли в надплечье.
Ограничения наклонов в стороны больными почти не дифференцируются. В лучшем случае это может быть определено как натяжение мышц с какой-либо стороны при наклонах.
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ И НАРУШЕНИЕ РАВНОВЕСИЯ. Может носить как системный, так и несистемный характер. Головокружение может быть спонтанным или вызванным каким-либо движением. Спонтанное нарушение равновесия испытывается как качающаяся пелена перед глазами, уплывание предметов, покачивание пола. Спонтанные нарушения равновесия — сравнительно редкая жалоба по сравнению с вызванными. Провоцируются они сменой положения тела, поворотом головы и, реже, ее разгибанием. Некоторые больные боятся дотрагиваться до болезненных участков шейной мускулатуры, в особенности, верхней части кивательной мышцы.
Чаще всего головокружения носят несистемный характер. Отметим, что нистагм, свидетельствующий о системном характере головокружения, при функциональных блокадах краниовертебрального перехода не встречается.
СНИЖЕНИЕ СЛУХА И ЗРЕНИЯ. Примерно 20% больных со стойкими блокадами этого отдела жалуются на снижение слуха, иногда до выраженной тугоухости. Снижение зрения встречается с меньшей частотой. Субъективно тугоухость испытывается как заложенность в ухе, часто сопровождающаяся дискомфортом в затылочной зоне. Эта жалоба является причиной частого безуспешного обращения пациентов к отиатру. Известны случаи драматического выздоровления, возникающие после одной-единственной манипуляции по восстановлению суставной игры в атланто-окципитальном переходе.
Нарушение зрения, в основном, определяется у детей и подростков в виде негрубой миопии. Она в меньшей мере связана с болезненными переживаниями в затылке, и возможные причинно-следственные отношения пациентами не выявляются. Улучшение зрения на 1,5-2 диоптрии после мобилизации краниовертебрального перехода отмечаются в 10-15% (Кузнецова М.В., 1994).
СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ. Опишем объективные признаки функциональной патологии краниовертебральной зоны в соответствии с жалобами поражения.
Болезненным проявлениям в этой зоне соответствуют разнообразные ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ. Миогенные триггерные пункты обнаруживаются в следующих мышечных группах.
Верхняя треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Триггерная зона определяется как веретенообразное уплотнение во внутренней части мышцы. Спонтанной местной болью практически не проявляется, характерна спонтанная отраженная боль в висок и темя, усиливающаяся при растяжении мышцы. Разгибатели головы и шеи — в месте прикрепления к костям затылка, атланта и аксиса. Очевидно, что принадлежность болезненных точек к определенной мышце не представляет практический интерес. Важнее дифференциация их принадлежности к мышечной или соединительной ткани, т.к. от этого зависит тактика лечения. Поэтом следует сопоставить пальпацию болезненных участков с их подвижностью при пассивных и активных движениях головы. Состояние соединительнотканных триггерных участков при двигательной активности практически не меняется, а мышечные ТП при активном мышечном напряжении исчезают, их болезненность значительно убывает. Тест на увеличение болезненности, характерный для мышечных, фасциальных и связочных триггерных пунктов в данном случае диагностического значения не имеет. Особая зона болезненности в этой ситуации выявляется в выйной связке. Она резко увеличивается при сгибании головы вследствие растяжения, хотя пальпаторное определение триггерного пункта в выйной связке затруднено. Характерно обнаружение периостальной триггерной точки на боковой массе атланта на стороне блокады. Обнаруживается она ниже сосцевидного отростка, вплотную у его нижне-переднего края, впереди толщи кивательной мышцы.
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ (нарушение равновесия) проявляется комплексом разнообразных симптомов. Основной из них — потеря равновесия при внезапном изменении положения головы, особенно при перемене позы положения лежа в положение стоя, что напоминает вестибулярную атаксию. В отличие от истинной вестибулярной атаксии, нистагм в таких случаях не выявляется. Медленный его компонент в виде тонических реакций всегда обнаруживается при функциональных пробах Отана-Водака-Фишера в различных модификациях. В положении сидя с закрытыми глазами пациент удерживает руки вытянутыми вперед в течение 1-2 минут. Повышение активности мышц-ротаторов шеи и туловища выражается отклонением рук в противоположную сторону, что фиксируется гармонической реакцией. Но чаще всего мы наблюдаем при выполнении этой пробы негармоничную реакцию рук в виде расхождения их в разные стороны. В отличие от истинных вестибулярных дисфункций, изменения положения рук по вертикали (подъем или опускание) не происходит. Нарушение равновесия выражается в ошибке распределения веса на обе нижние конечности при пробе с двумя весами, когда разница в нагрузке превышает 4 кг (в норме не более 4 кг).
Ходьба при блокадах этого отдела может быть изменена по типу недифференцированной атаксии и представлена в форме внезапных отступлений в сторону от линии ходьбы. Повороты вокруг оси во время ходьбы осуществляются лучше, чем это может быть прогнозировано на основании жалоб пациента и статических функциональных проб. Как правило, вращательные пробы на кресле Бараньи выявляют нормальную возбудимость вестибулярного аппарата (если, конечно, он преморбидно не был изменен). Проприоцептивная чувствительность никогда не нарушается, хотя больные с закрытыми глазами стоят и ходят со значительной атаксией.
Пробы на выявление мозжечковой дискоординации движений не позволяют сделать заключение о наличии этого вида атаксии. Следует подчеркнуть, что давление на триггерные зоны краниовертебральной локализации, особенно мышечного происхождения, часто вызывает усиление проявлений атаксии.
Таким образом, создается впечатление, что атаксия при функциональных блокадах этого отдела локомоторной системы имеет качественные отличия от известных видов: вестибулярной, проприоцептивной и мозжечковой. Субъективно она переживается как вестибулярная, объективно же представляет собой сочетание различных видов атаксии. О механизме происхождения речь пойдет позже.
НАРУШЕНИЕ СЛУХА выражается в появлении симптомов патологии звукопроведения. Выявляются эти нарушения общими диагностическими тестами: шепотная речь, пробы Ринне и Вебера, Швабаха. Аудиометрия показывает снижение воздушной проводимости особенно на звуки высокой частоты. Нами уже указано, что снижение слуха, согласно статистике, в 20% случаев обусловлено наличием функциональных блокад краниовертебрального перехода. Эта патология может сопровождаться снижением остроты зрения — миопией, хотя удельный вес обсуждаемой патологии с возрастом уменьшается.
Функциональные блокады краниовертебрального перехода примерно в 30-40%
СОПРОВОЖДАЮТСЯ ВТОРИЧНЫМИ БЛОКАДАМИ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ.
На втором месте функциональные блокады ЦЕРВИКО-ТОРАКАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА — примерно 15%.
Блокады других отделов патогенетической связи с состоянием краниовертебрального перехода не имеют. Следует подчеркнуть, что установление вторичности блокады на основании симптомов, соответствующих локализации, естественно, невозможно. О вторичности этих явлений приходится судить на основании лечебного эффекта: мобилизация краниовертебрального перехода нормализует функцию отдаленных сегментов, если их патология вторична по отношению к этому важному отделу позвоночника.
Следующий симптом обнаруживается лишь при инструментальном исследовании кровотока в системе позвоночных артерий — это ДИСЦИРКУЛЯЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ. Причем, интенсивность дисциркуляции мозгового кровотока находится в прямой зависимости от болезненности блокированного сегмента (спонтанной или вызванной), а не от степени ограничения движения. Так, пальпация или перкуссия в области блокированного атланто-окципитального сустава вызывает уменьшение амплитуды реоэнцефалографической волны почти в 2 раза и повышение сосудистого тонуса. Венозный кровоток практически не меняется.
Следует учесть, что нарушение координации движений, связанное с активностью миогенных триггерных пунктов, может комбинироваться с аналогичными проявлениями в связи с дисциркуляцией мозгового кровотока в области вестибулярных ядер.
В последнее время обнаружена тесная патогенетическая связь между функциональным состоянием краниовертебрального перехода и состоянием височно-нижнечелюстного сустава (ВНС) с жевательными мышцами. Дисфункция ВНС, обусловленная дисфункцией жевательных мышц, не является специфической. Она может быть обусловлена целым рядом причин местного характера (болезни зубочелюстной системы, периартикулярных тканей), а также и отдаленными причинными факторами. К таким относится первичная дисфункция краниовертебральной зоны.
Для понимания механизмов этой ситуации следует иметь в виду, что существует эволюционно тесная синергия между разгибателями шеи и жевательными мышцами. Например, энергичное жевание собакой куска мяса сопровождается энергичным потряхиванием головы и ее разгибанием. Естественно, у человека такая энергичная моторика головы во время жевания отсутствует, но открывание рта всегда сопровождается активностью коротких разгибателей головы в краниовертебральной зоне.
Нарушение естественных синергических отношений в патологии выражается появлением триггерных пунктов в жевательных мышцах, в особенности, в крыловидных. Их укорочение и дисфункция, естественно, изменяют нормальные координационные отношения между жевательными мышцами с их антагонистами — челюстно-подъязычной, двубрюшной, шилоподъязычной и подбородочно-подъязычной.
СИНДРОМ ДИСФУНКЦИИ ВНС складывается:
а) Из ограничения открывания рта, в тяжелых случаях больной лишен возможности приема пищи.
б) Наличия триггерных пунктов в указанных мышцах.
в) Головокружения несистемного характера. Эти проявления могут принять известное самостоятельное значение и явиться объектом безуспешных местных лечебных манипуляций, особенно на суставах.
Интенсивность дисциркуляции мозгового кровотока находится в прямой зависимости от болезненности блокированного сегмента (спонтанной или вызванной), а не от степени ограничения движения. Так, пальпация или перкуссия в области блокированного атланто-окципитального сустава вызывает уменьшение амплитуды реоэнцефалографической волны почти в 2 раза и повышение сосудистого тонуса. Венозный кровоток практически не меняется.
Следует учесть, что нарушение координации движений, связанное с активностью миогенных триггерных пунктов, может комбинироваться с аналогичными проявлениями в связи с дисциркуляцией мозгового кровотока в области вестибулярных ядер.