КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ СО СПЕЦИФИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ РАЗВИТИЯ РЕЧИ (авт. Аханькова Т. Е.)
Дата осмотра:
Осмотр врача психиатра
На приеме с мамой.
Фамилия имя ребенка: Возраст – ( г.р.)
Жалобы при осмотре. На отсутствие вербальных средств общения / не говорит / задержку речевого развития / недостаточно понимает инструкции, отстает в психоречевом развитии/ эхолалии/ нарушение звукопроизношения/ смазанную дикцию / аграмматизмы / трудности составления пересказа /трудности усвоения навыков чтения /письма.
Особенности поведения / особенности эмоциональной сферы, смены настроения нарушения поведения/ трудности социальной адаптации.
Наследственность: психические заболевания отрицаются /имеются/ позднее речевое развитие у родителей и ближайших родственников ребенка.
Анамнез заболевания.
На отставание в развитии речи стали обращать внимание
с …лет. До этого времени не придавали особого значения.
Впервые обратились к специалисту (врачу) в возрасте … лет.
После обследования поставлен диагноз – последствия ишимечиски-гипоксического поражения ЦНС /задержка речевого развития/ задержка психоречевого развития/ аутистические проявления. Наблюдаются у врача систематически /не регулярно, не наблюдаются. Лечение получали регулярно /не регулярно. Последний курс медикаментозной терапии —
Консультация логопеда в … лет. Занятия с логопедом /дефектологом с …лет, проводятся регулярно …раз в нед до нвремени. Отмечено улучшение в речевом и общем состояниях.
С психологом: занимались / не занимались.
Навыки самообслуживания сформированы по возрасту.
Навыки самообслуживания: в настоящее время ребенок сам умеет частично одеваться, но чаще одевает мать . Умеет есть сам, но предпочитает, чтобы кормили, /опрятен/ ночью спит в памперсах
Со слов родителей ребенок — знает близких / выделяет при встрече / обращается – мама, папа. / не обращается. Себя не обозначает, показывает где МИША . Части тела показывает / не показывает , выполняет инструкцию – дай ручку/ ножку.
Предметы бытовые – ориентирован / по просьбе приносит чашку/ садится на стул. Инструкции выполняет всегда /избирательно по пожеланию/ часто игнорирует.
Животных – показывает, не показывает / оречевляет – мяу, авв, муу. / не оречевляет. Цвета — соотносит / в стадии формирования / знает.
Игровая деятельность – перекладывает предметы / манипулирует любит веревочки, песок, ролевые игры в стадии формирования, не любит Коммуникативные жесты редко использует / часто использует / чаще указательная жестовая речь.
В поведении слабо организован/ трудности контакта / социальной адаптации.
Дома занятия организованы регулярно / не регулярно.
Анамнез жизни :
Семья состоит из …. Человек /родители и ребенок /
родители и … детей. Ребенок старший, средний, младший из детей.
Отношения с сестрой/братом доброжелательные/ чаще конкурентные.
Родители в разводе в течение лет. Ребенок проживает с мамой и отчимом, отношения с которым хорошие / не очень хорошие. С отцом встречается редко/ часто/ еженедельно.
Отношения в семье спокойные/с небольшими конфликтами/ с частыми ссорами и конфликтами.
Мать …. лет, образование — …., работает/не работает по профессии -… . Считает себя общительной / избирательно общительной / мало общительной. По характеру чаще спокойная / сдержанная / эмоциональная /раздражительная /склонна к тревожным состояниям / импульсивная / ранимая/ обидчивая /педантичная.
Отец … лет, образование — , работает, не работает. Считает себя общительным/ избирательно общительным / мало общительным. По характеру чаще спокойный / сдержанный / эмоциональный / импульсивный / педантичный /властный.
Взгляды на воспитание у родителей: чаще одинаковые/ чаще разные / иногда разные.
Родители чаще не наказывают ребенка, наказывают ругают /и угрожают / лишают чего-то / тайм аут / ставят в угол.
Ребенок от … беременности; …. родов; в …. лет. ( 1 бер. ма , вык.)
В 1 половине беременность протекала физиологично / с легким / средним / тяжелым токсикозом. Угроза выкидыша в нед / повышенный тонус матки в нед. Лечение проводилось амбулаторное/ стационарное/ дневном стационаре / получала гормоны/ перенесла ОРВИ в нед.
Во 2 половине беременность протекала физиологично / с легким / средним / тяжелым токсикозом. Угроза выкидыша в нед / повышенный тонус матки в нед. Лечение проводилось амбулаторное/ стационарное / дневном стационаре . В течение беременности отмечались анемия / отеки / гистоз/ большая прибавка в весе /повышенное /пониженное АД
Роды на …. неделе; вызваны / после осмотра / начались самостоятельно с отхождения вод / начались самостоятельно со схваток. Проводилась амниотомия / стимуляция /обезболивание / механическое выдавливание. Длительность родов … час.
Вес …. ; Длина …. см.; Апгар 89 ; К груди приложили на …. сутки. Выписан на …… сутки / переведен в отделение ….
Роды на …. нед; оперативные плановые / внеплановые по показаниям из-за слабости родовой деятельности. Вес…. ; Длина …. см; Апгар 89 ; К груди приложили на ….сутки.
Ребенок выписан на ….сутки /переведен в отделение….
В раннем возрасте ребенок был достаточно спокойным / не очень спокойным /беспокойным. Отмечались нарушения сна / чуткий сон / срыгивания . Неврологом не наблюдался / наблюдался.
Грудью мама кормила до ….мес ; ребенок спит в своей кровати / в постели с родителями / часто ночью перебирается в кровать к родителям.
Психомоторное развитие : голову держит с .. мес.; сидит с .. мес.; ползал — да / мало / нет. Самостоятельно пошел в … мес.
Речевое развитие: гуление с …мес; лепет с мес.; первые слова с мес.; простая фраза с мес.; Развернутая фраза с мес.
С … до … лет часто использовала жестовую речь.
Регресс речи в возрасте …
Перенесенные заболевания: ОРВИ часто / не часто отит / бронхит / обструктивный бронхит / ангина /в. о.
Профилактические прививки по возраст / по индивидуальному графику/ отказ. . ЧМТ и операций не было; операции – аденотомия.
Судороги, снохождение, сноговорение тиков, энуреза- не было. Тики с … лет; тики лицевые, лечение. Энурез до …лет, не лечились/лечились.
Ночное засыпание: не затруднено /долго не засыпает /засыпает чаще в присутствии матери /часто встает просит попить. Режимные моменты в семье соблюдаются /не всегда соблюдаются. Аппетит не нарушен / снижен /избирателен. Днем не спит дома с … лет.
Состояние сна: спокойный / беспокойный /энурез.
Страхи: не выражены / тревожен
Ребенок воспитывается дома.
Ребенок начал посещать дсад: с … лет; массовый / специализированный / частный / ГКД .
Адаптировался со слов матери легко / не очень тяжело / трудно; расставался с матерью спокойно / с трудом;
В д саду ребенок предпочитал играть один /с детьми / стал часто болеть. Логопедические занятия в дсаду с … лет. Сейчас посещает дс охотно.
Кроме дсада ребенок посещает занятия танцами / гимнастикой/ бассейн/ в Центре развития.
Во время беседы с мамой ребенок: самостоятельно занимается игрушками к игрушкам интереса не проявляет /сидит рядом с ней, /пассивен /очень подвижный / «полевое поведение»
-перебивает взрослых,
-своим поведением обращает на себя внимание.
Соматическое состояние.
Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Кожные покровы чистые. Видимых катаральных проявлений нет.
Психическое состояние.
Речь ребенка.
Основной диагноз.
Сопутствующий диагноз:
План нейрореабилитации (выбрать необходимое):
1. Индивидуальные / групповые занятия с логопедом,
2. Индивидуальные / групповые занятия с медицинским психологом
3. Проведение психиатрического освидетельствования врачом психиатром, определение ведущего клинического синдрома, назначение по показаниям психофармакотерапии.
4. Консультации родителям.
5. ЭЭГ
6. ТКД.
