Интраназальное применение гормонов Автор статьи: Дмитрий Якушев — врач-оториноларинголог, рассказывающий в своём канале о…

Интраназальное применение гормонов
Автор статьи: Дмитрий Якушев — врач-оториноларинголог, рассказывающий в своём канале о лечении ЛОР-заболеваний с позиций доказательной медицины.
иГКС — панацея?
Введение.
Потребовалось всего 2-3 года, а топические стероиды для полости носа перешли из раздела «как вы можете такое капать, это же гормон!» в «ну попшикайте мометазон, должно стать получше». За это время их стали назначать на любой насморк, не сильно разбираясь в его причине и не думая, нужны ли в этом случае топические стероиды. Успели появиться «авторские схемы»: препарат назначают в разных дозировках, разной продолжительностью, разными схемами отмены.

Топические стероиды — это очень большая группа препаратов с разными действующими веществами и не всегда схожими подходами к терапии. Несмотря на минимальные побочные эффекты это не плацебо, которое можно назначать как хочется. Это группа препаратов с доказанной эффективностью, у которых есть показания к применению, которые мы и обсудим.

История.
Прошло 50 лет с момента публикации в British Medical Journal статьи о применении интраназального аэрозоля беклометазона дипропионата при аллергическом рините. Автор сообщал об отсутствии системного действия и высокой эффективности в лечении аллергического ринита. С тех пор началась новая эра в лечении аллергических и неаллергических заболеваний верхних дыхательных путей. На данный момент зарегистрированы следующие глюкокортикостероиды: беклометазон, будесонид, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат и мометазона фуроат. Согласно исследованиям, активное лечение топическими стероидами проводят около 30% взрослых, 40% подростков и 50% детей.

В настоящее время мы знаем, что иГКС показаны не только при аллергическом рините, но и при многих других воспалительных состояниях. Например считалось, что иГКС не следует применять при инфекционных процессах, то есть при нейтрофильной инфильтрации слизистой. Однако многочисленные клинические исследования, проведенные за последние 50 лет доказали полезность иГКС для терапии многих воспалительных состояний пазушно-носовой системы.

Безопасность.
Причиной активного использования ГКС в терапии многих заболеваний является множественность их механизмов действия: ГКС приводят к подавлению продукции белков, которые относят к группе белков медиаторов воспаления. Основным наблюдаемым эффектом является уменьшение инфильтрации эозинофилов и дегрануляции мастоцитов. Механизм действия некоторых ГКС внеядерный. Их терапевтический эффект можно свести к торможению ранней и поздней фаз аллергических реакций. Но ГКС вызывают опасения при их применении в качестве системных препаратов по причине их многочисленных побочных эффектов.

Местная терапия респираторных аллергий предпринимается с 1950-х годов. Но препараты того времени так же были сопоставимы с системными ГКС, поскольку не место введения, а фармакокинетические характеристики ответственны за местное противовоспалительное действие, свободное от системных эффектов. Интраназальные препараты гидрокортизона или преднизолона по-прежнему являются системными ГКС. Для беклометазона и других иГКС характерна значительная инактивация при первом прохождении через печень. Поэтому их системное действие практически не наблюдается ни в клинических, ни в лабораторных исследованиях. Их биодоступность мала с клинической точки зрения, что делает их препаратами с высоким профилем безопасности. иГКС, внедренные впоследствии в клиническую практику, становились все более безопасными и эффективными. Особый интерес представляют иГКС фуроатного класса – мометазона фуроат и флутиказона фуроат. Боковая цепь сложного эфира фуроата делает их молекулы высоко липофильными, что облегчает их абсорбцию эпителием носа и поглощение фосфолипидами плазматической мембраны. Вследствие этого они малодоступны системно. Их фармакокинетические свойства лучше, что ставит их в число препаратов идеального терапевтического индекса: максимальный терапевтический результат при минимальном побочном эффекте.

Показания.
На сегодняшний день мы знаем, что топические стероиды применяют при следующих заболеваниях верхних дыхательных путей с различными воспалительными механизмами:

аллергический ринит
некоторые формы неаллергического ринита, в частности NARES
острый риносинусит
хронический риносинусит с полипами носа и без них
гипертрофия аденоидов

Аллергический ринит
На этом разделе долго останавливаться нет смысла, так как иГКС изначально ввели для лечения аллергического ринита, а сейчас достаточно открыть международную программу ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), которая с 2010 года стала соответствовать системе GRADE — системе оценки уровня доказательности и силы рекомендаций. иГКС показаны, эффективны и безопасны в терапии аллергического ринита.

Неаллергический ринит
В апреле 2011 года была опубликована статья о лечении неаллергического ринита препаратом флунизолидом в дозировке 1мг в сутки в клиническом исследовании из 60 человек на протяжении 8 недель. По результатам исследования сделан вывод, что интраназальное введение флунизолида может быть вариантом терапии при неаллергическом рините. В 2019 году был опубликован Кокрановский обзор посвященный терапии неаллергического ринита топическими стероидами. В обзор включили 13 РКИ и сделали вывод, что в настоящее время неясно, снижают ли интраназальные кортикостероиды тяжесть заболевания по сравнению с плацебо в долгосрочной перспективе (более трех месяцев), несмотря на то, что в отдельных РКИ отмечалось улучшение в лечении неаллергического ринита в сравнении с плацебо или другими лекарственными препаратами.

Так же нужно помнить, что неаллергический ринит, это собирательный термин, который включает в себя различные формы: холодовой ринит, гормональный ринит, медикаментозный ринит, пищевой ринит и многие другие. Сюда так же включают NARES — самоподдерживающееся хроническое эозинофильное воспаление слизистой полости носа, которое приводит к цилиостазу и лизису эпителия дыхательных путей, а так же LAR — локальную форму аллергического ринита.

Доказано, что при NARES диагностируется высокий уровень интерлейкина IL-4, который в свою очередь является одним из основных медиаторов Th-2 воспаления. Это знание сильно помогает в лечении NARES, так как он имеет тот же тип воспалительного ответа, что и другие заболевания, которые хорошо отвечают на терапию топическими стероидами, например хронический риносинусит с полипами носа, а значит должен так же хорошо отвечать на терапию иГКС.

Отдельно хочется осветить такую форму неаллергического ринита, как ринит беременных. В настоящее время мы не знаем точного механизма, есть лишь ряд исследований, которые связывают данное состояние с непрерывной секрецией плацентарного гормона роста. В рамках подготовки этой статьи я смог найти одно РКИ от 2001 года, в котором выяснилось, что флутиказона пропионат не оказал никакого влияния на ринит во время беременности у 53 женщин, получавших лечение в течение 8 недель.

Все остальные формы неаллергического ринита, в основном, связаны с внешними факторами: выход на улицу в зимнее время, употребление острой пищи или алкоголя, использование различных медикаментов. Исходя из этого данная форма воспаления требует, в первую очередь, прекратить воздействие внешних факторов, после чего наступает улучшение жалоб со стороны пациента и не требуется специальная медикаментозная терапия.

Острый риносинусит
Мы точно знаем, что топические стероиды не эффективны в терапии вирусного риносинусита, так же как мы знаем об их эффективности в терапии риносинусита бактериального.

Кокрановский метаанализ от 2009 г. показал, что применение иГКС отдельно или в сочетании с антибактериальной терапией является эффективным для лечения ОБРС. В EPOS 2012 г. и в обновлении от 2020г рекомендованы высокие дозы иГКС в качестве лечения выбора при ОБРС.

Что касается использования иГКС в терапии поствирусного риносинусита, то в настоящее время данных очень мало. Поиск по запросу «post-viral acute rhinosinusitis treatment» на PubMed выдает всего 5 статей всех типов и ни в одной нет упоминания про использование топических стероидов. Все, что мы в настоящее время знаем — написано в EPOS 2020, где сказано, что эксперты отобрали исследования, которые соответствовали критериям диагноза «поствирусный риносинусит». У взрослых есть исследования, среди которых несколько РКИ с мометазона фуроатом, одно с флуткизанона фуроатом: 200 мкгр один раз в день, 15 дней; 200 мкгр два раза в день, 15 день; 200 мкг два раза в день, 21 день; 400 мкгр два раза в день, 21 день. У детей обнаружилось всего два исследования: в первом сравнивали терапию амоксициллином с терапией амоксициллином и иГКс 200 мкг в сутки 14 дней, а во втором иГКС с будесонидом 100 мкг в стуки 21 день в сравнении с плацебо и дети получали амоксициллин весь срок терапии.

Вывод звучит таким образом: Назальные кортикостероиды эффективны в снижении общего количества симптомов у взрослых и детей, страдающих острым поствирусным риносинуситом. Однако основываясь на умеренном качестве доказательств и небольшом размере эффекта, руководящий комитет EPOS2020 рекомендует назначать назальные кортикостероиды только в тех случаях, когда считается необходимым уменьшение симптомов острого поствирусного риносинусита у взрослых и не может дать рекомендации по применению назальных кортикостероидов у детей.

Хронический риносинусит с полипами носа и без них.
Раздел, который посвящен терапии хронического риносинусита у взрослых топическими стероидами в EPOS 2020 содержит около 40 РКИ. Есть даже исследования, посвященные разным методам доставки иГКС, а так же сравнение различной длительности терапии, от 12 до 52 недель. Как следствие имеются высококачественные доказательства того, что длительное применение назальных кортикостероидов эффективно и безопасно для лечения пациентов с хроническим риносинуситом с полипами носа и без них.

Гипертрофия аденоидов.
Публикаций высокого качества по применению иГКС при гипертрофии аденоидов более чем достаточно: только за последние 13 лет можно найти около 70 исследований. Все они построены на том, что гипертрофия аденоидов — это такое состояние аденоидной ткани, которое привело к синдрому обструктивного апноэ сна. И именно влияние иГКС на СОАС оценивается в данных исследованиях. Все они говорят о статистически значимом улучшение у детей с гипертрофией аденоидов получающих иГКС, что позволяет рассматривать иГКС как способ лечения гипертрофии аденоидов взамен оперативному вмешательству. Курс терапии составляет не меньше 1.5 месяцев, а в некоторых статьях терапия длилась до 6 месяцев, а самой частой дозировкой была доза в 200 мкг в стуки.

Поскольку основным проявлением гипертрофии аденоидов является синдром обструктивного апноэ сна не могу не отметить одно исследование от 2020 года у взрослых. В нем оценивали влияние иГКС на пациентов с СОАС получающих СРАР-терапию. По результатам сделан вывод, что иКГС положительно повлияли на непрерывность и продолжительность использования устройства CPAP у пациентов с СОАС после 90 дней лечения, а также купировали все назальные побочные эффекты от CPAP.

Вывод.
Интраназальные глюкокортикостероиды — безопасные и эффективные препараты, на которых, не побоюсь этого, стоит вся современная амбулаторная оториноларингология.

На сегодняшний день мы до конца не знаем список всех заболеваний, при которых эта группа препаратов достоверно эффективна. Но мы точно знаем, что не стоит ждать эффекта, если назначать их на жалобы «насморк» с длительностью терапии «пока не станет лучше, потом сами отмените» или «на весь срок заложенности и 5 дней после прекращения симптомов», а так же мы точно знаем, что нет никаких поводов для «ступенчатой» отмены. Все исследования говорят о длительных курсах иГКС, за исключением бактериального риносинусита. Пожалуй это единственное состояние, когда оправданы короткие (10-14 дней) курсы.

Шутка «не знаешь что назначить — назначь гормон» должна оставаться только шуткой.
Источник: канал Дмитрия Якушева https://vk.cc/cosCvu

Ранее в паблике «Доказательная медицина» было опубликовано:

Как правильно лечить ЛОР-болезни и о мракобесии в российской ЛОР-онкологии. Оториноларинголог Лев Голубев
https://vk.com/wall-136637198_111792

ЛОР-хирург Ирина Мейтель: почему не нужно делать рентген носоглотки и какая техника удаления аденоидов лучше.
https://vk.com/wall-136637198_90622

Доказательная медицина в оториноларингологии за последние 10 лет
https://vk.com/wall-136637198_83286

Экссудативный отит у детей и взрослых. Что не имеет доказанной эффективности
https://vk.com/wall-136637198_109621