ГРИППОЗНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Значительное распространение гриппа и частое его осложнение выраженными психическими расстройствами являются основанием для особенного интереса к ним.
Гриппозные нервно-психические расстройства у детей в прошлом почти не изучались и только в последние десятилетия, особенно в связи с возникновением пандемии 1957 года и последующих эпидемий, число работ, посвященных этому вопросу, значительно увеличилось.
У детей младшего возраста описаны короткие делириозные (Боднянская Н. Н., 1959), делириозно-аментивные состояния и эпилептиформные припадки (Гамарник И. Я., 1937; Пратусевич Р. М., 1953; Эдельштейн Э. А., 1958); после гриппа наблюдались пси-хопатоподобные изменения личности и задержка общего психического развития (Винокурова А. И., 1934; Горелик Е. О.).
У старших детей развивались более или менее развернутые делириозные состояния с устрашающими галлюцинаторными переживаниями, двигательным возбуждением. Эти делириозные состояния были то маниакально, то депрессивно окрашенными и в после-дующем сменялись астенией (Зефирова Ф. К., Ульянова М. Г., 1961; Дмитриева И. В., 1958; Красюк А. Е., 1959). В этом же возрасте описаны и пароксизмальные расстройства, проявляющиеся в приступах острого страха с делириозными, психосенсорными и ипохондрическими переживаниями (Панфиленкова Л. В., 1959).
У подростков также наблюдались эмоциональные нарушения, своеобразные кратковременные расстройства сознания и затяжные астенические состояния (Кацнельсон Ф. Я., 1945; Бентал Е., 1958; Сим-сон Т. П. с сотр., 1959; Сухарева Г. Е., 1955). Кроме того, у детей при гриппе были описаны разнообразные диэнцефальные синдромы (Мальцина В. С, 1963).
Как и у взрослых, эти психические расстройства, как правило, заканчивались у большинства детей довольно быстрым выздоровлением, реже наблюдалось затяжное течение. В редких случаях, в особенности у детей младшего возраста, развивались стойкие резидуальные изменения психики. Остаточные нервно-психические расстройства наблюдались и у тех детей, матери которых перенесли во время беременности грипп. У этих детей вскоре после родов развивались припадки, параличи, задерживалось психомоторное развитие (Эйдинова М. Б., 1963).
Целью нашей работы являлось клиническое и катамнестическое изучение детей и подростков с гриппозными нервно-психическими расстройствами, возникшими в течение эпидемий. Под нашим наблюдением находились 54 подростка и ребенка в возрасте от 6 до 18 лет. У одной трети из них помимо клинического и эпидемиологического диагноза было получено и серологическое подтверждение гриппа.
Нервно-психические расстройства у этих детей возникали, как правило, на 7—15 день от начала заболевания гриппом, и только у нескольких психотические расстройства появлялись на высоте инфекции. У многих из них, особенно в период пандемии 1957 го-да, грипп протекал вяло, без выраженной температурной реакции. Некоторые больные переносили грипп легко, «на ногах». У большей части больных отмечался лишь легкий лейкоцитоз и значительно ускоренная СОЭ.
Лишь у нескольких больных имели место лейкопения и замедленная СОЭ. У другой группы грипп протекал тяжело, с токсическими явлениями, ознобами, ломотой, сильными головными болями, рвотой и т. д. У них были высокий лейкоцитоз и ускоренная СОЭ, лихорадка наблюдалась не только во время самого гриппа, но и в течение психоза.
У большинства больных каких-либо отчетливых признаков органического поражения головного мозга мы не находили. Лишь у нескольких из них были отдельные и быстро преходящие неврологические симптомы (нистагм, сужение глазной щели, асимметрия лица и др.).
Психопатологические картины у наших детей были разбиты на 6 групп.
1-я группа. Характерной особенностью этой группы больных, а их было большинство, явилась своеобразная спутанность сознания. Она возникала остро, на фоне тревоги, страха или — чаще — растерянности и лишенной напряжения боязливости. Больные вы-сказывали ипохондрические мысли, идеи отношения и преследования. У них отмечалось иллюзорное восприятие окружающего. В течение первых нескольких дней развивалась отчетливая, но неглубокая дезориентировка, возникала речевая бессвязность. Дети при-мерно правильно называли свое местонахождение (больницу), но не могли уточнить характера лечебного учреждения; не понимали смысл происходящего вокруг них, роли персонала. Они не могли понять, с какими целями с ними проводились беседы, хотя и знали, что говорили с врачом. Еще больше страдала ориентировка во времени и оценка продолжительности пребывания в больнице. Несмотря на наличие речевой бессвязности, очень поверхностного и скользящего внимания, благодаря повторным обращениям и вопросам удавалось вступать с ними в контакт. При этом оказывалось, что больные могут ответить на ряд даже сложных вопросов, в особенности касающихся анамнестических данных и других хороши упроченных знаний. Однако в процессе беседы больные довольно быстро утомлялись, начинали отвлекаться, их речевая продукция снова становилась бессвязной, они переставали отвечать на вопросы по существу. Возобновить беседу удавалось только спустя некоторое время. На фоне этого нарушения сознания часто наблюдались оптико-вестибулярные, психосензорные расстройства, галлюцинаторные переживания и др. Этот синдром расстройства сознания нами понимается как астеническая спутанность. Его наиболее характерными чертами являются относительная поверхностность и колебания глубины помрачения сознания, способность (особенно в спокойной обстановке) «мобилизоваться» и на время включиться в реальную ситуацию, т. е. имеет место явление «мерцания сознания».
2-я группа. У детей второй группы (их было меньше) в клинической картине преобладали сложные и яркие сценические переживания фантастического характера, протекавшие на фоне неглубокого затемнения сознания. Больные переживали ситуацию войны, киностудии, родильного дома, морга, рая, космического полета и т. д., реальная обстановка в этих случаях тесно переплеталась с иллюзорно-галлюцинаторным восприятием и бредовыми толкованиями воспринятых образов. Нами эти состояния расценивались как онейроидные, однако их особенностью при гриппе было то, что протекали они чаще на фоне боязливости, настороженности, речевой бессвязности и не сопровождались двигательной заторможенностью.
3-я группа. Только у нескольких больных в связи с гриппом развилась относительно глубокая аментивная спутанность сознания, которая нередко сочеталась с отдельными делириозными эпизодами.
4-я группа. У двух детей возникли состояния, характеризовавшиеся отсутствием спонтанной речевой продукции и полной обездвиженностью. Дети не понимали окружающей обстановки, не отвечали на поставленные вопросы, ничем не интересовались. Под влиянием внешней стимуляции от них удавалось добиться только одного-двух слов, их можно было заставить только поесть и совершить естественные отправления. По вы-ходе из этого состояния они рассказывали, что их собственное тело и окружающее воспринималось ими как нечто чуждое, неясное, измененное, искусственное, неживое. Такие состояния сноподобной оглушенности, сочетавшиеся с деперсонализационными переживаниями, продолжались в течение 1—1,5 недель и заканчивались полным исчезновением психотических проявлений.
5-я группа. Как на высоте инфекции, так и после нее нами наблюдались частые своеобразные ночные и дневные пароксизмы. Эти приступы выражались в виде немотивированной боязливости, страхов смерти, вегетативных кризов, «содержательных» диэнцефальных автоматизмов с яркими делириями и других эпилептиформных проявлений.
6-я группа. У младших детей на высоте психоза отмечались кратковременные делириозные эпизоды с единичными зрительными и тактильными обманами, возникавши-ми на фоне резкой тревоги и страха. У старших детей делириозные состояния были более сложными и наиболее кратковременными из всех наблюдавшихся нами психотических картин и в течение нескольких дней благополучно заканчивались. Только у некоторых из них в дальнейшем отмечались явления астении, державшейся в течение нескольких месяцев.
Продолжительность описанных расстройств, за исключением психозов в последней группе, в большинстве случаев была значительной, иногда достигая 4-6 месяцев. Для выздоровления больных или улучшения их состояния требовалось энергичное лечение сывороткой реконвалесцентов, гаммаглобулином, витаминами, антибиотиками, нейро-лептиками, инсулином, десенсибилизирующими средствами, гормонами (АКТГ, кортизоном).
У половины наших больных выздоровление наступало после единственного при-ступа заболевания. Среди другой половины детей характер течения нейропсихических расстройств был различен. Наиболее часто наблюдалась более или менее правильная периодичность течения, характеризовавшаяся тем, что психотические состояния повторялись неоднократно, но отличались однотипностью картин и почти равной продолжи-тельностью как самих приступов, так промежутков между ними. Клиническую картину этих приступов в большинстве случаев можно рассматривать как онейроидные состояния, астеническую спутанность или сноподобное оглушение с деперсонализацией, сенестопатиями или психосенсорными переживаниями. Вне этих приступов никаких психических нарушений обнаружено не было.
В значительно более редких случаях наблюдалось чередование различных клинических картин. Среди них наиболее частыми были тревожные, апатические и эйфорические состояния (волновой тип течения). Продолжительность и порядок смены этих синдромов менялись. Сами эти синдромы нередко служили фоном для возникновения раз-личных типов расстройств сознания. При этой форме течения в процессе развития психоза постепенно выявлялись более или менее выраженные признаки эмоционально-волевого дефекта органического типа.
Наряду с клиническим наблюдением было проведено катамнестическое изучение этих больных. Катамнез показал, что спустя два года у трети всех наших больных ника-ких видимых отклонений со стороны невропсихической сферы не было. У остальных детей были отмечены остаточные невропсихические расстройства. Следствием этого у од-них явилось падение трудоспособности или снижение квалификации, прекращение обучения или ухудшение успеваемости; у других возникали неоднократные конфликты в семье, они были не способны ужиться в коллективе и т. д. Клиническая картина этих за-тянувшихся расстройств складывалась из явлений астенизации, сочетавшихся с разнообразными нейровегетативными расстройствами. У другой части детей преобладали эмоционально-волевые нарушения. И лишь у некоторых из них был обнаружен органический дефект психики с уплощением, потускнением, примитивизацией личности, а иногда и интеллекту альномнестическими расстройствами.
Чаще всего неблагоприятный исход отмечался у детей, которые родились недоношенными или слабыми, имели врожденную физическую неполноценность, перенесли в первые годы жизни тяжелые истощающие заболевания. На исход психоза влияли также перенесенные в прошлом травмы головного мозга, длительные и тяжелые соматические заболевания, невропатические и психопатические черты личности, психотравмирующая обстановка и трудные семейно-бытовые условия.
Возникновение и развертывание описанных нервно-психических расстройств находится в прямой причинной зависимости от поражения головного мозга вирусом гриппа. В настоящее время большинство исследователей склоняется к тому, что вирус гриппа развивается главным образом в дыхательной системе, а его токсин через периэндоневральные влагалища обонятельных нервов проникает в мозг. В нем в связи с токсикозом возникают сосудистые дисциркуляторные гемо- и ликвородинамические расстройства, которые обычно описываются, как токсико-геморрагический энцефалит. Он, как правило, возникает на фоне резкого отека и набухания мозга, особенно в области ретикулярной формации ствола и гипоталамуса (Цукер М. Б., Авцын А. П. и др.). По-видимому, характер, тяжесть, локализация и длительность этих изменений определяют своеобразие клинической картины и продолжительность нервнопсихических расстройств. Частота поражения ствола и гипоталамической области обусловливает развитие своеобразных расстройств сознания, эмоциональных нарушений и их периодическое течение. Электроэнцефалографическое изучение подростков с гриппозными психозами в форме спутанности обнаружили явления резкого раздражения срединных структур мозга, сочетающихся с угнетением корковой деятельности (Исаев Д. Н., 1968). Таким образом, и эти данные указывают на предпочтительную локализацию поражения.
Патофизиологический анализ гриппозных психозов обнаруживает запредельное торможение в коре, которое иррадиирует и на подкорковые области. Стойкие психические нарушения, являющиеся следствием гриппа, обязаны своим происхождением деструктивному процессу, который обусловлен гипоксемией и венозным застоем мозга. Мартынов отдаленные последствия поражения ЦНС связывает с поздними токсическими (отек и дисциркуляция), инфекционно-аллергическими или вторично-инфекционными процессами.
Таким образом, наши данные позволяют сделать заключение о том, что гриппозные психические расстройства у детей оформляются преимущественно в виде различных состояний расстроенного сознания: астенической спутанности, онейроида, аменции, сноподобного оглушения, делириозных эпизодов или астенического симптомокомплекса. Наиболее общая особенность расстройств сознания у наших больных выражалась в колебании интенсивности этих расстройств («мерцание»). Характерными были также содержательность переживаний и близость их личности больного. Каких-либо специфических для данных психозов эмоциональных нарушений отметить не удалось.
Нервно-психические расстройства при гриппе проявлялись в форме коротких психотических вспышек и протекали в форме более затяжных психотических состояний, по периодическому или волновому типу. У двух третей больных после острых гриппозных психотических расстройств возникают затяжные астенические состояния либо (реже) явления органического дефекта в форме эмоционально-волевых или интеллектуально-мнестических расстройств.
