ХЛЫСТОВАЯ ТРАВМА.
Термин «хлыстовая травма» (ХТ) используется для описания травмы шеи вследствие ее форсированного переразгибания с последующим резким сгибанием либо, наоборот, резкого сгибания с последующим разгибанием (в редких случаях вследствие бокового отклонения или поворота шеи).
ЭТИОЛОГИЯ. Чаще всего ХТ случается при автоавариях, когда в стоящий автомобиль сзади «врезается» другое транспортное средство, или при сильном торможении автомобиля. У сидящих в автомобиле людей при этом происходит резкое двухэтапное (хлыстовое) движение шеи, что и является причиной соответствующих повреждений. При наезде на автомобиль сзади голова сидящего в нем вначале по инерции совершает резкое разгибательное движение назад, а затем — форсированное сгибание. При резком торможении автомобиля движения в шее происходят в обратной последовательности (вначале — резкое сгибание, затем — разгибание). Но в том и другом случае повреждения структур шеи аналогичны. При лобовых или боковых столкновениях автомобилей ХТ возникают реже. Такая травма возможна также у ныряльщиков и при некоторых других несчастных случаях.
Интересен факт отсутствия прямой связи между тяжестью ХТ и степенью повреждения автомобиля в аварии — ХТ чаще происходит у пассажиров легко поврежденных автомобилей; место пострадавшего в машине также не имеет существенного значения; при пользовании ремнями безопасности риск ХТ повышается, но способность ремней предотвращать другие повреждения существенно перекрывает в сумме этот негативный эффект.
Среди пациентов с ХТ шеи женщин в 2,5 раза больше, чем мужчин, преимущественно это женщины 30 — 50 лет. Объяснением могут служить меньшая сила мышц шеи у лиц женского пола, а также более частое обращение их за медицинской помощью.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. Патофизиология ХТ шеи определяется в первую очередь травматизацией (перерастяжением либо компрессией) структур переднего (передняя продольная связка, мышцы, межпозвонковый диск) и заднего (задняя продольная и межпозвонковые связки, дугоотростчатые суставы, мышцы) опорных комплексов шейного отдела позвоночника. Значительно реже наблюдаются повреждение шейных корешков (наиболее уязвима задняя ветвь корешка С2, которая может ущемиться между аксисом и дугой атланта), растяжение шейного сплетения, подвывихи и переломы позвонков, травматическое расслоение внутренней сонной или позвоночной артерий, травма спинного мозга. Важно отметить, что прямая травма шеи, непосредственные ушибы мягких тканей при ХТ обычно отсутствуют. По-видимому, именно поэтому клинические проявления ХТ часто трактуются как «обострение остеохондроза, спровоцированное травмой».
Ряд авторов утверждают, что расстройство, ассоциированное с ХТ, не имеет органической причины и обусловлено комплексом психогенных, психосоциальных и социальных факторов, а в части случаев является простой симуляцией. Ранее был даже предложен термин «хлыстовой невроз». Неизбежное повышение информированности о последствиях ХТ у лиц с повышенной тревожностью может подготовить своеобразный психологический настрой «ожидания» симптомов или их усиления, на фоне которого обычные физиологические ощущения интерпретируются как болезненные, тревожные, опасные. По этой же причине симптомы, не связанные с травмой этиологически, могут ошибочно интерпретироваться как обусловленные ею. Преимущественно психогенная природа расстройств, ассоциированных с ХТ, отчасти может объяснить малопонятный факт, что на их частоту мало влияют наличие и характер средств индивидуальной защиты водителей/пассажиров автомобиля от травм при ДТП.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Клинические симптомы ХТ обусловлены поступлением ноцицептивных импульсов из поврежденных тканей шеи с последующим развитием мышечного спазма и локального отека. Ряд проявлений (синдром позвоночной артерии) может быть связан с ирритацией симпатических волокон, расположенных вокруг позвоночной артерии. Симптомы обычно появляются сразу или вскоре после травмы; у трети больных в первые часы, у остальных в первые 2 — 3 суток, их выраженность может быть разной.
ВЕДУЩИЕ СИМПТОМЫ, ПРАКТИЧЕСКИ ВСЕГДА СОПРОВОЖДАЮЩИЕ ХТ:
— боль в области шеи и плечевого пояса, которая усиливается при движениях головой и руками, сопровождается ограничением движений в шее (в первую очередь сгибания головы);
— головокружение, которое сопровождает приблизительно 20 — 25% случаев ХТ; оно может быть системным, сочетаться с нарушением равновесия.
Нередко возникает и головная боль, которая чаще локализуется в затылке, но иногда иррадиирует в висок, глазницу. Характерны также кохлеарные (шум, звон в ушах) и зрительные (нечеткость изображения, пелена перед глазами) нарушения, могут наблюдаться парестезии в области лица. Почти в трети случаев развиваются неспецифические умеренно выраженные когнитивные нарушения: снижение способности концентрировать внимание, негрубые расстройства памяти. Часто отмечаются изменения настроения (тревожность, подавленность). Надо отметить, что после травмы шея очень часто становится зоной психологической фиксации. Постоянная боль в шее после ХТ провоцирует депрессию, в то же время тревожные и конверсионные расстройства способствуют хронизации боли.
Объективные симптомы при ХТ, неосложненной радикулопатией, плексопатией либо миелопатией, ограничиваются снижением объема активных движений в шейном отделе позвоночника, напряжением и наличием болезненных точек в области шейных и лопаточных мышц, локальной болезненностью суставных отростков при пальпации. Оценка подвижности и пальпация структур шейного отдела позвоночника при хлыствой травме требуют определенных навыков. Неврологических симптомов не обнаруживается, нарушения чувствительности если и выявляются, носят чаще склеротомный характер. Неврологическая симптоматика характерна для тех достаточно редких случаев, когда имеются повреждения корешков, сплетений либо спинного мозга. К редким проявлениям хлыствой травмы следует отнести поражение X, XI и XII пары черепных нервов.
ДИАГНОСТИКА. При ХТ обязательно проведение рентгенологического обследования шейного отдела позвоночника. Патогномоничным для этого вида травмы признаком является выпрямление шейного лордоза как признак резкого спазма мышц –разгибателей шеи. Если возраст больного превышает 40 — 50 лет, весьма вероятно наличие рентгенологических признаков спондилеза и остеохондроза, что, однако, не должно дезориентировать в отношении причин возникновения вертеброневрологической симптоматики.
Важно отметить, что отсутствие изменений на рентгенограммах не исключает повреждения капсул межпозвонковых суставов и суставных хрящей, наличия гемартроза, отрыва дисков от концевых пластин позвонков, разрыва мышц или связок. О том, что такие изменения возможны, свидетельствуют результаты патоморфологических исследований лиц, скончавшихся вследствие черепно-мозговой травмы, но не имевших каких-либо изменений на рентгенограммах шейного отдела (во всех случаях были обнаружены морфологические изменения: гематомы паравертебральных мышц, разрывы желтой связки и капсул суставов, крыловидной и крестообразной связок, повреждения фасеточных суставов, менискоидов и унковертебральных сочленений, протрузии межпозвонковых дисков). КТ и МРТ позволяют в ряде случаев выявлять подобные изменения, но часто и при их использовании нарушения не обнаруживаются. Электронейромиография проводится только для исключения корешкового характера поражения при стойком болевом синдроме и корешковом типе нарушений чувствительности.
Субъективные и объективные симптомы ХТ могут быть выражены в различной степени. В соответствии с Квебекской классификацией, разработанной Ассоциацией по изучению ХТ (Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders), выделяют четыре степени ее тяжести:
I степень тяжести: боль и тугоподвижность в шейном отделе позвоночника; объективные признаки травмы отсутствуют; морфологически — микроскопические повреждения мягких тканей, не вызывающие мышечного спазма; больные обращаются к врачу нередко спустя сутки и более после травмы; регресс симптомов обычно наблюдается в первые 3 — 4 недели;
II степень тяжести: боль в шее в сочетании с объективными признаками повреждения мягких тканей (связок, сухожилий, мышц) или фасеточных суставов в виде ограничения объема движений и локальной болезненности; боль может иррадиировать в голову, руку; тугоподвижность в шейном отделе; объективные признаки травмы отсутствуют; морфологически выявляются растяжения мягких тканей, геморрагии в капсулы суставов, в связки, сухожилия, мышцы, вторичный мышечный спазм; больные обычно обращаются к врачу в первые сутки после травмы;
III степень тяжести: имеются очаговые неврологические симптомы в виде ослабления или выпадения сухожильных рефлексов, парезов, нарушений чувствительности;
IV степень тяжести: переломы и вывихи позвонков, возможна компрессия невральных структур с развитием соответствующих неврологических симптомов; больные обычно обращаются к врачу немедленно после травмы.
Периоды ХТ:
[1] острейший — до 4 дней; острый — с 4-го до 21-го дня;
[2] подострый — с 22-го до 45-го дня;
[3] промежуточный — симптомы сохраняются на протяжении 46 -180 дней;
[4] хронический — симптомы сохраняются более 6 месяцев.
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ. У большинства пострадавших симптомы регрессируют в течение 1 — 6 месяцев после травмы (6 месяцев достаточный срок для полного заживления мягкотканных повреждений); в случаях полного регресса симптоматики обратное развитие клинических проявлений происходит в первые 3 месяца. Чем большее время сохраняются симптомы, тем больше вероятность того, что они останутся надолго. В целом, по данным литературы, у 60% пациентов, перенесших ХТ, спонтанное улучшение наступает в течение первого года, у 32% — в течение последующего года, а у 8% больных симптомы становятся перманентными, т.е. развивается «постхлыстовой синдром».
ПОСТХЛЫСТОВОЙ СИНДРОМ. Постхлыстовой синдром проявляется болью в шее и ограничением в ней подвижности, болью и парестезиями в руках, зрительными нарушениями. Характерны выраженные невротические расстройства. Вероятно, при ХТ образуется порочный круг: психические особенности личности (эмоциональная нестабильность, враждебность, зависимость) способствуют хронизации симптоматики ХТ, а сама ХТ — акцентуации природных личностных свойств. Не исключены и рентные установки. В то же время доказано, что «постхлыстовой синдром» достоверно чаще развивается после тяжелой ХТ (III — IV степени), что свидетельствует о немаловажной роли органических повреждений опорно-двигательного аппарата и нервной системы в его развитии.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечение в большей части случаев консервативное. Оперативное вмешательство в остром периоде может быть показано при явлениях сдавления спинного мозга либо его угрозе, при открытой позвоночно-спинномозговой травме. Задачами лечения являются: купирование болевого синдрома, достижение полного восстановления объема движений в шейном отделе позвоночника, восстановление трудоспособности, предупреждение хронизации клинических проявлений.
Лечебные мероприятия включают:
— ортопедическое пособие — иммобилизация шейного отдела позвоночника с помощью жесткого шейного воротника; если не выявлено переломов или нестабильности шейных позвонков, иммобилизация необходима только на острейший период травмы; шейный воротник рекомендуют надевать не более чем на 72 ч — более длительное постоянное ношение его замедляет процессы заживления;
— фармакотерапия — направлена в первую очередь на купирование болевого синдрома, а также на стимуляцию регенераторных процессов в поврежденных тканях; основой фармакотерапии являются НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), применение которых позволяет уменьшить продукцию простагландина, субстанции Р и других алгогенов, образующихся в результате травмы, предупредить нарастание местного отека тканей, снизить чувствительность нервных окончаний к действию медиаторов воспаления; нестероидные противовоспалительные средства назначают на срок до 2 недель в общепринятых дозах;
— физиотерапия — хороший эффект может дать назначение ультразвука, электростимуляции мышц; показан также массаж шеи и плечевого пояса;
— лечебная гимнастика — назначают как можно раньше; ее целью является укрепление мышц и сухожильно-связочного аппарата шеи, устранение патологических защитных поз (кифоз грудного отдела, перекос плеч, наклон головы вперед), приводящих к перегрузкам дугоотростчатых суставов, межпозвонковых дисков и связок;
— мануальная терапия — приемы мобилизации, однако предварительно необходимо исключить явления нестабильности в шейном отделе позвоночника, переломы, грыжи дисков; мануальная терапия направлена на ликвидацию внутри- и околосуставных адгезий, высвобождение синовиальных складок, устранение зон локального мышечного гипертонуса , она наиболее эффективна в подостром периоде;
— психотерапия – психотерапии принадлежит важнейшая роль в лечении ХТ, в первую очередь в предупреждении и лечении «постхлыстового синдрома»; важно объяснить больному механизм травмы, внушить уверенность в возможность полного восстановления, обучить правильным позам при работе, методам релаксации.
! Больному, перенесшему ХТ, рекомендуют: сидеть прямо во время чтения, письма, работы за компьютером, следить за осанкой; спать на небольшой упругой или специальной ортопедической подушке; три раза в день растирать шею мазями, содержащими анальгетики и хондропротекторы.
! Больному, перенесшему ХТ, не рекомендуют: надолго запрокидывать голову, часто поворачивать ее в сторону боли, наклонять, поднимая предмет, долго читать или писать наклонившись, долго носить воротниковую шину, спать на высокой подушке. Используют и специальные методики психотерапии, например поведенческую, направленную на изменение отношения пациента к своему болезненному состоянию.
Термин «хлыстовая травма» вызывает споры, поэтому многие авторы предлагают другие обозначения «цервикокраиальная акцелераторная травма» или «дисторсионная травма шейного отдела». Определение хлыстовой травмы обычно исключает случаи сочетанного повреждения шеи и головы. что в последние годы происходит все чаще в связи с тем, что сиденья автомобилей все чаще оборудуются подголовниками. Хлыстовая травма значительно чаще является следствием переднезаднего столкновения автомобилей (когда один автомобиль врезается в другой сзади), чем их лобового столкновения. Чаще хлыстовая травма возникает у пассажиров, находящихся на заднем сиденье. даже в отсутствие явных анатомических повреждений шейного отдела позвоночника хлыстовая травма может вызывать длительную боль в шее, кривошею, цервикобрахиалгию, головную боль. Эти симптомы часто сопровождаются головокружением, нечеткостью зрения, вегетативными симптомами, включая эректильную дисфункцию, стойкие умеренные нейропсихологические нарушения, астеноневротичские проявления.
Многие из симптомов можно объяснить хроническим болезненным натяжением капсульного и связочного аппарата шейного отдела позвоночника. Хроническая боль способна вызвать умеренные нейропсихологические нарушения в отсутствие структурного повреждения головного мозга. Патологическая афферентация от рецепторов поврежденного шейного отдела модулирует функционирование стволовых центров, отвечающих за интеграцию вестибулярных, зрительных и соматосенсорных импульсов. Рентгенологическое исследование в большинстве случаев не выявляет изменений, лишь иногда могут наблюдаться, выпрямление шейного лордоза, органические подвижности шейного отдела или признаки спондилеза, не имеющие отношения к травме. Иногда развивается острый центральный спинальный синдром, клинические проявления которого вначале сходны с гематомиелией, но имеют тенденцию к быстрому регрессу. В некоторых случаях наблюдается очень короткая утрата сознания, после чего могут развиваться стойкие сложные психопатологические изменения, однако, объективные признаки прямого повреждения головного мозга, в этих случаях, как правило, не обнаруживаются.
