КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЛАНТАРНОГО ФАСЦИИТА.
Плантарный фасциит – самая распространенная причина боли в области пятки. Несмотря на большое количество случаев, до сих пор не достигнуто единого мнения по поводу лечения данного заболевания. Есть лишь несколько исследований эффективности физиотерапевтического лечения.
В этой статье сделана попытка актуально рассмотреть диагностический процесс и возможности физиотерапевтических методов лечения данного заболевания.
ПЛАНТАРНЫЙ ФАСЦИИТ – дегенеративный синдром плантоневроза, приобретаемого из-за повторных микротравм в области бугра пяточной кости (Tuber calcanei). При этом плантарный фасцит (с частотой проявления 10%) является наиболее частой причиной болей в области стопы и пятки у взрослых. Наиболее подвержены этому люди, занимающиеся бегом, а также женщины в возрасте 40–60 лет.
Часто для обозначения этого заболевания употребляют термин «пяточная шпора», при котором рентгенологически выявляются изменения плантарной части пяточной кости. Только у 50% пациентов с такой симптоматикой и у 20% без симптоматики были обнаружены соответствующие изменения. Таким образом, возникает вопрос о существенности данных изменений в этиологии заболевания.
Существуют и другие обозначения данного заболевания: кальканеодиния «сalcaneodynie», синдром пяточной боли или «пятка бегуна» (Девис, 1999). Хронический плантарный фасцит характеризуется дегенерацией коллагеновых волокон плантарного апоневроза, при этом, как и при других тендинопатиях, только иногда можно обнаружить подтверждение воспалительного процесса. Плантарный фасцит корректнее было бы обозначить, как «фасциоз», чем «фасцит».
Относительно факторов риска до сих пор существуют противоречивые мнения. В прошлом главными факторами риска считали избыточный вес, ограничение дорсальной экстензии голеностопного сустава, избыточную нагрузку на ноги при продолжительном стоянии, связанную с определенными видами деятельности. Кроме того, определенное значение имеют: слабость mm. tibialis posterior, mm. peronei u m. triceps surae, экстензионное ограничение первого плюсне-фалангового сустава, анатомические отклонения, такие как разная длинна ног или внутренняя ротация бедра.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ.
Плантарный апоневроз выполняет две важные функции: стабилизирует внутренний свод стопы и вносит значимый вклад при выполнении толчка; при этом частично поглощает тормозное усилие работающих мышц стопы и ног в фазе остановки во время бега или ходьбы.
Windlass – механизм. Так называемый «Windlass – механизм» играет особую роль. Его биомеханическая модель отражает участие стопы во время опорной фазы и нагрузку, которой она подвергается. «Windlass – механизм» при дословном переводе означает «ворот, лебедка». При дорсальной экстензии пальцев стопы происходит увеличение напряжения плантарной фасции, что способствует усилению и стабилизации внутреннего свода стопы.
БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХОДЬБЫ.
К началу цикла ходьбы стопа находится в позиции легкой супинации. Вслед за переносом на нее веса тела следует пронационное движение в таранно-пяточной суставе. Это обеспечивает пластичность стопы и амортизацию толчка. Максимальная пронация достигается до середины фазы положения стоя, затем начинается ресупинация. Благодаря этому ступня превращается в стабильный рычаг, необходимый для адекватного процесса переката ноги с пятки на носок и для стабилизации в конечном положении.
Исходная избыточная пронация и супинация стопы в положении стоя повышают растягивающую нагрузку на плантарный апоневроз. Пронационное движение увеличивает расстояние между пяточной и плюсневыми костями, результатом чего и является увеличение растяжения апоневроза. Длительное воздействие растягивающей нагрузки может привести к образованию на месте прикрепления фасции к пяточной кости типичной пяточной шпоры. «Windlass – механизм» используется в меньшей степени. При избыточной супинации уменьшается функция амортизации толчка, это может привести к избыточной нагрузке на плантарный апоневроз. Подводя итоги, можно сказать, что как избыток, так и недостаток пронации может привести к нарушению биомеханики ходьбы и к дисфункции плантарного апоневроза.
Существуют различные стили спортивного бега. У бегуна при плюсневой постановке максимальная сила во время толчка концентрируется под плюсной; при постановке на пятку в этой же фазе нагрузка на плюсну сокращается приблизительно на 20% . Как следствие, у бегуна с опорой на плюсну из-за большего рычага и поворотного момента в голеностопном суставе возникают и большие силы напряжения в плантарном апоневрозе и ахилловом сухожилии. Плантарный апоневроз играет важную роль в трансмиссии сил ахиллова сухожилия на плюсну во время фазы толчка.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР. Пациенты с плантарным фасцитом часто жалуются на утреннюю боль, возникающую при первых шагах. На ранней стадии заболевания боль в области медиально-дорсального края стопы в большинстве случаев возникает в начале ходьбы или бега. Боли могут появляться сначала в области подошвы и со временем смещаться в область медиальной бугристости пяточной кости. Продолжительные периоды нагрузки, в том числе: ходьба босиком, подъем по лестнице или нагрузка при беге и прыжках, приводят к усилению болей.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Плантарный фасцит нужно дифференцировать с симптомами следующих заболеваний.
• синдром тарзального (предплюсневого) канала с дизестезией и «горящими» болями в области подошвы при компрессии большеберцового нерва;
• ретрокальканеальные боли в области пяточной кости;
• подтаранный артрит;
• дисфункция связок m. tibialis posterior (Ротгангель, 2007);
• радикулопатия S1;
• триггерный пункт камбаловидной мышцы.
ДИАГНОСТИКА.
ОСМОТР. Осмотр в положении стоя. Обратите внимание на факт вращения стопы внутрь и на другие отклонения, которые ведут к дополнительной нагрузке медиального свода стопы. Иногда при осмотре стопы можно обнаружить припухлость или изменение цвета вследствие гематомы в области плантарного апоневроза, которые указывают на растяжение или разрыв.
ПАЛЬПАЦИЯ. Типичные точки, в которых при надавливании возникает боль, при плантарном фасците расположены в месте дорсомедиального прикрепления плантарного апоневроза к пяточной кости (рис. 1) и/или по ходу апоневроза в дистальном направлении. Боль при надавливании в этой области может усиливаться при дорсальной экстензии связок, так как это приводит к дополнительному напряжению плантарной фасции. Обследование в процессе ходьбы
ОБСЛЕДОВАНИЕ В ПРОЦЕССЕ ХОДЬБЫ позволяет установить, является ли пронация в подтаранном суставе недостаточной или избыточной. Кроме того, необходимо оценить дорсальную экстензию в голеностопном суставе и положение ноги. Как уже упоминалось, вальгусное положение в колене может привести к увеличению нагрузки в области медиального свода стопы.
АКТИВНОЕ И ПАССИВНОЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Возможная причина возникновения плантарного фасцита – избыточная пронация или супинация. В случае если при обследовании в процессе ходьбы получены доказательства избыточной пронации или супинации, это означает, что следует проанализировать в процессе дальнейшего обследования причины этих отклонений.
СЛАБОСТЬ МЫШЦЫ M. TIBIALIS POSTERIOR.
Возможной причиной избыточной пронации является недостаточность контролирующих пронацию мышц m. tibialis posterior и аnterior. M. tibialis posterior является важнейшим динамическим стабилизатором медиального свода стопы в положении стоя. В процессе контроля за пронацией имеют значение также mm. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m.peroneus longus, m. triceps surae
• Проводится специальный силовой тест для m. tibialis posterior, при котором пациент находится в положении лежа на спине и удерживает исследуемую ногу в позиции плантарной флексии и инверсии. Врач обследует ногу пациента при ее максимальной силовой нагрузке, пытаясь из этой позиции переместить ногу в направлении дорсальной флексии – выворота.
УКОРОЧЕНИЕ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ.
В некоторых исследованиях выявлена прямая связь между плантарным фасцитом и ограниченной дорсальной экстензией в голеностопном суставе. Укороченное ахиллово сухожилие ограничивает важную дорсальную флексию в голеностопном суставе в положении стоя. Некоторые пациенты компенсируют эту отсутствующую дорсальную экстензию чрезмерным движением в направлении дорсальной экстензии и абдукцией в суставах плюсны. Такие компенсаторные движения способствуют избыточной пронации и сопровождаются чрезмерной нагрузкой на плантарный апоневроз.
Кроме того, у пациентов с pes сavus часто оказывается ограниченная флексия трехглавой мышцы голени и ахиллова сухожилия. Поэтому m. triceps surae и ахиллово сухожилие должны быть исследованы на предмет укорочения.
СЛАБОСТЬ ПРОКСИМАЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ.
Слабость mm. gluteus medius, minimus, maximus, как и m. quadriсерs femoris, также играет большую роль в развитии плантарного фасцита. Так как эти мышцы вносят большой вклад для смягчения удара в момент приложения нагрузки и обеспечивают выравнивание оси ноги, эта слабость может привести к повышенной нагрузке на плантарный апоневроз. При этом слабость абдукторов бедра может увеличивать степень пронации. При плантарном фасците показана функциональная диагностика этих мышечных групп.
ОГРАНИЧЕННАЯ ПОДТАРАННАЯ ПОДВИЖНОСТЬ.
Структурные отклонения, как, например, избыточная варусная и вальгусная деформация в подтаранном суставе могут проявляться в связи с плантарным фасцитом. Пациенты с pes сavus часто имеют ограниченное разгибание в дорсальном направлении первого плюснево-фалангового сустава, что в комбинации с высоким сводом стопы может привести к укорочению расстояния между местом отхождения и прикрепления плантарного апоневроза. Вследствие этого создаются условия для длительно сохраняющегося укорочения плантарного апоневроза. Необходимо также обследовать подвижность в подтаранном суставе и плюсне для выявления возможного ограничения подвижности.
НЕВРОГЕННЫЙ ФАКТОР.
Чтобы проверить наличие неврогенного фактора в симптоматике боли, можно применить модифицированный «тест на поднятие выпрямленной ноги» – Straight leg raizing test (Батлер, 2000; Мейер, 2002). Во время проведения теста голеностопный сустав находится в позиции дорсальной флексии и выворота, коленный сустав разогнут. В случае усиления или возникновения характерных для пациентов с данным заболеванием болей из-за дополнительной флексии бедра при сохранении одного и того же положения в других суставах можно предположить участие неврогенного фактора. По мнению Коппитера (2006), этот прием усиливает наппряжение в n. tibialis и n. plantaris, но не одновременно в плантарном апоневрозе.
ЛЕЧЕНИЕ. КОРРЕКЦИЯ ИЗБЫТОЧНОЙ ПРОНАЦИИ.
Отправным пунктом контроля за пронацией является обеспечение индивидуальных ортезов, обеспечивающих медиальную поддержку свода стопы и программа тренировки для укрепления антипронаноров, прежде всего m. tibialis posterior. Эксцентричная тренировка m. tibialis posterior может проводиться, например, с помощью ленты Theraband®, когда возникает предпосылка для направленной активизации мышц, благодаря одновременной плантарной флексии и аддукции стопы. При этом пациент оказывает постоянное давление на стопу, выполняя аддукционные движения против натяжения ленты (рис. 2).
Пациенту рекомендуется выполнять по «замкнутой цепочке» изолированные про- и супинационные движения, стоя на ступеньке контролировать медиальный свод стопы во время спуска и подъема (рис. 3).
Альтернативой применению ортезов является кратковременное наложение ленточной повязки в инверсионном положении стопы от латерального края подошвы перекрестно по плантарному апоневрозу до os naviculare и укрепленной на тыльной стороне стопы (рис. 4).
Cиловая тренировка mm. triceps surae, quadriceps femoris и mm. gluteus medius, minimus, maximus
Помимо упражнений для антипронаторов, необходимо проводить поэтапную тренировку трехглавой мышцы голени, так как она осуществляет контроль над пронацией и, как следствие, может получить перегрузку укороченных мышц. Целью должно стать достижение безболезненного выполнения трех серий из 20–25 повторений каждой ногой попеременно с разогнутым коленом.
В любом случае тренировка абдукторов бедра целесообразна, так как она влияет на степень пронации. Тренировка m. quadriceps femoris важна для адекватной амортизации в положении стоя.
КОРРЕКЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОЙ ПРОНАЦИИ.
У пациентов с недостаточной пронацией, например, при pes cavus необходимо мануальное восстановление подвижности при ограничении собственной подвижности в подтаранном суставе. Цель – улучшение амортизации во время возникновения нагрузки и уменьшения нагрузки на плантарный апоневроз.
РАСТЯЖЕНИЕ ПЛАНТАРНОГО АПОНЕВРОЗА И M. TRICEPS SURAE.
У пациентов как с недостаточной, так и с избыточной пронацией растяжение плантарного апоневроза, m.gastrocnemius и m.soleus играют важную роль при лечении плантарного фасцита, так как восстановление пластичности ахиллова сухожилия способствует уменьшению напряжения плантарного апоневроза.
Во время растяжения плантарного апоневроза нога пациента в положении дорсальной экстензии в голеностопном суставе и плюсне-фаланговых суставах находится, например, напротив стены. Комбинируется растяжение m. triceps surae с растяжением плантарного апоневроза (рис. 5). Рекомендовано проводить 3 серии упражнений по 30 секунд.
МОБИЛИЗАЦИЯ.
Учитывая неврогенные факторы, предлагаются техники для мобилизации невральных структур. Шакклок (1995) использует для этого «Тест на поднятие выпрямленной ноги» – Straight leg raizing test с дорсальной экстензией и выворотом стопы с повторяющейся экстензией колена для мобилизации N.tibialis. Мейер (2002) использует повторную экстензию колена в позиции сидя «ссутулившись» (рис. 6) с дальнейшим выворотом стопы для мобилизации невральных структур.
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Для симптоматического лечения плантарного фасцита рекомендованы перекрестные растирания болевых точек плантарного апоневроза или продолжительное лечение высокодозированным ультразвуком (минимум, 1,5 W/см2). Кроме этого, пациент может самостоятельно улучшать подвижность (мобилизацию) плантарного апоневроза с помощью, например, мяча для гольфа (рис. 7).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Плантарный фасцит является одной из наиболее частых проблем, характерной для многих людей, занимающихся бегом. Несмотря на большое количество случаев, до сих пор нет единого мнения по вопросу лечения этого заболевания. Существуют лишь несколько исследований, дающих оценку эффективности физиотерапевтического лечения. Тем не менее, коррекция недостаточной или избыточной пронации с помощью таких мероприятий, как укрепление тибиальной мускулатуры и растяжение ахиллова сухожилия, как и невральной мобилизации, оказывают положительное влияние, уменьшая болевые проявления.
