ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА
Исследование мышечного тонуса проводится в условиях полного расслабления мышц, лучше в горизонтальном положении исследуемого, уложенного на жесткую кушетку. Тонус мышц спины определяется в положении пациента на животе.
Для оценки мышечного тонуса используется метод определения поперечной твердости (резистентности) мышцы и глубины погружения (вдавливания) пальцев врача в мышцу. Метод ориентировочный, не имеет четких критериев и отрабатывается эмпирически на здоровом человеке. При исследовании поперечной твердости мышцы врач большим и указательным пальцами захватывает расслабленную мышцу и осторожно ее сжимает, оценивая сопротивление сжатию и глубину погружения пальцев (рис. 1).
В местах, где захват мышцы невозможен, мышца прижимается пальцем к кости, при этом также оценивается как сопротивление, так и глубина погружения пальца в мышцу (рис. 2).
Рис. 2. Исследование болезненности и тонуса надостной мышцы.
У здорового человека, занимающегося умеренным физическим трудом, мышцы нормотоничны. Мышцы с высокой резистентностью определяются как гипертоничные, они плотные, напряженные. Мышцы с низкой резистентностью оцениваются как гипотоничные, на ощупь они дряблые, вялые.
Мышцы, потерявшие сопротивление — атоничные. Отклонение от нормального тонуса может быть генерализованным и локальным. Другой метод исследования мышечного тонуса преследует цель определения контрактильного тонуса (тонического сопротивления), то есть оценки рефлекторного напряжения мышцы, вызываемого ее растяжением во время выполнения пассивных движений в конечностях, туловище, шее.
При исследовании контрактильного тонуса врач берет дистальную часть конечности, находящейся в условиях полного расслабления, и совершает пассивное сгибание и разгибание, оценивая при этом сопротивление мышц сгибателей и разгибателей, функционально связанных с этим суставом.
Степень тонического сопротивления мышц также оценивается ориентировочно на основе клинического опыта и навыка, а также сопоставления тонуса мышц симметричных отделов конечностей. Снижение или выпадение мышечного тонуса возникает из-за нарушения целостности рефлекторной дуги при поражении периферического двигательного нейрона. Оно сочетается с мышечной атрофией и арефлексией, и может локализоваться в одной конечности (монопарез или моноплегия), в двух верхних или нижних конечностях (верхний парапарез или параплегия, нижний парапарез или параплегия), в одной половине тела (гемипарез или гемиплегия), во всех четырех конечностях (тетрапарез или тетраплегия).
Мышечная гипотония приводит к увеличению объема пассивных движений в суставах, снижению сопротивления мышц, растяжению. При мышечной атонии эти признаки резко выражены вплоть до полной разболтанности сустава. Генерализованная мышечная гипотония наблюдается при прогрессирующем атрофическом поражении мышечной системы — голодание, обезвоживание, тяжелые истощающие заболевания, генерализованная форма миопатии, миастении (рис. 3).
Из-за слабости мускулатуры спины подъем с пола выполняется с большим трудом, с помощью рук больной как бы карабкается по ногам, постепенно выпрямляя туловище (вставание «лесенкой»). Перед вставанием с постели больной вначале переворачивается на живот.
Ограниченная мышечная гипотония (атония) чаще выявляется на конечностях, в мышцах плечевого и тазового пояса. Причинами могут быть заболевания центральной и периферической нервной системы, а также длительное нарушение функции сустава. Повышение мышечного тонуса наблюдается в случаях поражения пирамидной и экстрапирамидной системы. Мышечный гипертонус является одним из ведущих симптомов центрального паралича.
Гипертонус отдельных мышц или группы мышц можно получить волевым напряжением, мышца при этом приобретает плотность, степень которой зависит от тренированности. Неспособность каких-либо мышц создать волевое напряжение указывает на снижение их сократительной способности. Генерализованный или ограниченный гипертонус мышц разной продолжительности по времени возникает при генерализованных или ограниченных тонических судорогах.
Повышение мышечного тонуса часто возникает как рефлекторная реакция при патологических процессах в мышцах, суставах, позвоночнике. Особое диагностическое значение имеет рефлекторное повышение тонуса мышц брюшной стенки, возникающее при острых воспалительных процессах брюшной полости, разрывах внутренних органов при травме, внутренних кровотечениях.
От гипертонуса мышц надо отличать диффузное и очаговое уплотнение мышц, выявляемое при расслабленных мышцах. Чаще такие мышцы не только уплотнены, но и болезненные при пальпации.
У здорового человека это наблюдается после выполнения больших физических нагрузок и сопровождается болью в мышцах, их отечностью. Все признаки исчезают через несколько дней после прекращения нагрузок. Диффузное или очаговое уплотнение мышц и фасций может быть также обусловлено воспалительным поражением мышц и фасций, травмой, опухолью, рубцовой тканью после травмы и воспаления, отеком при гипотиреозе.
