Ишемическая контрактура Фолькмана. Клиника и лечение
Ишемическая контрактура Фолькмана является конечным результатом ишемического повреждения мышц и нервов конечности. Ишемия Фолькмана проявляется острым болевым приступом, усиливающимся при пассивном растяжении мышц и сопровождающимся выпадением функций нервов вследствие сдавления и нарушения кровоснабжения. Туннельный синдром — это комплекс симптомов, развивающийся в результате повышения давления тканевой жидкости в замкнутом костно-фасциальном футляре конечности, что препятствует кровоснабжению нервов и мышц этой области.
Ишемия Фолькмана, оставленная без лечения, приведет к ишемической контрактуре Фолькмана. Классический ишемический некроз мышц с последующей контрактурой развивается при надмыщелковых переломах плечевой кости, но может встречаться и при других переломах области локтевого сустава, предплечья, запястья, большеберцовой и бедренной костей. Он может развиться и при чрезмерной физической нагрузке на мышцы нетренированного молодого человека.
При этом наиболее часто поражается передняя группа мышц голени. Здесь он описан как передний большеберцовый синдром. Энергичные сокращения обусловливают избыточное выделение метаболитов, что вызывает опухание и увеличение внутритканевого давления, которое в условиях ригидного фасциального футляра ведет к ишемии. Больной (как правило, мужчина) жалуется на ноющие боли по передней поверхности одной или обеих голеней. Пораженная область напряженная, болезненная, опухшая. Если оставить процесс развиваться дальше, может последовать паралич передней группы мышц и отвисание стопы.
Пассивные движения в пораженной мышце болезненны, кожа над ней обычно гиперемирована, отечна и блестит. Обычно наблюдается потеря чувствительности на тыле стопы между первым и вторым пальцами. Это состояние, как и другие разновидности туннельного синдрома, требует неотложной фасциотомии сразу же после постановки диагноза.
Существуют два различных типа ишемии вследствие циркуляторных нарушений: тип I, когда проксимальное повреждение артерии приводит к ишемии дистального сегмента, и тип II, когда прямое повреждение приводит к ишемии непосредственно в месте повреждения. Тяжелая ишемическая травма может иметь три исхода. При хорошем коллатеральном кровотоке возможно полное выздоровление, в противном случае возникает гангрена. Среднее между ними состояние ведет к развитию контрактуры.
Гангрена захватывает все ткани, особенно самые дистальные отделы (пальцы рук и ног) и обычно отграничивается уровнем локализации нарушения артериального кровоснабжения. Контрактура является следствием избирательной ишемии мышц и нервов дистального сегмента конечности (рука ниже локтя, нога ниже колена), а дистально располагающиеся ткани, такие как кисть и стопа, не подвергаются ишемизации. В них развиваются нарушения чувствительности и параличи вследствие ишемии мышц и нервов, располагающихся проксимальнее.
Ишемический процесс нередок в мышцах, располагающихся внутри костно-фасциального футляра: передняя большеберцовая группа мышц, малоберцовая и глубокие задние фасциальные футляры бедра, сгибательный и разгибательный футляры предплечья.
Клинические проявления ишемической контрактуры Фолькмана
Наиболее важный симптом — боль, которую можно охарактеризовать как глубокую, непрерывную, неопределенно локализованную. Она усиливается при пассивном растяжении ишемизированной мышцы. Крайне редко боль может совсем отсутствовать. При переломах верхней конечности ранним симптомом является усиление боли при пассивном разгибании пальцев.
Наиболее чувствительны к ишемии нервы, поэтому самые важные симптомы — это неврологические нарушения в нервах, проходящих в фасциальном футляре. Потеря чувствительности может начаться с дистального и распространиться на проксимальные отделы конечности.
При отеке тканей внутри футляра выпадение пульса в дистальном отделе конечности наблюдается редко, хотя кровоснабжение мышц и нервов может быть нарушено. Диагноз ишемии поврежденной конечности обычно ставят только на основании клинического обследования.
Лечение ишемической контрактуры Фолькмана
Поскольку промедление свыше 12 ч может привести к некрозу и развитию контрактур, требуется экстренное вмешательство. Изолированное повреждение нерва называют нейропраксией. Если последняя сопровождает закрытый перелом, наилучшим способом лечения будет простое наблюдение. Повреждение артерии требует немедленного оперативного лечения, а при развитии туннельного синдрома показана немедленная декомпрессивная фасциотомия.
Необходимо удалить все сдавливающие повязки и при повреждениях в области локтевого сустава и предплечья уменьшить степень сгибания. При частично репонированных надмыщелковых переломах рекомендуют скелетное вытяжение. У некоторых больных степень артериального спазма можно уменьшить прерыванием симпатического рефлекса путем блокады звездчатого шейного узла. Если в течение последующих 30 мин улучшения не наступает, показано хирургическое вмешательство.
При наличии боли, невозможности пассивного разгибания пальцев руки или стопы, чувствительных нарушений показана фасциотомия. Не следует выжидать и наблюдать, ибо цель — восстановить кровообращение до наступления непоправимых нарушений.
