Как в клинике «Рассвет» в Москве монетизируют концепт доказательной медицины (ДМ) — честно зарабатывая…

Как в клинике «Рассвет» в Москве монетизируют концепт доказательной медицины (ДМ) — честно зарабатывая деньги без фуфломицинов и лишних анализов.
Ранее генеральный директор «Рассвета» Алексей Парамонов (по его признанию) вынужден был работая в сети «Добромед» медицинским директором — стимулировать врачей к увеличению выручки.
Цитата: «Моя задача заключалась только в повышении выручки: прямой обязанностью было заставлять врачей назначить пациенту больше анализов…О доказательной медицине не было и речи в этом бизнесе…Задерживаться я там не мог, так что пришлось задуматься о своем деле».

В 2020 г. выручка «Рассвета» составила 254 млн р., что на 70% больше аналогичного показателя в 2019. В структуре выручки 62% приходится на взрослую клинику, 31% – на детскую, 4% – на удаленные услуги и еще 3% – на психологические и педагогические услуги. При этом клиника не занималась диагностикой и лечением COVID-19. Среди новых направлений, запущенных в 2020 году, – стоматология и Центр клинических исследований. Значительный рост показали удаленные консультации (895%). Основной канал продаж «Рассвета» – прямые платежи (92%), на ДМС приходится 6%. https://vk.cc/cnqRpx

На сайте клиники «Рассвет» , известной в качестве клиники ДМ, читаем:

«Клиника Рассвет на Пресне открыла свои двери пациентам в марте 2018, но ее история началась много раньше.
Более 18 лет назад мы поняли, что железный занавес, отделявший СССР от остального мира, привел от отечественную медицину в своеобразную «петлю времени». Отсутствие коммуникации с медицинской мировой общественностью вынудило советских, а затем и российских врачей «изобретать велосипед» — проверенные во всем мире методы и лечения и диагностики в России отсутствовали, а взамен создавались методы «домашней самодеятельности», эффективность и безопасность которых должным образом не исследовалась.

В 1999 году группа врачей из государственных и частных клиник на территории стран бывшего СССР с живым участием врачей-иммигрантов (США, Германия, Австралия, Англия, Испания, Израиль) объединилась на виртуальной платформе — форуме дискуссионного клуба Русского медицинского сервера. С тех пор мы начали менять мир, приближая отечественную науку и практику медицины к общемировой.

Наша принципиальная позиция — следование принципам ДМ, опирающейся на исследования, где эффективность и безопасность каждого действия проверена математикой. Мы не назначаем препараты и обследования с недоказанной эффективностью.
В Рассвете вам не предложат сделать реоэнцефалографию не назначат «анализ на дисбактериоз», поскольку эти обследования не несут полезной информации.
Притом, что иммунология и гепатология наши сильные стороны, мы не назначаем иммуномодуляторы и гепатопротекторы — потому что их эффективность не доказана и в развитых странах они не применяются.

Познакомившись когда-то в сети, заработав безупречную репутацию в клинической практике, мы бережно создавали физическую сеть взаимодействия — работая в разных клиниках, направляли пациентов друг другу, иногда в другие города и другие страны, потому что знали, что коллега-единомышленник гарантирует столь же высокий уровень медицинской помощи, которую ты гарантируешь сам.

В 2016 году мы решили собраться под одной крышей, создав клинику, где принципы ДМ не оспариваются, а пациент может получить помощь, как в любой развитой стране мира.
Так появился Рассвет.

Сейчас это 5 этажей ДМ на Пресне с командой врачей и оснащением мирового уровня.
Рассвет включает в себя взрослую и детскую клиники, стационар, дистанционный сервис консультаций «Мнение врача», школу Рассвета для врачей и пациентов.»
https://klinikarassvet.ru/company/

Хотя и написано, что клиника была организована коллегиально по принципу некоего коллективного хозяйства («мы решили собраться под одной крышей, создав клинику»), юридически она не является кооперативом или артелью. Юридически это ООО «Медсанчасть N14»
(см. https://klinikarassvet.ru/company/licenses/ ). У данного ООО 6 учредителей, среди которых судя по всему врачом является только генеральный директор Алексей Парамонов.
https://www.list-org.com/company/9302795

Клиники «Рассвет» в нынешнем виде не существовало бы — без организаторской деятельности Алексея Парамонова.
Предлагаем Вашему вниманию интервью с А. Парамоновым, опубликованное ещё в 2018 г. Он рассказал, как идея, исключающая привычное для коммерческой медицины наращивание среднего чека, превращается в действующую бизнес-модель:

– У понятия ДМ в России нет общепринятой трактовки. Что подразумеваете под этим термином вы?
– ДМ – это та же медицина, но проверенная математикой, прошедшая переаттестацию. Внедрить базовые принципы доказательной медицины в повседневную клиническую практику – не сверхъестественная задача. Ресурс UpToDate позволит получить доступ к клиническим рекомендациям, основанным на результатах всех достойных внимания исследований, прежде всего слепых рандомизированных. Рассказывая, как математика применима к медицинским нуждам, я привожу яркий, на мой взгляд, пример. В 1970 г. сердечную недостаточность лечили стандартно – сердечными гликозидами, которые повышали сердечный выброс. Бета‐блокаторы, снижающие выброс, соответственно, были в этом случае запрещены. Применив нехитрые методы анализа, математики заметили, что пациенты с сердечной недостаточностью, принимавшие кардиотонические средства, жили счастливо, но недолго. Гликозиды сокращали жизнь, а бета‐блокаторы, которые должны были вредить, спасали жизнь и защищали сердце. Так поменялся стандарт лечения сердечной недостаточности и был осуществлен переход от эмпирической медицины к доказательной.
Мне повезло с преподавателями…. Тогда в нашей стране о ДМ не знали, но подходы и методы, которые продвигали мои учителя, были близки к ней. ДМ выросла из качественной практики, такой, какая была в той же Тареевской клинике. Позже мне в руки попали книги по медицинской статистике – Стентон Гланц перевернул образ мышления многих врачей. А затем я оказался на сайте «Русского медицинского сервера». Поначалу это сообщество вызывало изумление, затем я втянулся… Виртуальное общение с коллегами быстро переросло в реальное: зная, в какой больнице работает «наш» человек, мы наладили маршрутизацию пациентов. Когда я стал занимать административные должности, старался приглашать на работу в первую очередь «своих» людей.

– В «Добромеде» тоже внедряли ДМ?
– Нет, но это был полезный опыт, благодаря которому я понял, как работать нельзя. О должности медицинского директора, а меня туда пригласили именно на эту позицию, у меня были специфические представления. Я думал, что это имеет отношение к контролю качества медицинской деятельности. Оказалось, моя задача заключалась только в повышении выручки: прямой обязанностью было заставлять врачей назначить пациенту больше анализов. Я подошел к этому вопросу творчески…Поделил клиники сети на две части, устроил «социалистическое соревнование» на предмет большей выручки, награждал виртуальными орденами по WhatsApp – «Трудовой славы», «Отличник здравоохранения» и так далее. Такая смешная практика повысила за два месяца выручку на 38%. О ДМ не было и речи в этом бизнесе. Это было весело и бессмысленно, задерживаться я там не мог, так что пришлось задуматься о своем деле.

– Когда вы начали собственный проект?
– В середине 2016 г. я начал искать небольшое помещение, но постепенно проект вырос в три раза. Согласие на работу дали очень многие доктора. Хотелось чего‐то масштабного, не похожего на формат «поликлиника у дома». В итоге появилась клиника площадью 1,6 тысячи кв. м на Красной Пресне, в пятиэтажном здании бывшей медсанчасти завода «Рассвет». Здание было в крайне запущенном состоянии, с 1967 года оно не видело ремонта… Ремонтом, конечно, ограничиться не удалось. При реконструкции на цокольном этаже обнаружилась «древняя Москва» – ржавые коммуникации. Их тоже пришлось менять, тратя время и деньги. Но доктора нас дождались – работали в других местах, но думали о «Рассвете». Приятно работать с единомышленниками…

– Сколько потребовалось денег и кто выступил инвестором проекта?
– Около 200 млн руб. Дело в том, что я считаю себя неплохим врачом, и мои пациенты тоже так считают. Они, люди, которых я знаю более 20 лет, и выступили инвесторами. Еще одним партнером стал Евгений Бойченко – известный маркетолог, у которого я учился в РАГС при Президенте РФ и бизнес‐школе «Мирбис». Он создавал бренды для многих крупных компаний, и когда я задумал свою клинику, обратился к нему. «Чтобы быть успешным, ты должен отличаться», – сказал наставник. Я подумал, что, во‐первых, могу отличаться подходом к работе, международными стандартами, которых я и мои коллеги давно придерживаемся. Во‐вторых, честностью. Назначать исследования, анализы для повышения среднего чека неприемлемо. Эти 2 положения мы взяли за основу.

– Как вы намеревались зарабатывать, если не на наращивании среднего чека?
– Действительно, сложно найти клиники, которые этим не грешат. Одни делают максимум назначений в соответствии со «стандартами оказания медпомощи», часто самописными, к которым много вопросов. Другие дают врачам процент от назначенных анализов и обследований. Это считается нормальной практикой. Мы видим доминирующую модель в медицинском бизнесе России, когда заставляют выполнять стандарт в ущерб здоровью пациента, не говоря уже про его кошелек, и искушают врачей назначать лишнее. Для нас это неприемлемо. Нельзя строить систему мотивации на конфликте интересов, чтобы противостоять этому искушению, врач должен быть матерью Терезой… Пока зарплата зависит от назначений, конфликт интересов возникает постоянно.
Как же мы будем обеспечивать экономическую эффективность? Наш подход кто‐то называет инфантильным, но мы считаем себя вполне циничными акулами бизнеса. Мы создаем репутацию. У нас дорогой прием, его цена начинается от 3 тысяч рублей, а в среднем один прием стоит 4 тысячи. Но ценник на инструментальные исследования ниже, чем в среднем по рынку. Консультации, которые длятся дольше, чем в большинстве клиник (от 40 минут до часа), – дорогие, потому что мы ценим время врача. Но у человека, заплатившего 4 тысячи, чек будет меньше, чем в тех местах, где консультация стоит 1 тысячу.
И принципиальное отличие – от нас пациент уходит с решенной проблемой. Если мы назначаем исследование, то оно точечное и цель его пациенту понятна. Все, что назначено, используется врачом для принятия решения. Как практикующий гастроэнтеролог, я провел элементарный анализ: в одну колонку вписал назначения, с которыми пациенты с диагнозом «инфекционная диарея» приходят ко мне из других клиник, в другую – свои назначения в соответствии с гайдлайнами ДР. Получилось, что разница в среднем чеке невелика, но принципиальная разница – в наполнении. В первой колонке – ненужные анализы на дисбактериоз и различные вирусы, а во второй – только те анализы, которые могут помочь поставить диагноз и выбрать тип лечения, определить вид диареи – инфекционная она или нет.

– Какую систему мотивации вы выбрали для врачей?
– Платим процент от стоимости консультации. Соответственно, если он принимает много, то получает больше, но он не получает никаких других процентов. У него нет искушения назначить лишние анализы.

– Какие виды услуг вы предлагаете пациентам?
– Принципиально то, что наш терапевт не диспетчер, а врач‐эрудит. Нередко пациент приходит с пухлой папкой анализов и неверным диагнозом. Наши врачи в состоянии пошевелить мозгами, проанализировать информацию, поставить диагноз и найти правильное решение. Мы делаем акцент на сложных диагнозах, полиморбидных пациентах и пациентах с редкими заболеваниями. И работаем как со взрослыми, так и с детьми. Следующий этап нашего развития – хирургия. Так сложилось, что все наши хирурги пришли из ведущих стационаров, владеют сложными методиками. Операционную мы сейчас достраиваем, но стационар сам по себе небольшой – шесть коек. Есть клиники, которые придерживаются доказательной медицины в большей или меньшей степени, но заявивших рынку, что это ценность и миссия, нет.
Например, Северо‐Западный центр доказательной медицины – крупная клиника. Но мы своих пациентов учим: «Не верьте названиям, откройте прейскурант, прочтите на сайте. И если вы обнаружите плазмаферез при атеросклерозе, анализ на дисбактериоз и другие подобные отклонения, то знайте, что, кроме названия, у этой клиники от ДМ ничего нет». Грамотные пациенты быстро понимают этот лайфхак.

– Как на ситуацию могут повлиять клинические рекомендации, которые вот‐вот должны стать законодательной нормой?
(Примечание наше: напомним, что это интервью 2018 г.).
– У нас будет якорь, на них можно будет опереться. Хорошие они или плохие, мы будем знать заранее…

– Как вы оцениваете те клинические рекомендации, что уже написаны в России?
– Во‐первых, они разные по форме и содержанию, поскольку их писали разные коллективы, и даже близкие по направлению рекомендации могут разительно отличаться по качеству. Например, рекомендации по лечению ОРВИ современные, вполне сопоставимые с западными. Рекомендации по гриппу, казалось бы, почти те же самые, первобытно‐общинные, содержат в себе всякие кагоцелы, интерфероны, иммуномодуляторы – в общем, все наше отечественное безумие. И получается, что сейчас особенно опираться на них нельзя. Во‐вторых, мы привыкли жить в атмосфере тотальной лжи, у нас в медицине всегда была поддельная статистика. Например, ставят диагноз «хронический панкреатит», потому что он оплачивается лучше. И поэтому Россия – страна хронического панкреатита…. Такие искажения и перекосы везде.
Если Минздрав ничего не изменит, мы будем выбирать лучшие из этих рекомендаций и подгонять под свою практику. Грипп – это то же ОРВИ, значит, будем лечить как ОРВИ, но без Кагоцела. Отчасти проблема в том, что медучреждения заставляют врачей выполнять даже не рекомендации, а следовать традициям. Традиции назначать противовирусное при ОРВИ – не одно десятилетие, она поддерживается кафедрами и многими федеральными институтами. Почему – уже другой вопрос: либо за деньги фармкомпаний, либо от невежества. Мне известны случаи, когда докторов увольняли в наказание за неназначение ерунды. Аллерголог, которого приглашаю к нам, спрашивает, не будут ли его в нашей клинике заставлять назначать пациенту иммунограмму, по сути, бессмысленный анализ.
Если сравнивать со всем, что было раньше, то клинические рекомендации более применимы, потому что написаны именно для лечения пациентов, а не для оценки службы здравоохранения. Изначально стандарты создавались именно для того, чтобы оценить качество медицинской помощи в городе или регионе, но их по недоразумению использовали для лечения пациента. Клинические рекомендации – другое дело. В них конкретно прописано, что, как и зачем лечить. Структура этих документов скопирована с иностранных гайдлайнов, по сути, их повторяет. Но качество очень разное. В документе говорится, что его авторы – общественные организации, ассоциации, но реально их писали кафедры и институты.
Например, большинство гастроэнтерологических рекомендаций – труды кафедры гастроэнтерологии Первого меда, в заглавии о кафедре – ни слова, указана Ассоциация колопроктологии и гастроэнтерологии, хотя, в общем‐то, это одни и те же люди. Они пытаются создать видимость, будто у нас в стране, как на Западе, врачебные независимые организации разрабатывают клинические рекомендации, но на деле это не так. Но в некоторых случаях качество рекомендаций таково, и опасность их применения столь велика, что медицинская общественность должна реагировать на них немедленно.

– А национальные медцентры?
– Они очень разные, статус НМИЦ ничего, к сожалению, не
гарантирует. Это становится привычной практикой: пациент, прошедший 3 федеральных центра разного профиля, получает диагноз в нашей клинике. При этом в фед.центрах работают врачи мирового уровня, которых знают за границей и перед которыми мы снимаем шляпу. Но это частные случаи, а не система.
Полный текст интервью — в издании «Вадемекум»
https://vk.cc/8gCQGl