ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ РАВНОВЕСИЯ.
К.Левит, «Мануальная медицина».
Уже подчеркивалась значительная роль позвоночника в сохранении равновесия и в его нарушениях, поэтому особое значение приобретает возможность исследования этих нарушений с учетом вертеброгенного фактора. Жалобы на головокружение и данные исследования, например колебания тела при тестировании на двух весах, позволяют заподозрить нарушение равновесия. После исключения грубых неврологических и отогенных нарушений на первом месте стоят пробы, объективирующие отклонения туловища в стороны. Они более приемлемы для быстрого амбулаторного исследования и более чувствительны, чем широко распространенное сейчас исследование нистагма (нистагмография).
В противоположность исследованию в положении стоя (проба Ромберга) или при ходьбе исследование отклонения в сторону вытянутых вперед рук в положении сидя с закрытыми глазами (проба Отана) имеет то преимущество, что пациент чувствует себя более уверенно. Пациенты, страдающие головокружением, часто психически неуравновешены, поэтому в положении стоя или при ходьбе склонны преувеличивать свой дискомфорт и испытывают чувство страха. Во время пробы Отана пациент удобно сидит прислонившись с вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами. Мы становимся напротив него и ставим наши большие пальцы перед кончиками пальцев пациента, при этом можно заметить отклонение его кистей рук в сторону (вращение туловища) (рис. 123).
Чтобы проверить роль позвоночника, мы повторяем это исследование при различных положениях головы (относительно туловища) по Stejskal. В зависимости от того, явно ли отклонение рук или оно исчезает, мы различаем «патогенную» или «расслабленную» позу. Часто «патогенное» отклонение маскируется блокированием. В этих случаях можно непосредственно клинически подтвердить роль позвоночника.
Недавно мы [Levit, Berger, 1983] установили «шейную модель» нарушений. Суть ее состоит в том, что во время пробы Отана отклонение увеличивается или возникает впервые, когда пациент поворачивает голову в направлении, противоположном этому отклонению, а исчезает тогда, когда пациент поворачивает голову в том же направлении. Кроме того, отклонение рук увеличивается при разгибании и исчезает при наклоне головы вперед. Это отклонение часто возникает у пациентов без головокружения, в связи с чем, если при тестировании на двух весах разница нагрузки превышает 4 кг, необходимо дополнительное обследование.
Участки позвоночной артерии у пациентов с головокружением обследуем в положении, которое вызывает сжатие сосуда. Для этого особенно подходят разгибание и ротация головы в положении лежа. При оценке пробы надо учитывать, что при ротации прежде всего сдавливается сосуд на стороне, противоположной ротации, и что при недостаточности одной позвоночной артерии сдавление другой (функционально достаточной) ведет к клиническим нарушениям. Например, разгибание и ротация вправо при недостаточности правой позвоночной артерии проявляют клинически, вызывая сдавление левой позвоночной артерии.
Методика: голова пациента, лежащего на спине, выступает за край кушетки. Под визуальным контролем придаем голове пациента положение разгибания и ротации. В этом положении проверяем нистагм (при крайнем отведении глаз) и наблюдаем возможную вегетативную реакцию (тошнота). Как только она возникает, пробу прекращаем; тест де Клейна считается положительным. При критической оценке этот тест не совсем достоверен: если положение головы во время теста де Клейна соответствует направлению блокирования, реакция целиком или частично может быть вызвана блокированием. После устранения блокирования тест следует
повторить; если и тогда реакция бывает положительной, то это несомненно говорит о циркуляторных нарушениях.
Исследование головокружения необходимо повторить после тестов манипуляции, мобилизации и после теста тракцией: если после всех этих мероприятий проба Отана в различных положениях головы, как и проба де Клейна, бывает отрицательной, то это говорит о вертеброгенной природе головокружения. В каждом отдельном случае мы должны точно взвесить, нет ли противопоказаний к лечению на уровне определенного сегмента или в определенном направлении.
Наконец, мы исследуем воздействие перемещения головы в пространстве лежа и в процессе укладывания пациента в постоянном нейтральном положении головы относительно туловища, чтобы дифференцировать истинное лабиринтное головокружение и головокружение, вызванное цервикальной патологией. Для этого сначала проводим пробу с быстрым перемещением (лечь — сесть в постели), голова поддерживается пассивно. При положительной ответной реакции у пациента возникает сильное головокружение, и если глаза у него открыты, то можно наблюдать кратковременный нистагм. Затем исследуем воздействие различных положений, прежде всего на правом и левом боку, отмечая положительные реакции в виде головокружения с кратковременным нистагмом в определенном положении.
ТЕСТИРОВАНИЕ.
Если целенаправленная и патогенетически обоснованная рефлексотерапия устремлена к той же цели, что и мануальная терапия, то систематическое тестирование (т. е. сравнение данных до и после лечения)—наиболее верный указатель к достижению этой цели. Тест может подтвердить или опровергнуть наш диагноз. Контролируя правильность наших лечебных мероприятий, он имеет значение обратной связи, необходимой для критической оценки лечения. Возможность тестирования привносит в повседневную практику черты научности, приводит к эффективной рефлексотерапии.
Чтобы объяснить это, сравним ее с обычной фармакотерапией, при которой почти никогда нельзя ожидать одного в данный момент установленного воздействия. Принимая во внимание чрезвычайную вариабельность и непредвиденное течение многих случаев, о которых здесь идет речь, клиническая оценка терапевтического
эффекта всегда является щепетильной проблемой. Тем значимее возможность тотчас установить в большинстве случаев воздействие правильно выбранной рефлексотерапии. Что должно тестироваться?
Принципиально в качестве объекта тестирования могут быть все отклонения от нормы, установленные при исследовании, в первую очередь количественно измеримые. При этом нельзя оставлять без внимания и субъективные жалобы пациента. Чем основательнее и многостороннее наши исследования, тем реже необходимо тестирование.
Так, при ограничении движения можно использовать блокирование, при скручивании таза — его положение, симптом Ласега, расстояние «пальцы — пол», феномен гиперабдукции и т. д.
Блокирование в двигательном сегменте после манипуляционного лечения исчезает настолько регулярно, что если этого не происходит, то прием надо рассматривать как неудавшийся. Симптом Ласега можно сравнивать до и после манипуляции, до и после тракции, инфильтрации корешка, внутрикожного введения растворов в зоне гипералгезии, массажа и т. д. Необходимо оценивать только значительную разницу, и, чтобы устранить влияние врача, пациенту рекомендуется самостоятельно поднимать выпрямленную ногу (активно!). В качестве теста для определения лечения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника можно использовать ограничение отведения в плечевом суставе.
У больных с головокружением можно измерить отклонение рук при пробе Огана, использовать и тест Ромберга, ходьбу с закрытыми глазами или, еще лучше, ходьбу на месте с закрытыми глазами. Исследование после манипуляции или простой тракции указывает на эффективность или безрезультатность наших действий и вместе с тем на природу головокружения. В этой связи очень ценно исследование на двух весах, которое после манипуляций часто показывает уравнивание нагрузки на обе нот.
Такие рефлекторные изменения, как напряжение мышц в зоне гипералгезии, очень удобны для тестирования. Очень впечатляет внезапное исчезновение зоны гипералгезии или мышечного напряжения после успешной манипуляции. И во время массажа можно ощутить, как под нашими руками зона гипералгезии или мышечное напряжение иногда поддаются устранению, иногда становятся более выраженными и буквально «сопротивляются».
Расслабление определенных групп мышц, особенно при корешковом синдроме, иногда и при обычном блокировании, тоже хорошо тестируется. Особенно часто можно наблюдать на верхних конечностях, как после манипуляций расслабленные мышцы тотчас набирают силу, а иногда могут повышаться сниженные сухожильные рефлексы. Иногда боль бывает причиной уменьшения силы мышц, например при эпикондилите. В этих случаях можно наблюдать, как после манипуляции (на шейном отделе позвоночника или локтевом суставе) усиливается рукопожатие, и определить при этом вертеброгенное или локальное происхождение данной патологии.
Если клиническое исследование не позволяет найти объект для тестирования, то используют объективные инструментальные методы: измерение температуры кожи на симметричных участках тела, измерение сопротивляемости кожи, плетизмографию и др. Выявленные при этом различия нивелируются после ручного воздействия или инфильтрации корешков.
Хотя мы неохотно полагаемся на показания пациентов, однако быстрое существенное субъективное улучшение имеет значение, и сам пациент ценит его больше всего. Так может произойти при головной боли: данные со стороны позвоночника малодоказательны и рефлекторные изменения неотчетливы, а тракционный тест их устраняет, что указывает на вертеброгенную природу этой боли и тем самым определяет направление лечения. Из этого вытекает целесообразность исследования пациента в то время, когда он испытывает боль. О частом пароксизмальном характере вертеброгенных страданий уже упоминалось. В межпароксизмальном периоде данные обследования могут быть отрицательными, и, наоборот, иногда удается улучшить состояние или даже купировать приступ мигрени или головокружения во время исследования тракцией. В связи с этим пациенты перед исследованием не должны
принимать лекарств. Мы даже нередко требуем, чтобы пациенты приходили на исследование, когда начинаются клинические проявления.
Однако бывают случаи, когда необходимо обследовать и лечить пациента в период отсутствия боли, это можно сделать без тестирования. Так, при тяжелом корешковом синдроме нельзя ожидать быстрого улучшения (во время теста), тогда не остается ничего другого, как ожидать результатов лечения.
РЕЗЮМЕ:
1. Тестирование помогает установлению диагноза. Оно особенно пригодно для определения вертеброгенной природы нарушения. После тракции могут исчезнуть головная боль, головокружение, эпикондилит, висцеральная боль и др., что подтверждает их вертеброгенное происхождение.
2. Тестирование помогает определить показания к лечению. Улучшение состояния пациента во время манипуляционного тестирования можно рассматривать как показание к лечению. Неблагоприятная реакция во время тестирования (например, при тракции) должна предостерегать нас от применения этих методов.
3. Тестирование — контроль правильности наших выводов. Оно дает нам информацию о том, какие отдельные факторы участвуют в патологическом процессе. Если после манипуляций на позвоночнике исчезает, например, зона гипералгезии, значит, вертеброгенный фактор в ее возникновении играет решающую роль; если эта зона остается даже после устранения блокирования, следовательно, существуют другие важные факторы.
Наконец, еще одно предостережение: один положительный тест, даже и с преходящим терапевтическим результатом, особенно после манипуляции, еще не означает, что речь идет только о функциональном нарушении позвоночника. Бывает временный отличный результат после манипуляционного лечения даже при спинальных опухолях и опухолях мозга с вклинением в затылочное отверстие.
