ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ АРТРОСКОПИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ.
Передняя крестообразная связка является важным внутрисуставным СТАБИЛИЗИРУЮЩИМ ЭЛЕМЕНТОМ, предотвращающим соскальзывание суставной поверхности большеберцовой кости относительно суставной поверхности бедренной кости в переднем направлении. Связка расположена внутри коленного сустава, в его центре, и связывает суставные поверхности бедренной и большеберцовых костей.
Разрыв передней крестообразной связки возникает при внезапном изменении движения верхней части тела при опоре на ногу, что ведет к появлению скручивающих разрывных сил в суставе. Такая травма часто возникает во время спортивных игр. Другой механизм травмы, приводящий к разрыву передней крестообразной связки, – прямой удар в область коленного сустава. При повреждении связки возникает характерный звук, пациент ощущает боль, быстро появляется отек и нарушение движений в суставе.
Диагностика разрыва передней крестообразной связки основана на изучении механизма травмы, клинического исследования коленного сустава, проведении специальных нагрузочных тестов для выявления его нестабильности, подтверждения или исключения наличия гемартроза. При необходимости используют дополнительные методы: ультразвуковое исследование, рентгенографию, магнитно-резонансную томографию.
Лечение разрыва передней крестообразной связки в остром периоде заключается в проведении противовоспалительной и обезболивающей терапии, криотерапии (прикладываются пакеты со льдом на область коленного сустава), физиотерапии.
Хирургическое лечение, в виде артроскопической реконструкции передней крестообразной связки, проводят в «холодном» периоде, после снятия болевого синдрома.
Артроскопия коленного сустава – современный малоинвазивный метод с возможностью более быстрого восстановления функции сустава и мышц конечности. Для реконструкции используют искусственные связки из особо прочных синтетических волокон или аутотрансплантанты, представляющие собой кусочки сухожилий пациента с костными фрагментами на концах. Небольшая травма капсулы сустава, в отличие от традиционной артротомии, позволяет значительно раньше начать мобилизацию мышц, восстановление движений в коленном суставе и опороспособности конечности.
Продолжительность курса восстановительного лечения зависит от степени физической активного пациента, которую он имел до операции и необходимого уровня ее восстановления.
Предложенная программа лечебной физкультуры для медицинской реабилитации больных после эндоскопических операций на коленном суставе применяется в соответствии с периодом восстановительного лечения.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ. Угроза возникновения тромбоза вен нижних конечностей бывает практически у всех пациентов в послеоперационном периоде. Около 10% глубоких тромбозов вен ног возникают в течение первых двух суток после операции. В более поздние сроки они в значительной мере могут затруднить реабилитацию больных и даже составить угрозу их здоровью и жизни. Профилактика венотромбоза, проводимая сразу же после операции, значительно снижает риск его возникновения.
Факторы риска, которые могут спровоцировать тромбоэмболические осложнения, в частности:
– варикозно расширенные вены нижних конечностей;
– избыточная масса тела;
– сердечно-сосудистая недостаточность;
– наличие в анамнезе инфарктов, инсультов, зло- качественных опухолей; – продолжительность и травматичность операции;
– возраст старше 50–60 лет;
– сочетание нескольких факторов риска.
Профилактические мероприятия включают в себя ранний активный двигательный режим, эластическое бинтование нижних конечностей и медикаментозную профилактику.
С 7-го дня бинтование ноги эластическим бинтом осуществляют утром перед подъемом, только на дневное время, а на ночь снимают (рис. 2).
ПРОГРАММА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
І ПЕРИОД (острого посттравматического воспаления) начинается непосредственно с момента операции и обычно продолжается до удаления дренажа, длится 10–14 суток. Может быть продлен в случае выраженного отека коленного сустава.
Физиотерапия:
а) противовоспалительная терапия – низкочастотный ультразвук аппаратами МИТ-11, «Барвинок» (мазь траумель, долобене гель, фастум гель, гидрокортизон);
б) противоотечная и противоболевая терапия – переменное магнитное поле, аппарат АМТ-2М «Перун», экспозиция 30 мин, № 10; пневмопрессинг, экспозиция 5–10 мин., № 10;
в) для укрепления мышц – электростимуляция (ЭМС) частотой 30–100 Гц, № 10;
г) массаж здоровой конечности, поясничной и ягодичной области, легкий массаж четырехглавой мышцы оперированной конечности.
Пассивную разработку коленного сустава можно проводить с использованием аппаратов для механотерапии (рис. 3).
УПРАЖНЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ:
1 упражнение. В положении на спине с фиксированным коленным суставом выполняют изометрическое напряжение мышц оперированной конечности и ягодичных мышц (50% максимального усилия) на протяжении 3–5 секунд. Выполняется каждые 1–2 часа по 20–30 упражнений.
2 упражнение. В положении на спине с фиксированным коленным суставом выполняется сжатие между коленными суставами поролонового валика на протяжении 5–10 секунд. Повторяется каждые 1–2 часа по 10 упражнений.
На протяжении I периода для передвижения необходимо использовать костыли.
ІІ ПЕРИОД (постиммобилизационный) – 14–24-е сутки, длится до 10 суток, в зависимости от клинического течения послеоперационного периода.
Физиотерапия:
а) продолжать укрепление мышц с помощью электромиостимуляции, ЭМС при ходьбе с аппаратом СНМ-2, частота 50–60 Гц, экспозиция 15 мин;
б) магнитоквантовая терапия (МИТ-МЛТ, МИТ-11), экпозиция 10 мин, частотная модуляция – 9,8 Гц, на коленный сустав, лабильно № 10. Массаж оперированной конечности, щадящий, по восходящей методике. Массаж мышц ягодичной области.
При выполнении упражнений используют отягощение 1–3 кг.
3 упражнение. В положении на спине изометрическое ритмичное сокращение мышц всего бедра. Выполняется 30 секунд по три серии с 30-секундным перерывом, каждый час (рис. 4).
4 упражнение. В положении на спине медленный подъем прямой ноги вверх и опускание на горизонтальную поверхность. Выполняется 10–20 раз по три серии с 3-минутным перерывом каждые 2 часа (рис. 5).
5 упражнение. В положении на спине медленный подъем оперированной прямой ноги вверх, отведение и приведение ее в воздухе. Выполняется 10–20 раз каждые 2 часа (рис. 6).
6 упражнение. В положении на здоровом боку, отведение оперированной прямой конечности (удержание 10 секунд). Выполняется 10 раз каждые 2 часа (рис. 7).
7 упражнение. В положении на животе с резиновым жгутом на уровне голеностопного сустава медленное сгибание и разгибание по 10 секунд каждые 2–3 часа (рис. 8).
8 упражнение. Сидя на стуле с согнутой ногой в колене разгибать голень с грузом на щиколотке 1–3 кг. Выполняется 10–15 раз по пять серий с 20-секундным перерывом каждые 2–3 часа (рис. 9).
ІІІ ПЕРИОД (восстановления) может быть начат с 20–25-го дня после операции и, как правило, завершается на 45-е сутки.
Физиотерапия:
а) ЭМС (электромиостимуляция в ходьбе) четырехглавой и двуглавой мышц нижних конечностей;
б) при наличии воспалительного процесса: ультразвук, магнитоквантовая терапия (МИТ-11), частота модуляций 10 Гц, экспозиция 10 мин, № 10;
в) лазеротерапия № 10 для улучшения кровообращения. Применяли также утяжелитель от 3–5 кг.
9 упражнение. В положении на спине оперированная конечность поднимается и сгибается примерно под углом 30°, в таком положении голень разгибается и сгибается 10–15 раз, в дальнейшем добавляется груз на щиколотку 3–5 кг. Выполняется три серии с 15-секундным перерывом каждые 2–3 часа (рис. 10).
10 упражнение. В положении на спине оперированную конечность кладут на валик, подложенный таким образом, чтобы угол сгибания голени был около 45°, пациент выполняет разгибание в коленном суставе, удерживает конечность в таком положении около 10 секунд. Выполняется с нагрузкой до 75% от максимальной, две серии с двухминутным перерывом каждые 2–3 часа (рис. 11).
11 упражнение. В положении на здоровом боку отведение прямой конечности по 10 раз. Впоследствии с грузом 3–5 кг на щиколотке. Выполняется три серии с 15-секундным перерывом каждые 2–3 часа.
12 упражнение. Сидя на стуле, конечность согнута в коленном суставе. Разгибать голень с грузом на щиколотке 3–5 кг до 20 раз по три серии с 30-секундным перерывом 3 раза в день (рис. 12).
13 упражнение. В положении стоя сгибание оперированной конечности в коленном суставе до 90° и удержание в такой позиции до 10 секунд. Выполняется 10–15 раз по две серии с 30-секундным перерывом, 3 раза в день.
IV ПЕРИОД (полного восстановления) продолжается 5–6 недель, в зависимости от индивидуальных особенностей больного и клинической картины. Если течение фазы гладкое и пациент хорошо восстанавливается, то можно переходить к занятиям в тренировочном режиме.
Физиотерапия: используем противовоспалительную, противоотечную, противоболевую и улучшающую кровообращение терапию. Массаж оперированной конечности, массаж коленного сустава с акцентом на сдвиг наколенника.
При выполнении упражнений используем груз весом 5–10 кг.
14 упражнение. Позиция горнолыжника – положение сгибания в коленных суставах 30–60°, удержание данного положения 30–60 секунд. Шесть упражнений на серию, две серии с перерывом 2 минуты (рис. 13).
15 упражнение. В положении стоя на оперированной конечности, согнутой в коленном суставе под углом 30–80°. Выполнение маховых и круговых движений второй конечностью в течение 30–60 секунд. Около 6 упражнений в серии, 2 серии с интервалом 2 минуты (рис. 14).
В этом периоде рекомендуется ходьба на средние дистанции несколько раз в неделю. Не следует пытаться быстро увеличивать расстояние и скорость. Нельзя ходить или бегать по твердому покрытию.
Велосипед – два раза в неделю по 10–15 минут. Положение седла должно обеспечивать в нижней позиции педали сгибание в коленном суставе 100°.
Обычно полное приживление связки при использовании аутотрансплантата происходит через 9 месяцев. Если для реконструкции применяли синтетическую связку – процесс реабилитации занимает меньше времени. В восстановительном периоде, до особого разрешения врача, необходимо воздерживаться от занятий теннисом, лыжами, футболом и хоккеем.
ВЫВОДЫ. Реабилитационные мероприятия, включающие лечебную физкультуру, пассивную разработку коленного сустава на аппарате и физиотерапию, НАЧИНАЮТ СО ВТОРОГО ДНЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. Выполнение программы физической реабилитации продолжается в домашних условиях.
Использование данной методики позволило унифицировать реабилитационный период и сократить сроки восстановления функции у пациентов после артроскопических операций.
