Ишемическая болезнь сердца. Об инфаркте миокарда, бета-блокаторах и пересадке сердца. Рассказывает кардиолог Ярослав Ашихмин….

Ишемическая болезнь сердца. Об инфаркте миокарда, бета-блокаторах и пересадке сердца. Рассказывает кардиолог Ярослав Ашихмин. #кардиология

Ишемия миокарда — несоответствие между уровнем поставки кислорода и потреблением сердечной мышцы. Есть острые формы ишемической болезни сердца, когда резко прекращается подача крови в бассейне той или иной коронарной артерии: инфаркт миокарда, острый

коронарный синдром, нестабильная стенокардия.В первую очередь такие болезни связаны с разрывом атеросклеротической бляшки, после чего сосуд закупоривается…

Отследить рост бляшки невозможно до того момента, пока она не начинает мешать прохождению крови. Она затрудняет кровоток, когда начинает занимать 60% сосуда. Если человек находится в покое, то он может не ощущать наличие 60% бляшки в одном из сосудов сердца. Когда возникает физическая нагрузка, потребность в кислороде сердца возрастает, поэтому бляшка начинает «ощущаться». Потребность в кислороде растет, а возможности по доставке меньше, потому что сосуд сужен на 60% из-за бляшки. В этот момент выделяется аденозин и определенные вещества в миокарде, которые приводят к ощущению боли в грудной клетке. Эта боль сжимает и сдавливает в середине грудной клетки или слева в области сердца.

Иногда боль отдает в левую руку, но самое неприятное — когда отдает в челюсть, что может быть свидетельством серьезного поражения крупного сосуда главного ствола, левой коронарной артерии.
Существует и другой фактор риска — эмоциональные переживания, которые могут приводить к росту потребности в кислороде. Когда человек нервничает, выделяется адреналин и частота сердечных сокращений, происходит спазм коронарной артерии над бляшкой.

… Сегодня с помощью статинов — препаратов, которые стабилизируют атеросклеротические бляшки, — можно увеличить фиброзную покрышку бляшки и снизить риск ее разрыва. Все пациенты, у которых сегодня есть ишемическая болезнь сердца, принимают препараты из класса статинов до достижения нормального уровня холестерина, липопротеинов низкой плотности 1,4 миллимоль на литр. Человек может сдать анализ крови и проверить уровень холестерина. Если уровень выше 1,4 липопротеинов низкой плотности, то необходимо обратиться к кардиологу, чтобы изменить дозировки лекарственных препаратов.

Не считая препаратов статинового ряда, существуют препараты новых классов, ингибиторы PCSK9 — молекула, которая влияет на поедание печенью рецепторов к липопротеинам низкой плотности. Если применить этот препарат, то уровень липопротеинов резко упадет. Сегодня ингибиторы PCSK9 включены в список жизненно необходимых лекарственных препаратов. Люди, у которых уже был инфаркт миокарда и целевые цифры не достигнуты, должны получать эти средства для стабилизирования бляшки и предотвращения инфаркта миокарда.

Вторая история, которой занимаются врачи, — уменьшение симптоматики ишемической болезни сердца. В медицине есть широкий арсенал средств, которые предотвращают боль у людей с наличием атеросклеротических бляшек, с ишемической болезнью сердца. Боль опасна, потому что связана с риском инфаркта и снижает качество жизни. Препарат номер один для уменьшения симптоматики — это бета-блокаторы — препараты, которые урежают частоту сердечных сокращений. Чем реже сердце сокращается, тем ниже потребность в кислороде и меньше вероятность развития боли в грудной клетке.

Пациенты, которые имеют ишемическую болезнь сердца, кроме статинов также должны принимать антиагрегант — препарат, который не дает тромбоцитам налипать на поверхность бляшки в случае ее разрыва… В ситуации, когда бета-блокатор не помогает, есть препараты других классов, которые могут снять боль. Сегодня уходят от назначения препаратов нитратов длительного действия. Нитраты, которые расширяют сосуды, были ключевыми препаратами для устранения боли у пациента с ишемической болезнью сердца с 1950-х по 1980-е годы. Затем стала развиваться интервенционная кардиология, поэтому нитраты уходят. Периодически применяют короткодействующие нитраты у пациентов с редкими приступами ишемической болезни сердца, с приступами раз в месяц на фоне бета-блокаторов. Проблема нитратов в том, что они вызывают привыкание и плохо влияют на прогноз пациентов.

Когда пациент получает бета-блокатор, его частота сердечных сокращений достигает 52–60 ударов в минуту — оптимальный пульс для пациентов с ишемической болезнью сердца, но боль в грудной клетке сохраняется, необходимо рассмотреть операцию по восстановлению кровотока. Кардиохирурги называют такую операцию «реваскуляризация миокарда». Есть два типа операции: стентирование и шунтирование. Выбор между стентированием и шунтированием сложный и зависит от того, какое количество пораженных сосудов, насколько технически выполнима операция, тяжесть состояния пациента. Если поражены все три сосуда сердца, левая, правая коронарная артерии, ствол левой коронарной артерии, фракция выброса миокарда, а сократительная функция сердца низкая, то предпочтительно шунтирование. В том случае, если это один сосуд с хорошо визуализируемой одной бляшкой, с коротким повреждением, целесообразно стентирование.

Во время операции стентирования по проводнику внутрь коронарной артерии проводится стент, который находится на баллоне. Установленный под контролем рентгена в проекцию бляшки, баллон раздувается, стент распрямляется. В итоге бляшка внутри сосуда вдавливается в стенки.

Суть шунтирования заключается в том, что подводится дополнительный кровоток к коронарным сосудам, которые находятся ниже бляшки. Например, берут вену с ноги… Затем пришивают один конец к аорте, где много крови, а другой конец вены к коронарной артерии ниже нахождения бляшки. Таким образом восстанавливается кровоток. Это и есть шунт… Сегодня развивается роботическое шунтирование… Робот пришивает маммарную артерию к венечной артерии…

… Самые тяжелые ситуации, когда у пациента несколько инфарктов миокарда, нет возможности пришить шунты, погибла большая часть сердечной ткани, низкая фракция выброса, постоянная боль и одышка в покое. В таких сложных ситуациях ряду пациентов необходима пересадка сердца. Например, искусственное сердце, которое тоже может временно устанавливаться, как мост к трансплантации. Сейчас существуют модели, которые могут несколько лет поддерживать жизнь человека…
Смотрите видео.
Ярослав Ашихмин — кандидат медицинских наук, популяризатор доказательной медицины.

Источник иллюстрации: http://www.cardiokhv.ru/about/76